老年人生活自理能力評(píng)估表

1、附件湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)：）申請(qǐng)人姓名：居住地址：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)評(píng)估日期：年月日評(píng)估類別：首次評(píng)估復(fù)檢評(píng)估持續(xù)評(píng)估申請(qǐng)人類別：城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人低保邊緣家庭老人其他老人低保家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象評(píng)估結(jié)論：正常自理 半自理不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制申請(qǐng)人基本情況姓名身份證號(hào)性另U婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚民族文化程度文盲小學(xué)初中高中大專本科及以上出生年月年齡原工作單位戶籍所在地街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室居住地址街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室月綜合收入 （元）聯(lián)系電話（或 監(jiān)護(hù)人電話）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入（元）聯(lián)系電話目前生活狀

2、況經(jīng)濟(jì)狀況退休金遺屬補(bǔ)助子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料: 是杏如是，誰(shuí)幫助照料：子女配偶親友其他：既往病史過(guò)敏的食物 或藥物委托用藥評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力(主要參數(shù))程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評(píng)分(1)進(jìn)食使用餐具將飯 菜送入口腔、 完成咀嚼、吞 咽等步驟獨(dú)立元成需要將食物 送至床邊完 成需要協(xié)助將食 物切碎、攪碎 后完成完全需要喂食完成正常0分輕度依賴1分中度依賴重度依賴3分5分(2)個(gè)人 衛(wèi)生修飾、洗澡等獨(dú)立元成能獨(dú)立地洗 頭、

3、梳頭、 洗臉、刷 牙、剃須 等，洗澡需 要協(xié)助在他人協(xié)助下完成完全依賴他人 幫助完成正常0分輕度依賴1分中度依賴重度依賴3分5分(3)穿衣穿脫衣服獨(dú)立元成送至床邊， 仕指導(dǎo)下自 行穿脫在部分協(xié)助下 完成在完全協(xié)助下完成正常0分輕度依賴1分中度依賴重度依賴3分5分(4) 如廁 及排 泄如廁、小便、 大便等獨(dú)立元成能表達(dá)排便 意愿，在攙 扶下如廁經(jīng)常失禁，在 協(xié)助下在床邊 排便完全失禁， 在床上排便正常0分輕度依賴、3分中度依賴重度依賴6分10分移動(dòng)站療、轉(zhuǎn)移、 仃走、上下樓 梯等獨(dú)立元成借助較小夕卜 力或助行器 完成在攙扶下完成 站Yr、轉(zhuǎn)移、 彳J/k，不能上 下樓梯臥床不起， 床上運(yùn)動(dòng)在 協(xié)

4、助下進(jìn)行正常0分輕度依賴3分中度依賴重度依賴6分10分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論0-5分生活自理能力正常615分生活自理能力輕度依賴1626分生活自理能力中度依賴27分或以上 生活自理能力重度依賴1評(píng)分總和2 判斷等級(jí)正常輕度依賴中度依賴重度依賴3 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力(主要參數(shù))八程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分D近期記憶NS回的支青析坍蔘青斤-內(nèi)乙廿主己支青湖坍蓼莫斤-旳乙村主己主忘走支兔Frt?坍青禾郅 斤一蔘是E村藥壬己UEd 看己支青是世坍蔘3FS勺0 3 6 02 i無(wú)2)程序記憶N靛內(nèi)爭(zhēng)包程K表二 ZJ克尊 攵厶nr、七匸工茨支予一

5、予 芫舌呈呈戲芫角E嚇?shù)甘荅示完 伽TB成E匸3疋二二4厶冃復(fù)不反也成0 3 6 0 i嫌可定向能力NLL厶冃兒弔力圻老也可 可句、翌n n子勿、寸芙k 可HP見(jiàn)N寸只力力向常定正申一丄丿、止味厶月也、F兌、可一TN詢勿寸尊 m近E J 好 Ebbuut兌尖一TS百也、復(fù)走勿忖 反，人、等在下出點(diǎn)間、尊也詢勿吋可一-5 E人、七匸是電出丸、於E兌 地間0 36 02 f4)判斷能力旳準(zhǔn)出舌人乍主血尊 O 理日宀什處斷對(duì)內(nèi)人判W斷一二壬U丘半能出下作 示能斷 提本判在基出-7PP PP 47予土左個(gè)妄爭(zhēng)！于總 反能表弊在下斷HunJ lx 3E -TJ 二二vu0 3 6 02二匕匕匕匕厶冃厶冃

6、屈 知認(rèn)認(rèn)分分 71R I I0 87平和分2岸失失失滾 度度輕中重J 亠、亠、亠、 一：16 - 29分認(rèn)知能力中度缺失30分或以上認(rèn)知能力重度缺失3 結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為(主要參數(shù))程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分(1) 情 緒對(duì)客觀事物 的主觀態(tài)度體 驗(yàn)是否與實(shí)際 相符，能否被 常人理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定， 但尚能被人理 解無(wú)誘因，情緒 變化較大喜怒無(wú)?；?毫無(wú)反應(yīng)正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分(2)行為動(dòng)作行為表 現(xiàn)有否異常行為正常偶爾有異常行 為，但不影響 正常生活，不 需要協(xié)助調(diào)適 或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常行 為，影響正常 生活，需

7、要一 定監(jiān)護(hù)行為異常， 需要完全監(jiān) 護(hù)正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分溝通表達(dá)能力在交流中能 否互相理解理解準(zhǔn) 確，表 達(dá)清晰提示下能聽(tīng)懂 或進(jìn)行簡(jiǎn)單表 達(dá)反復(fù)提示才能 部分聽(tīng)懂或簡(jiǎn) 單表達(dá)交流困難， 不能理解和 表達(dá)正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論0-1分情緒行為正常2-5分情緒行為輕度異常6 -14分情緒行為中度異常1 評(píng)分總和2 判斷等級(jí)正常輕度異常中度異常重度異常15分或以上情緒行為重度異常3結(jié)論備注評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺(jué)能力（主要參數(shù)）、程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分視力有否視力障 礙，能否安全

8、照顧自己在正常 環(huán)境下能 安全照顧 自己在正常環(huán)境下 需要協(xié)助，才能安全照顧自己矯正后的視力 仍低下，生活 需要部分照顧視覺(jué)功能喪 失，生活需要 完全照顧正常0分輕度障礙 3分 中度障礙6分重度障礙10分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目四評(píng)估結(jié)論0分視覺(jué)能力正常3分視覺(jué)能力輕度障礙6分視覺(jué)能力中度障礙10分視覺(jué)能力重度障礙1 評(píng)分總和2 判斷等級(jí)正常輕度障礙中度障礙重度障礙3 結(jié)論備注評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺(jué)能力評(píng)估分值正常0分輕度依賴6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分輕度障礙1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 5分正常1.評(píng)估總分617分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一 些幫助。2 自理程度正常自理半自理不能自理18 - 30