肺性腦病診斷與治療(課件)

1、肺性腦病診斷與治療肺性腦病(簡(jiǎn)稱(chēng)肺腦)，是慢性肺心病最常見(jiàn)最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一，由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致缺氧、二氧化碳 潴留而引起的精神障礙，神經(jīng)癥候的一種綜合征。其死 亡率高，晚期死亡率高達(dá)6 0%,在肺心病患者死亡原 因中占首位。-. 肺性腦病常見(jiàn)誘因：1. 急性上、下呼吸道感染.2. 使用過(guò)量鎮(zhèn)靜劑.3. 肺心病使用高濃度吸氧.4. 自發(fā)性氣胸。二. 診斷：根據(jù)第三次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂的肺腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧， 二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2. 具有意識(shí)障礙，神經(jīng)精神癥狀或體征，臨床上根據(jù) 病情的輕重將肺性腦病分成三型(見(jiàn)慢性肺原性心 臟病診療常規(guī))O

2、3. 動(dòng)脈血?dú)夥治?P a 02<6o OkPa (45mmHg) , PaCO 2>9. 33kPa (7OmmHg )并除外其它原因引起的神經(jīng) 精神癥狀。三. 鑒別診斷：1. 腦動(dòng)脈硬化癥：兩者均多見(jiàn)于老年人，腦動(dòng)脈硬化 癥常有高血壓，糖尿病史，較長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)作反應(yīng)遲鈍, 腦CT常有腦萎縮表現(xiàn)。肺性腦病患者是在原有疾 病基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留后才產(chǎn)生神經(jīng)精 神癥狀.2. 感染中毒性腦?。荷窠?jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)與感染中毒表現(xiàn) 相平行，常伴有腦膜刺激征,顱壓高，感染控制后， 神經(jīng)癥狀隨之好轉(zhuǎn)。3. 電解質(zhì)紊亂：常伴有低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥, 當(dāng)電解質(zhì)紊亂得以糾正后神經(jīng)癥狀消失。四.

3、治療：（一）呼吸衰竭的處理：1. 合理氧療：應(yīng)立即給予持續(xù)低流量吸氧1 3升/ 分，氧濃度2533%o吸氧方式可使用單鼻導(dǎo)管， 雙鼻導(dǎo)管，氧氣面罩等。2. 積極控制呼吸道感染：肺性腦病的發(fā)生常在多年慢 性肺心病的基礎(chǔ)上，此類(lèi)病人幾乎均使用過(guò)多種抗 生素，對(duì)抗生素耐藥情況多見(jiàn)，故應(yīng)首選青霉素 800萬(wàn)U+氧哌嗪青霉素1 2.0g ,每日一次靜點(diǎn), 對(duì)青霉素過(guò)敏患者可首選紅霉素1.25g+氯霉素 1.0g,每日一次靜點(diǎn)，并盡快做痰培養(yǎng)，尋找對(duì)病原 菌敏感的抗生素如痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，應(yīng) 首選萬(wàn)古霉素0.8-1o 6g,每日一次靜點(diǎn)，并監(jiān) 測(cè)腎功能。如痰培養(yǎng)以G桿菌為主，應(yīng)選用唆諾酮 類(lèi)藥物或頭

4、孑包三代抗生素。 感謝聆聽(tīng)3. 保持呼吸道通暢：（1）支氣管擴(kuò)張劑：a.氨茶堿0.5g放在5%葡萄糖液2505OOmI 中靜點(diǎn)并口服氨茶堿控釋片（舒弗美）02 g ,每日二次使血中茶堿濃度達(dá)到最有效濃 度。但要注意氨茶堿胃腸道反應(yīng)的副作用.B. B 2激動(dòng)劑：可使用博利康尼2.5mg,每日 三次；全特寧48mg ,每日二次；美喘清 50 口 g,每日二次。c.腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì) 血管的通透性，減輕支氣管粘膜炎癥與水腫, 減輕腦水腫，可使用琥珀酸氫化可的松200 400mg EI ,也可使用地塞米松1 0-2 0mg/ EI ,療程3 5天。注意霉菌感染和激 素的副作用.D.

5、其它：肝素具有非特異性抗炎、抗過(guò)敏作用， 緩解支氣管痙攣，增加通氣量?？蓪⒏嗡? O mg+5%葡萄糖25 0 5 OOmI靜點(diǎn)，每日一次, 療程7-1 O天使用前后應(yīng)檢查血小板，出凝 血時(shí)間。有岀血性疾病應(yīng)避免使用。（2）祛痰劑：可使用化痰片0.5g,每日三次，必消 痰16mg,每日三次；沐舒坦 60mg ti d ,必要時(shí)可靜脈使用6 O 90mg日o4. 呼吸興奮劑的應(yīng)用：可興奮呼吸中樞，增加通氣量， 使二氧化碳潴留狀態(tài)得以改善.可拉明0. 75 g +5% 葡萄糖1 OOml靜點(diǎn)，洛貝林IOorTl I液體中3-9mgo 使用24小時(shí)無(wú)效時(shí)，呼吸興奮劑應(yīng)停止使用。5. 機(jī)械通氣：經(jīng)上述

6、治療呼吸衰竭仍得不到糾正，應(yīng) 考慮機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效時(shí)可考慮氣管插管行 有創(chuàng)機(jī)械通氣，這是治療肺性腦病最有效的措施。（二）心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。1. 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：（1）硝酸甘油類(lèi)：硝酸甘油1 O mg+5 %葡萄糖 25Oml靜點(diǎn)，可擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。（2）硝普鈉：2 550mg 加入 25O 5 OOrTl I 液體 持續(xù)避光靜點(diǎn)，如有注射泵條件也可放在4 8m I液體中，24小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)（每小時(shí)進(jìn)入 2 m I）,可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心 臟前后負(fù)荷。使用血管擴(kuò)張劑時(shí)可使生理分 流增加，故應(yīng)在吸氧條件下使用。（3）鈣離子拮抗劑：心痛定5 I

7、omg,每日三次， 恬爾心3 O mg,每日三次口服。（4）節(jié)胺口坐林：1 O 20 m g加入5%葡萄糖液250-5OOrTlI靜點(diǎn)，擴(kuò)張小動(dòng)脈,降低心臟后負(fù) 荷.2. 利尿劑的應(yīng)用：可使用DHCT20mg,每日二次口服， 同時(shí)使用氨苯喋唉50mg,每日二次，浮腫嚴(yán)重，尿 量少的患者使用速尿2Omg,靜脈注入,但使用利尿 劑同時(shí)要注意電解質(zhì)與體液補(bǔ)充，以避免其副作 用.3. 強(qiáng)心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西 地蘭0. 2m g加入小壺，每日二次應(yīng)注意在糾正電 解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上給藥。（三）肺性腦病的處理：（無(wú)機(jī)械通氣的條件下，可采?。?. 消除腦水腫：可使用20%甘露醇125ml快速靜點(diǎn), 每日二次。但要注意使用脫水劑以后導(dǎo)致的電解質(zhì) 紊亂和血液濃縮.2. 激素應(yīng)用：可減輕腦水腫，用法同前.3. 腦細(xì)胞代謝藥物：（1）FDP 5.0靜脈注射，每日1-2次.（2）AT P 204Omg EI ,靜脈力口入。（3）輔酶A 50-100U/0 ,靜脈加入。（四）營(yíng)養(yǎng)支持療法：肺心病患者絕大多數(shù)因長(zhǎng)期缺氧，酸中毒，導(dǎo)致胃 腸道功能減退，呼吸肌營(yíng)養(yǎng)