電子病歷書寫制度

1、山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院雙西院區(qū)電子病歷書寫制度在口腔門診實際工作中的病歷書寫，應(yīng)分門別類，檢查詳細(xì) （ 必要時可 增加照片記錄 ） ，診斷準(zhǔn)確，治療方案合適，治療處理步驟清晰，患者意見 明確，以達(dá)到整體邏輯性強(qiáng)，能以癥狀支持診斷，確保減少誤診，減少醫(yī) 患糾紛，規(guī)避臨床潛在風(fēng)險等目的。一、總體要求（一）門診電子病歷內(nèi)容包括門診電子病歷首頁（門診手冊封面）、 病歷記錄、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）門診電子病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、 民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、首次就診的醫(yī)院 和科室等項目。（三）門診電子病歷分為初診病歷和復(fù)診病歷。不論初、復(fù)

2、診，在記 錄時間時，均要求記錄“年、月、日”，時間以 24 小時制記錄。1、初診病歷的書寫主要包括：就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家 族史、檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、患者意見、治療處理、醫(yī) 囑、醫(yī)生簽名。2、復(fù)診病歷的書寫主要包括：就診時間、病史、檢查、輔助檢查結(jié)果、 治療處理、醫(yī)囑、醫(yī)生簽名。二、電子病歷書寫名目（一）病歷書寫總要求 （二）病歷首頁（三）主訴 （四）現(xiàn)病史 （五）既往史、家族史（六）檢查 （七）診斷 （八）處置 （九）簽名書寫規(guī)范和內(nèi)容一、電子病歷書寫總要求二、（ 一 ） 病例是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、影像 等資料的總和。病例書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確

3、、及時、完整、規(guī)范。三、（二）語言通順，術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。（三）病例書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn) 確，語句通順，標(biāo)點正確。（四）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員的病例的責(zé)任，并由相 應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（五）病例書寫一縷使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 消失制 記錄。（六）對需取得患者知情同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人 簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法人代定代 理人簽字。（七）主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴 ?。┑睦^續(xù)醫(yī)治。二、病歷首頁（一）記載姓名、性別、年齡、電話、通信地址、初診科別、日 期、郵編及

4、X 線片號、病例號。二）藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”三）診斷或初步診斷：部位及診斷名稱（四）主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科 別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。三、主訴（一）部位發(fā)病時間（或病程日期）（二）有些主訴可不含或發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘 根等）。（三）復(fù)診：同一患牙或?qū)戓t(yī)治后的自覺。四、現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)醫(yī)治及目前情況。既 往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合并至其他項或省略）（一）正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。（二）無陳述時記明情況六、檢查（一）牙體牙髓專業(yè)1、齲齒、牙髓及根尖病。主訴牙的牙位或與主訴、相符的牙位、齲壞牙面

5、、齲蝕程度、探診、 叩診及松動度。拍 X 線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等 情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況必要的牙髓活力檢測。 正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。2 復(fù)診： 詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗吾t(yī)治后的反應(yīng)及本次檢查中所 見。檢查名目應(yīng)記錄。檢查名目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。（二）牙周專業(yè)1 、正確記錄；牙垢、牙石程度、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒 松動度、有否咬合創(chuàng)傷、牙列缺損等。2 、牙周系統(tǒng)醫(yī)治病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周專科檢查表： 探診深度、齦 退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、 牙合關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日 期、醫(yī)治設(shè)計。3

6、、正確記錄 X 線片及其他輔助檢查所見。4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陰性所見或無前述情況的 記載。5、復(fù)診詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后反應(yīng)及本次檢查中所見。（三）粘膜專業(yè)1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。（2）與粘膜病變有關(guān)的及全身情況。（3）正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。（4）詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后反應(yīng)及本次檢查所見。（四）頜面外科1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、 齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的頜面外科陰性所見。3、頜面外傷：傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP。

7、4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤：詳細(xì)記錄頜面、唇、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能。5、正確記錄 X 線片、檢驗、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陰性所見。7、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后反應(yīng)及本次檢查中所見。（五）正畸專業(yè)1、完成病歷首頁的正常程序書寫， 檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。2、詳細(xì)記錄正畸?？撇v （不含關(guān)節(jié)病正畸、 外科正畸及牙周病正畸） 姓名、性別、年齡、出期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、 X線號、醫(yī)師、開始醫(yī)治日期。按要求填寫一般情況。正確描述正畸專業(yè)所見：咬合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆 牙合前牙覆蓋、 前牙開 牙合、牙列擁擠

8、、錯 牙合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部情況、關(guān)節(jié) 情況、家庭史、診斷、因素等，無陰性所見時記錄“”。正確描述和記錄X線片所見。3、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次醫(yī)治后情況及本次檢查所見。（六）修復(fù)專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形狀、有無缺損、醫(yī)治情況（牙 髓及無髓牙醫(yī)治情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。2、正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙情況。3、正確記錄牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)愈合情況、骨尖骨突。上下頜關(guān)系：正常、深覆合、深覆蓋、對刃、反合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、粘膜情況。4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正確記錄非主訴（主訴

9、病）的修復(fù)正畸陰性所見。6、正確記錄其他口內(nèi)口外陰性所見或無前述情況的記載。7、復(fù)診：醫(yī)治后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣、密合度銜接關(guān)系、咬合、 美觀及修復(fù)效果。七、診斷（一）診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。1、主訴牙（主訴?。┑脑\斷。2、其他病的診斷。（二）診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。（三）三次就診仍不能確診，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄。八、處置（一）醫(yī)治設(shè)計1、簡明設(shè)計方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。2、醫(yī)治設(shè)計合理，必要時附以圖示。3、正畸科醫(yī)治設(shè)計，詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、醫(yī)治目的；活動 矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。4、專科病歷中詳細(xì)記錄醫(yī)治設(shè)計。（二）臨床技術(shù)操作1、詳細(xì)記錄醫(yī)治過程、醫(yī)治操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部 位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。2、按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成醫(yī)治過程。3、疑難病醫(yī)治