濟南職工長期醫(yī)療護理保險實施辦法

1、濟南市職工長期醫(yī)療護理保險實施方法第一章 總那么第一條 為貫徹落實職工長期醫(yī)療護理保險制度, 根據(jù)?山東省人民政府辦公廳關(guān)于試 行職工長期護理保險制度的意見?魯政辦字202163號等文件精神,制定本實施辦法.第二條市本級和平陰縣、商河縣、章丘區(qū)、濟陽區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職工根本醫(yī) 療保險治理權(quán)限,暫實行分級經(jīng)辦的原那么,分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工長期醫(yī)療護理保險以下稱護理保險工作.第三條濟南市職工長期醫(yī)療護理保險定點機構(gòu)以下稱定點醫(yī)護機構(gòu)是指經(jīng)評估符合護理保險定點條件并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂效勞協(xié)議的醫(yī)療、養(yǎng)老等機構(gòu).第四條我市符合條件的根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)均可 申請成為

2、定點醫(yī)護機構(gòu).定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一治理,統(tǒng)一效勞標(biāo)準(zhǔn),提升效勞質(zhì)量,降低效勞本錢.第二章待遇條件第五條定點醫(yī)護機構(gòu)為參保人提供根本生活照料及與根本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理效勞有三種形式,分別是：一醫(yī)療專護以下稱專護,是指定點醫(yī)護機構(gòu)為入住本機構(gòu)的參保人提供以安寧 療護為主的醫(yī)療護理效勞；二機構(gòu)醫(yī)療護理以下稱院護,是指定點醫(yī)護機構(gòu)為入住本機構(gòu)的的參保人提供 根本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護理效勞；三居家醫(yī)療護理以下稱家護,是指定點醫(yī)護機構(gòu)為居家的參保人提供上門照護 或社區(qū)日間集中照護等根本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護理效勞.第六條 因疾病、傷殘等原因常年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá) 6個月,生活不能自理,病情根本 穩(wěn)定的參保

3、人享受工傷保險支付生活護理費待遇或享受殘疾人保證、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規(guī)定范圍的護理工程和費用待遇或第三方已支付護理待遇的除外,可按以下規(guī)定申請專護、院護或家護效勞.一申請專護的,?日常生活水平評定量表?附件 1,以下稱?評定量表?評定分?jǐn)?shù)50分,需要長期住院治療,且應(yīng)符合以下條件之一：1 .患終末期惡性腫瘤的呈惡病質(zhì)狀態(tài)；2 .因病情需長期保存氣管套管、膽道等外引流管、造疹管、深靜脈置管等管道不包括 鼻飼管及導(dǎo)尿管,需定期對創(chuàng)面進行處理的；3 .因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等原因?qū)е禄杳?、全身癱瘓或截癱,且雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0級,生活完全不能自理需要住院醫(yī)療護理的.二申請

4、院護及家護的,?評定量表?評定分?jǐn)?shù)W55分,且應(yīng)符合以下條件之一：1 .到達(dá)專護申請標(biāo)準(zhǔn)的；2 .需長期保存鼻飼管、尿管的；3 .患骨折長期不愈合,合并其他慢性疾病的；4 .患有嚴(yán)重不可逆性疾病導(dǎo)致失能或半失能,需要長期護理的.第七條社會保險部門探索建立護理保險需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系,根據(jù)護理保險運行情況調(diào)整完善失能評定方法、評定標(biāo)準(zhǔn),逐步增加對失智、精神類疾病的評定.第三章申辦流程第八條 參保人需申請護理保險效勞的, 由參保人或家屬攜帶申請人身份證復(fù)印件、 完整的住院病歷復(fù)印件或有效的診斷證實向定點醫(yī)護機構(gòu)提出申請,并對申請事項的真實性作出承諾.第九條 定點醫(yī)護機構(gòu)接到申請后,應(yīng)在5個工

5、作日內(nèi)按規(guī)定安排執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士對申 請人病情和自理情況進行現(xiàn)場初審評定,根據(jù)?評定量表?進行評分, 執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士應(yīng)同時在?評定量表?上簽字確認(rèn). 定點醫(yī)護機構(gòu)在開展現(xiàn)場初審評定工作時,應(yīng)根據(jù)“一人一檔的要求,做好現(xiàn)場初審評定情況的記錄,相關(guān)材料按檔案治理要求歸檔.初審評定符合條件的, 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)在 3個工作日內(nèi)集中將參保人的申請、?評定量表?、完整的住院病歷復(fù)印件或有效的診斷證實、現(xiàn)場初審評定相關(guān)材料報送至社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審評定,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于15個工作日內(nèi)提出復(fù)審評定意見.第十條 專護評定結(jié)果有效期為 1年,院護、家護評定結(jié)果有效期為 2年.評定通過的, 通過日期即為核準(zhǔn)建床

6、的起始日期.參保人因中途結(jié)算或其他原因撤床后,再次在原定點或更換定點醫(yī)護機構(gòu)申請護理保險效勞的,可直接辦理建床和聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù).評定結(jié)果有效期滿后仍需護理保險效勞的,由參保人或家屬通過定點醫(yī)護機構(gòu)在期滿前60日內(nèi)提出重新評定的書面申請,由評定機構(gòu)進行重新評定,期間可繼續(xù)享受護理保 險待遇；未申請重新評定或重新評定未通過的,期滿后護理保險待遇終止.評定結(jié)果有效期內(nèi)如發(fā)現(xiàn)參保人不符合護理保險待遇享受條件,定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)及時終止其護理保險待遇.第十一條 辦理家護的申請人經(jīng)評定符合護理保險待遇條件的,評定結(jié)果應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示,接受社會監(jiān)督.第十二條 不符合申請條件或病情不穩(wěn)定急需診治的,定點醫(yī)護機構(gòu)不

7、得進行申報； 評定未通過且近6個月內(nèi)無住院診療信息、病情及日常生活水平無明顯變化的,不得反復(fù)進行申報.第十三條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)申報條件和申報流程標(biāo)準(zhǔn)護理保險申報治理.一定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)及時查詢評定結(jié)果,并將結(jié)果及時反應(yīng)參保人或家屬,對評 定未通過的做好解釋工作.二現(xiàn)場評定時,定點醫(yī)護機構(gòu)、參保人或家屬應(yīng)予以配合.第四章 效勞內(nèi)容第十四條參保人通過評定后,定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)及時與參保人或家屬協(xié)商制定護理效勞方案,效勞方案至少包含以下內(nèi)容：一專護應(yīng)根據(jù)參保人病情確定醫(yī)療護理效勞內(nèi)容；院護及家護從?濟南市職工護理保險效勞工程?附件 2中選擇參保人所需要、適合開展的效勞工程,并明確效勞頻次、 效勞時

8、間等內(nèi)容；二根據(jù)效勞工程內(nèi)容并結(jié)合參保人意愿,選擇效勞人員類型,包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護 士、護理員等.參保人須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、護理員共同治理,定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病人病情和需要合 理安排相應(yīng)人員提供效勞.家護效勞人員每次效勞時應(yīng)按規(guī)定填寫巡診記錄.第十五條定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人病情和實際需求,提供日常生活照料和與根本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等效勞.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)護理保險運行情況適時調(diào)整完善?濟南市職工護理保險效勞工程?.定點醫(yī)護機構(gòu)在提供護理效勞時對病情發(fā)生重大變化的參保人應(yīng)及時處理,必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；對終末期參保人進行臨終關(guān)心,通過照護和對癥處理,減輕病痛,維護生命尊嚴(yán).第五章 費用結(jié)算第

9、十六條護理保險費用按護理效勞的形式、定點醫(yī)護機構(gòu)的級別等實行差異化的結(jié)算 標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方法.第十七條 專護實行“定額包干的結(jié)算方法,每床日總費用包干標(biāo)準(zhǔn)為： 一級綜合醫(yī)療機構(gòu)、護理院、?？漆t(yī)院 220元,二級及以上綜合醫(yī)療機構(gòu) 260元.由社會保險經(jīng)辦機構(gòu) 與定點醫(yī)護機構(gòu)按月結(jié)算,定點醫(yī)護機構(gòu)統(tǒng)籌使用.專護的支付范圍為根本醫(yī)療保險藥品目錄、診療工程目錄、醫(yī)療效勞設(shè)施范圍及?濟南市職工護理保險效勞工程?.第十八條 院護實行“定額包干的結(jié)算方法,每床日總費用包干標(biāo)準(zhǔn)為70元.由社 會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)護機構(gòu)按月結(jié)算,定點醫(yī)護機構(gòu)統(tǒng)籌使用.院護的支付范圍為?濟南市職工護理保險效勞工程?.第十九條 家

10、護實行按工程付費和按小時付費相結(jié)合的結(jié)算方法,日均支付限額為60元.按小時付費的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為 60元/小時,每天最高支付時長為 4小時.按工程付費的工程內(nèi)容 及支付標(biāo)準(zhǔn)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)護機構(gòu)協(xié)商談判確定.超出支付范圍、效勞時間、 每小時結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或支付限額的費用護理保險資金不予支付.家護的支付范圍為?濟南市職工護理保險效勞工程?.第二十條護理保險費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由社會保險行政部門根據(jù)護理保險運行情況適時調(diào)整；逐步探索按護理效勞工程付費、按床日付費等復(fù)合結(jié)算方法.第二十一條 參保人在享受專護期間,不再重復(fù)享受住院、門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌等應(yīng)由職工根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇；在享受院護、

11、家護待遇期間,可同時享受門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌待遇.第二十二條 參保人職工醫(yī)保個人賬戶余額可以用于支付參保人護理費用中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用.第二十三條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時上傳參保人在護理期間所有費用明細(xì).參保人需中斷、更換定點醫(yī)護機構(gòu)或結(jié)束護理效勞的,定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)及時辦理撤床及結(jié)算手續(xù).第六章機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)第二十四條 一級以上根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)可申請成為專護定點醫(yī)護機構(gòu),同時應(yīng)符合以下條件：專護床位數(shù)不少于 20張,至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點在本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中1名具有副主任醫(yī)師或以上職稱；2名執(zhí)業(yè)護士.副主任或以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1: 60;執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備

12、比例不低于1: 20;執(zhí)業(yè)護士與床位數(shù)配備比例不低于1: 10.配備與日常照護相適應(yīng)的護理人員.第二十五條 具有住院功能的根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)可申請成為院護定點醫(yī)護機構(gòu) ,同時應(yīng)符合以下條件：醫(yī)護型床位數(shù)不少于 20張具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護型床位數(shù)不少于核定床位數(shù) 的20% ,至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點在本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中1名為專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師且具有主治醫(yī)師或以上職稱.執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1: 20.醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)科；至少配備1名主管護師或以上職稱的執(zhí)業(yè)護士,護士與床位數(shù)配備比例不低于1: 10,護理員與床位數(shù)配備比例不低于1:

13、 5.無醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)等,可根據(jù)就近原那么選擇一家職工根本醫(yī)療保 險定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體,簽訂醫(yī)養(yǎng)合作協(xié)議,在人員、設(shè)施等方面實現(xiàn)功能融合、 資源共享.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的人員、設(shè)備、規(guī)模等進行評估后可確認(rèn)為定點醫(yī)護機構(gòu).第二十六條 根本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)可申請成為家護定點醫(yī)護機構(gòu),同時 應(yīng)符合以下條件：至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點在本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 ,醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī) 科或康復(fù)科；至少配備 3名執(zhí)業(yè)護士、 1名護理員.其中,至少有 1名護士具有主管護師或 以上職稱.醫(yī)護人員與效勞人數(shù)配備比例不低于1:10.鼓勵具備護理水平的護理站承當(dāng)

14、家護業(yè)務(wù).第二十七條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)符合根本醫(yī)療保險定點及護理保險定點條件.定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)人員、設(shè)備等情況以及承辦水平,合理安排和承當(dāng)護理保險業(yè)務(wù). 專護定點醫(yī)護機構(gòu)符合條件后可承當(dāng)院護、家護業(yè)務(wù)；院護定點醫(yī)護機構(gòu)以提供院護效勞為主,符合條件后才可承當(dāng)專護、家護業(yè)務(wù)；具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)符合條件后可承當(dāng)家護業(yè)務(wù).治理標(biāo)準(zhǔn)、社會信譽好的托養(yǎng)機構(gòu)、日間照料中央、家政公司與定點醫(yī)護機構(gòu)組成聯(lián) 合體可承當(dāng)與效勞水平相適應(yīng)的護理保險業(yè)務(wù).第二十八條具備上述條件的機構(gòu),可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)護機構(gòu)定點申請,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進行評估,符合條件的簽訂效勞協(xié)議并向社會公布.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點

15、醫(yī)護機構(gòu)實行動態(tài)治理,社會保險行政部門根據(jù)護理保險運行情況逐步調(diào)整完善定點 醫(yī)護機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和條件,促進健康產(chǎn)業(yè)和護理保險效勞市場的開展,培育引導(dǎo)一批效勞質(zhì)量好、效勞水平強的醫(yī)養(yǎng)康護型效勞機構(gòu).第七章 效勞治理第二十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)護機構(gòu)簽訂效勞協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義 務(wù).協(xié)議有效期一般為 1年.第三十條定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)建立健全護理保險效勞治理制度,組建與工作相適應(yīng)的專業(yè)醫(yī)護隊伍,實行定崗治理.定崗醫(yī)護人員發(fā)生變化的,及時報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案.第三十一條定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)在營業(yè)場所設(shè)置專門、集中、獨立的護理保險效勞病區(qū)和床位,集中收住符合條件的參保人.病區(qū)和床位的標(biāo)識應(yīng)醒目、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)

16、.第三十二條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)在醒目位置公示護理效勞和其他各項效勞的收費工程及收費標(biāo)準(zhǔn).在護理效勞過程中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,做到合理檢查、合理治療、合理收費.護理 保險已支付的費用不得再向參保人收取.第三十三條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立評定小組,由業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé),由責(zé)任心強、業(yè)務(wù)水平好的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和主管護師組成.配備必要的設(shè)施設(shè)備,對參保人病情評定應(yīng)做到客觀真實.第三十四條 家護定點醫(yī)護機構(gòu)根據(jù)方便、及時、就近原那么為參保人提供護理保險效勞. 醫(yī)護人員和參保人配比低于 1: 10時,定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)及時增加相應(yīng)人員配備,保證護理保險效勞正常開展.第三十五條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)保證參保人或家屬的知情同意權(quán),在

17、使用自費的藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療效勞工程、超出規(guī)定時間或限額的效勞時,應(yīng)事先征得參保人或家屬的 同意.未經(jīng)參保人或家屬簽字認(rèn)可的,所發(fā)生的費用由定點醫(yī)護機構(gòu)承當(dāng).第三十六條 定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)增強執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、護理員的培訓(xùn)和監(jiān)督考核.第三十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)護機構(gòu)進行監(jiān)督檢查和考核時,定點醫(yī)護機構(gòu)應(yīng)積極配合,及時、準(zhǔn)確、完整地提供相關(guān)材料.第三十八條 定點醫(yī)護機構(gòu)不按規(guī)定提供護理保險效勞,通過偽造病歷、降低評定標(biāo)準(zhǔn)等手段將不符合條件的參保人納入護理保險,推諉符合條件的參保人,以現(xiàn)金禮券及商品等利益進行護理保險的推廣促銷活動,或發(fā)生?濟南市職工根本醫(yī)療保險方法?所列違規(guī)行為之一的,由社會

18、保險經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)輕重給予暫停新增業(yè)務(wù)、暫停結(jié)算或報請社會保險行政部門給予通報批評等處理； 對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重或本年度內(nèi)第二次被處以暫停結(jié)算的,解除效勞協(xié)議.因違法違規(guī)被解除效勞協(xié)議的,2年內(nèi)不再簽訂效勞協(xié)議.被衛(wèi)生、民政等行政部門取消資質(zhì)的,解除效勞協(xié)議.違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士,不得進行護理保險評定效勞.第三十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)增強護理保險經(jīng)辦治理效勞水平建設(shè),提升護理保險經(jīng)辦治理質(zhì)量和效率.可參照我市職工和居民大病保險承辦模式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦護理 保險業(yè)務(wù),增強對承辦機構(gòu)的監(jiān)督考核.第四十條 本方法自2021年1月1日起施行,有效期5年.?關(guān)于印發(fā) 濟南市職工長 期醫(yī)療護理

19、保險實施方法試行 的通知?濟人社發(fā)202167號、?關(guān)于進一步完 善職工長期醫(yī)療護理保險政策的意見?濟人社發(fā)202195號同時廢止.附件：1.日常生活水平評定量表附件：2.濟南市職工護理保險效勞工程 附件1日常生活水平評定量表定點醫(yī)護機構(gòu)公章：初評人員簽字：初評時間：年 月 日患者姓名身份證號病情診斷及描述工程評定標(biāo)準(zhǔn)評分分值初評得分復(fù)評得分1.進食需極大幫助或完全依賴他人0需局部幫助下述某個步驟需要一定幫助5使用適宜的餐具將食物由容器送到口中,可獨立把持餐具、咀嚼、吞咽102.洗澡完全依賴他人0在洗澡過程中需他人局部幫助3準(zhǔn)備好洗澡水后,可自己獨立完成洗澡53.梳洗修飾完全依賴他人0需他人局部幫助完成3可獨立完成洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等日常梳洗54.穿衣需極大幫助完成或完成依賴他人0需局部幫助能自己穿或脫,但需人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等5可獨立完成穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等105.限制大便昏迷或失禁0偶爾失禁每周1次5能限制106.限制小便失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁1次/24小時；1次/周5能限制107.如廁需極大幫助或完全依賴他人0需局部幫助他人攙扶、他人幫助沖水或整理衣褲5可獨立完成包括擦凈、整理衣褲、沖水等如廁過程108.床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需極大幫助較大程度依賴他人攙扶和幫