病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)講座（中西醫(yī)結(jié)合）（08頁）講座

1、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范目錄 概概 述述 第一章第一章 基本要求基本要求 第二章第二章 門（急診）病歷書寫要求門（急診）病歷書寫要求 第三章第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第四章第四章 其其 他他概概 述述概概 述述 首先談：首先談：病案的概念病案的概念病案又稱為病史、病歷，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱病案又稱為病史、病歷，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱“診籍診籍”，后稱醫(yī)案、脈，后稱醫(yī)案、脈案；英、美等國稱案；英、美等國稱“case history”(case history”(病例歷史病例歷史)”)”或或“medical medical record(r

2、ecord(醫(yī)學(xué)記錄醫(yī)學(xué)記錄)”)”。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)案或醫(yī)學(xué)記錄，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只能反映病案或醫(yī)學(xué)記錄，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只能反映病案內(nèi)容的一部分，且屬檔案系列，所以案內(nèi)容的一部分，且屬檔案系列，所以19531953年衛(wèi)生部予以正式定名為年衛(wèi)生部予以正式定名為“病案病案”。內(nèi)含：健康記錄；診療記錄；保存。內(nèi)含：健康記錄；診療記錄；保存。 -病案學(xué)病案學(xué)病案：指歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢病案：指歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢查報(bào)告單資料等。查

3、報(bào)告單資料等。 -醫(yī)療文書規(guī)范與管理醫(yī)療文書規(guī)范與管理現(xiàn)在對(duì)病案的理解多指歸檔的病案現(xiàn)在對(duì)病案的理解多指歸檔的病案-病案室內(nèi)的病歷病案室內(nèi)的病歷概概 述述以往的觀點(diǎn)：以往的觀點(diǎn)： 病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)科學(xué)的檔案。的檔案。強(qiáng)調(diào)客觀性、真實(shí)性強(qiáng)調(diào)客觀性、真實(shí)性概概 述述現(xiàn)在的功能：現(xiàn)在的功能

4、：M診治疾病的原始記錄診治疾病的原始記錄傳統(tǒng)的延續(xù)傳統(tǒng)的延續(xù)M醫(yī)、教、研的基礎(chǔ)資料醫(yī)、教、研的基礎(chǔ)資料傳統(tǒng)的延續(xù)傳統(tǒng)的延續(xù)M培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的途徑培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的途徑傳統(tǒng)的延續(xù)傳統(tǒng)的延續(xù)M醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量的反映醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量的反映評(píng)審評(píng)審M醫(yī)保、社保、新農(nóng)合醫(yī)保、社保、新農(nóng)合支付憑證支付憑證M法律、糾紛、傷害的證據(jù)法律、糾紛、傷害的證據(jù)書證書證M保護(hù)醫(yī)保護(hù)醫(yī)/患合法權(quán)益的證據(jù)患合法權(quán)益的證據(jù)書證或物證書證或物證概概 述述目前：目前：M證據(jù)責(zé)任倒置證據(jù)責(zé)任倒置M法律法規(guī)對(duì)病歷的證據(jù)要求法律法規(guī)對(duì)病歷的證據(jù)要求M患方維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)患方維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)M醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)意識(shí)較差醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)

5、意識(shí)較差M尚未建立完善的現(xiàn)代醫(yī)療證據(jù)制度尚未建立完善的現(xiàn)代醫(yī)療證據(jù)制度M當(dāng)前病歷存在的隱患當(dāng)前病歷存在的隱患傳統(tǒng)的病歷書寫正受到新的挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的病歷書寫正受到新的挑戰(zhàn)概概 述述衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）病歷書寫基本規(guī)范（試行） （國中醫(yī)藥發(fā)（國中醫(yī)藥發(fā)【2002】36號(hào)號(hào) ） 2002年年9月月1日起施行日起施行自此之后我省未出臺(tái)相關(guān)的病歷書寫規(guī)范自此之后我省未出臺(tái)相關(guān)的病歷書寫規(guī)范概概 述述C 全國性的對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫統(tǒng)一規(guī)范全國性的對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫統(tǒng)一規(guī)范C 對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫的對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書

6、寫的基本要求和內(nèi)容基本要求和內(nèi)容作了明確規(guī)定作了明確規(guī)定C 適合于全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)適合于全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)C 應(yīng)該說此應(yīng)該說此規(guī)范規(guī)范是病歷書寫的及格要求是病歷書寫的及格要求改變思想、更新觀念、適應(yīng)新形勢、與時(shí)俱進(jìn)改變思想、更新觀念、適應(yīng)新形勢、與時(shí)俱進(jìn)臨床醫(yī)生涯必經(jīng)之路臨床醫(yī)生涯必經(jīng)之路第一章第一章 基本要求基本要求2021/8/12119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:

7、01:51 PM11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202113、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-3115、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年12月2021-12-

8、312021-12-312021-12-3112/31/202116、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31December 31, 202117、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-312021/8/1212煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！第一章第一章 基本要求基本要求 病歷的概念病歷的概念 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的文字、符號(hào)、圖表

9、、影像、切片等資料的總和，包括門的總和，包括門(急急)診病歷和住院病歷。診病歷和住院病歷。 病歷的內(nèi)涵較以往擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵較以往擴(kuò)大了第一章第一章 基本要求基本要求 病歷書寫病歷書寫 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)獲得有關(guān)資料資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷-與醫(yī)生記錄的互證與醫(yī)生記錄的互證 輔助檢查輔助檢查申請單、報(bào)告單申請單、報(bào)告單 患者姓

10、名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名第一章第一章 基本要求基本要求 書寫要求書寫要求 客觀客觀 真實(shí)真實(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 及時(shí)及時(shí) 完整完整 合法（依法行醫(yī)）合法（依法行醫(yī)）第一章第一章 基本要求基本要求 書寫用具書寫用具 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。使用藍(lán)或黑色的圓珠筆。 住院病歷規(guī)定了顏色住院病歷規(guī)定了顏色 門診病歷比較寬松門診

11、病歷比較寬松第一章第一章 基本要求基本要求 書寫用語書寫用語 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。部分病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。部分情況可以使用外文情況可以使用外文。 病歷書寫是經(jīng)過醫(yī)生思維后整理而成的，所以強(qiáng)調(diào)在書病歷書寫是經(jīng)過醫(yī)生思維后整理而成的，所以強(qiáng)調(diào)在書寫時(shí)要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，即轉(zhuǎn)換成專業(yè)術(shù)語（規(guī)范性與統(tǒng)寫時(shí)要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，即轉(zhuǎn)換成專業(yè)術(shù)語（規(guī)范性與統(tǒng)一性），而不是通俗的大白話。一性），而不是通俗的大白話。 例如：例如： 病史記錄中：排尿與尿尿、尿；排便與大便、拉巴巴病史記錄中：排尿與尿尿、尿；排便與大便、拉巴巴 診斷中采用：慢扁、化扁；雙老白；前肥；風(fēng)心二狹診斷中采用：慢扁、化扁；雙

12、老白；前肥；風(fēng)心二狹第一章第一章 基本要求基本要求 書寫與修改書寫與修改 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用應(yīng)當(dāng)用雙線雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。方法掩蓋或去除原來的字跡。常見問題舉例：常見問題舉例： 錯(cuò)字、別字、漏字。錯(cuò)字、別字、漏字。 標(biāo)點(diǎn)一標(biāo)點(diǎn)一“，”到底。到底。 字跡潦草、簽名不清楚，無字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。法辨認(rèn)。 正確修改例：正確修改例：.注意有無注意有無 潰瘍潰瘍 出

13、出血血. 錯(cuò)誤修改例：錯(cuò)誤修改例：.注意有無注意有無 出出血血.第一章第一章 基本要求基本要求 書寫簽名書寫簽名 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 常見的問題：常見的問題： 學(xué)生書寫后直接簽名：學(xué)生名、老師名、無審核學(xué)生書寫后直接簽名：學(xué)生名、老師名、無審核簽名簽名 醫(yī)生的天書、藝術(shù)字：簽字太多了，逐漸修煉成醫(yī)生的天書、藝術(shù)字：簽字太多了，逐漸修煉成神，神仙的字豈是凡人能看懂的？現(xiàn)在流行的藝神，神仙的字豈是凡人能看懂的？現(xiàn)在流行的藝術(shù)字，量身訂做，很有個(gè)性，尤其耐看，就是誰術(shù)字，量身訂做，很有個(gè)性，尤其耐看，就是誰也不認(rèn)識(shí)。也

14、不認(rèn)識(shí)。第一章第一章 基本要求基本要求 藝術(shù)簽名示例藝術(shù)簽名示例 黃日華黃日華王明元王明元第一章第一章 基本要求基本要求 書寫資質(zhì)書寫資質(zhì) 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。書寫病歷。 這是依法行醫(yī)的問題，尤其應(yīng)加以注意這是依法行醫(yī)的問題，尤其應(yīng)加以注意-犯法的事！犯法的事！第一章第一章

15、 基本要求基本要求 書寫責(zé)任書寫責(zé)任 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明日期，修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 明確了病歷書寫的權(quán)限與病歷質(zhì)量的責(zé)任人。不審閱、明確了病歷書寫的權(quán)限與病歷質(zhì)量的責(zé)任人。不審閱、不修改也要承擔(dān)責(zé)任的！不修改也要承擔(dān)責(zé)任的！ 注明日期的問題：以前只有修改，并不注明時(shí)間。沒有注明日期的問題：以前只有修改，并不注明時(shí)間。沒有具體的示例具體的示例 簽名的問題：以前是審閱后在下級(jí)醫(yī)生前簽字，這里又簽名的問題：以前是審閱后在下

16、級(jí)醫(yī)生前簽字，這里又簽名，又注明日期的，但沒有明確位置。簽名，又注明日期的，但沒有明確位置。 以往修改使用紅筆，這里沒有提示用筆與顏色。參閱前以往修改使用紅筆，這里沒有提示用筆與顏色。參閱前文條款是藍(lán)黑、碳素墨水。第三十條醫(yī)囑的取消是紅筆文條款是藍(lán)黑、碳素墨水。第三十條醫(yī)囑的取消是紅筆第一章第一章 基本要求基本要求 重大記錄的時(shí)限性重大記錄的時(shí)限性 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束結(jié)束后后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以，并加以注明。注明。 在法律、法規(guī)上明確規(guī)定了補(bǔ)記的合法性。在法律、法規(guī)上明確規(guī)定了補(bǔ)記的

17、合法性。 注意：注意： 是自結(jié)束后算是自結(jié)束后算6小時(shí)，重新寫一份的時(shí)間都?jí)蛄恕Ｐr(shí)，重新寫一份的時(shí)間都?jí)蛄?。第一章第一?基本要求基本要求 明確雙重診斷明確雙重診斷 第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。其中，中醫(yī)診斷包括醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。其中，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。辨證論治的原則。 格式：格式：中醫(yī)診斷在前，西醫(yī)診斷在后。中醫(yī)診斷在前，西醫(yī)診斷在后。 第一章第一章 基本要求基本要求 強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán) 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活對(duì)按照有關(guān)

18、規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人本人簽署同意書。簽署同意書。 在病歷規(guī)范中明確規(guī)定了：在病歷規(guī)范中明確規(guī)定了：知情同意權(quán)知情同意權(quán)-醫(yī)生的告知義務(wù)醫(yī)生的告知義務(wù)知情同意的含義：知道、理解、同意知情同意的含義：知道、理解、同意對(duì)醫(yī)生的要求：體現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的預(yù)見性，履行義務(wù)對(duì)醫(yī)生的要求：體現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的預(yù)見性，履行義務(wù)對(duì)內(nèi)容的要求：目的、方法、必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、費(fèi)用等對(duì)內(nèi)容的要求：目的、方法、必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、費(fèi)用等法律上的意義：不具備法律或公證的效力法律上的意義：不具備法律或公證

19、的效力第一章第一章 基本要求基本要求 強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán) 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字代理人簽字 。 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字有近親屬的，由其關(guān)系人簽字 一定要注明之所以代簽的情況一定要注明之所以代簽的情況第一章第一章 基本要求基本要求 強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán) 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字有近親屬的，由其關(guān)系人簽字 注意：注意：家有千口，主事一人。

20、家有千口，主事一人。要讓主要的、做主的人簽署要讓主要的、做主的人簽署一旦出現(xiàn)問題，你可以減少許多口舌，防范糾紛一旦出現(xiàn)問題，你可以減少許多口舌，防范糾紛第一章第一章 基本要求基本要求 強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán) 為搶救患者，在上述人員無法及時(shí)簽字的為搶救患者，在上述人員無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。的負(fù)責(zé)人簽字。 寫明情況上報(bào)寫明情況上報(bào) 執(zhí)行醫(yī)院的請示匯報(bào)制度執(zhí)行醫(yī)院的請示匯報(bào)制度 不要忘了逐級(jí)簽字不要忘了逐級(jí)簽字第一章第一章 基本要求基本要求 強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán) 因?qū)嵤┮驅(qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者

21、說明情措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知相關(guān)人員，況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知相關(guān)人員，按按近親屬近親屬法定代理人法定代理人關(guān)系人的順序決定關(guān)系人的順序決定簽署同意書簽署同意書，并及時(shí)記錄。，并及時(shí)記錄。 注意要簽署授權(quán)書注意要簽署授權(quán)書第二章第二章 門（急診）病歷書寫要求門（急診）病歷書寫要求門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁（手冊封面）門診病歷首頁（手冊封面）病歷記錄病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像資料等醫(yī)學(xué)影像資料等第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 范范 疇疇姓名姓名性別性別出生年月出生年月民族民族婚姻狀況婚姻狀況職業(yè)職業(yè)工作

22、單位工作單位住址住址藥物過敏史藥物過敏史第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 首首 頁頁需要各項(xiàng)完整！需要各項(xiàng)完整！門（急）診病歷記錄包括：門（急）診病歷記錄包括：初診病歷記錄初診病歷記錄復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 就診時(shí)間：就診時(shí)間：要確切要確切 科別：科別：別忘記別忘記 主訴：主訴：要規(guī)范要規(guī)范 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：要詳細(xì)要詳細(xì) 既往史：既往史：要提及要提及 陽性體征、必要的陰性體征：陽性體征、必要的陰性體征：要記錄要記錄 輔助檢查結(jié)果：輔助檢查結(jié)果：靈活掌握靈活掌握 診斷及治療意見：診斷及治療意見：要具體，但是要具體，但是！ 醫(yī)

23、師簽名：醫(yī)師簽名：要全名要全名第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 初診記錄初診記錄復(fù)診內(nèi)容為：復(fù)診內(nèi)容為：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。和醫(yī)師簽名等。與初診比較：與初診比較：病史和體檢均較簡單病史和體檢均較簡單記錄應(yīng)偏重治療后的變化記錄應(yīng)偏重治療后的變化出現(xiàn)新的病情變化時(shí)一定要再診斷出現(xiàn)新的病情變化時(shí)一定要再診斷以往大家在復(fù)診中都不寫診斷！以往大家在復(fù)診中都不寫診斷！第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 復(fù)診記錄復(fù)診記錄M急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

24、。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。M門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)就診時(shí)及時(shí)及時(shí)完成。完成。第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 急診病歷急診病歷 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄觀察記錄。時(shí)間規(guī)定依照：時(shí)間規(guī)定依照：第一章，第九條：第一章，第九條： 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注

25、明。補(bǔ)記，并加以注明。第二章第二章 門（急診）病歷門（急診）病歷 搶救記錄搶救記錄 本本規(guī)范規(guī)范應(yīng)該是西醫(yī)規(guī)范上改寫的，對(duì)于門應(yīng)該是西醫(yī)規(guī)范上改寫的，對(duì)于門診部分基本是原封搬用的西醫(yī)規(guī)范，未對(duì)中醫(yī)診部分基本是原封搬用的西醫(yī)規(guī)范，未對(duì)中醫(yī)內(nèi)容、格式等中醫(yī)特色的部分進(jìn)行規(guī)定內(nèi)容、格式等中醫(yī)特色的部分進(jìn)行規(guī)定 中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)規(guī)定、規(guī)范執(zhí)行中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)規(guī)定、規(guī)范執(zhí)行 體征描寫上須通過望聞問切四診，特別要注意舌象、體征描寫上須通過望聞問切四診，特別要注意舌象、脈象脈象 診斷上包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)疾病與證候診斷診斷上包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)疾病與證候診斷 治療意見上要遵循辨證論治原則，書寫治法、

26、方藥、治療意見上要遵循辨證論治原則，書寫治法、方藥、用法用法 其他與西醫(yī)門診病歷要求相同其他與西醫(yī)門診病歷要求相同第二章門（急診）病歷第二章門（急診）病歷中醫(yī)門診病歷中醫(yī)門診病歷 在在規(guī)范規(guī)范中對(duì)此沒有提及。參照以前的書寫習(xí)慣：中對(duì)此沒有提及。參照以前的書寫習(xí)慣： 在治療上以在治療上以XXXXXXXX為則法，采用為則法，采用XXXXXX湯加減。湯加減。 XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XXX9g XX15g XXX20g XX6

27、g XXX9g XX15g XXX20g XX6g （湯藥每行四味，右下角注明計(jì)量，右上角注明特殊用法）（湯藥每行四味，右下角注明計(jì)量，右上角注明特殊用法） 煎服法及注意事項(xiàng)煎服法及注意事項(xiàng)第二章第二章 門病歷門病歷 中藥處方的問題中藥處方的問題 規(guī)范規(guī)范未明確規(guī)定如何書寫未明確規(guī)定如何書寫 部分醫(yī)院參照部分醫(yī)院參照“住院病歷住院病歷” 部分醫(yī)院只要求在門診病歷中記載部分醫(yī)院只要求在門診病歷中記載 部分醫(yī)院參照部分醫(yī)院參照“小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄”超過時(shí)間收住入院。超過時(shí)間收住入院。第二章門（急診）病歷第二章門（急診）病歷 留觀病歷的問題留觀病歷的問題第三章第三章 住院病歷書寫要求及

28、內(nèi)容住院病歷書寫要求及內(nèi)容第三章第三章 住院病歷住院病歷 內(nèi)內(nèi) 容容住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷內(nèi)容包括： 首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、

29、死亡病例討論記錄等。錄等。 為什么不分類或按順序列出呢？為什么不分類或按順序列出呢？ 住院志的書寫形式分為：住院志的書寫形式分為：入院記錄入院記錄再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第三章第三章 住院病歷住院病歷 住院志的形式住院志的形式 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者者入院后入院后24小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后出院后24小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者小時(shí)內(nèi)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后死亡后24

30、小小時(shí)內(nèi)完成時(shí)內(nèi)完成 。 都是都是2424小時(shí)，計(jì)算點(diǎn)不一樣小時(shí)，計(jì)算點(diǎn)不一樣第三章第三章 住院病歷住院病歷 住院志的時(shí)限住院志的時(shí)限 患者一般情況內(nèi)容包括：患者一般情況內(nèi)容包括： 姓名姓名 出生地出生地 性別性別 職業(yè)職業(yè) 年齡年齡 入院日期入院日期 婚姻婚姻 記錄日期記錄日期 民族民族 病史陳述者病史陳述者 發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣 西醫(yī)病歷由原來的西醫(yī)病歷由原來的1212項(xiàng)減少項(xiàng)減少了了單位或住址單位或住址、以及對(duì)以及對(duì)供史者供史者可靠程度可靠程度的判斷。的判斷。 與西醫(yī)病歷相比較多了一與西醫(yī)病歷相比較多了一個(gè)發(fā)病節(jié)氣個(gè)發(fā)病節(jié)氣第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄一般內(nèi)容一般內(nèi)容 一

31、般內(nèi)容的書寫注意事項(xiàng)：一般內(nèi)容的書寫注意事項(xiàng)：年齡要寫明年齡要寫明“歲歲”，嬰幼兒應(yīng)寫，嬰幼兒應(yīng)寫“月月”或或“天天”，不得寫，不得寫“成成”、“孩孩”、“老老”等。等。職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。病史敘述者：成年患者由本人敘述

32、；小兒或神志不清者要病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 一般內(nèi)容一般內(nèi)容 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。及持續(xù)時(shí)間。一般情況下：不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果做主訴特殊情況下：可用診斷、各種檢查結(jié)果做主訴 如：化療、放療、體檢發(fā)現(xiàn) 如果定義為：如果定義為：“促使患者就診的主要原因與促使患者就診的主要原因與持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間”就全面了就全面了。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 主主 訴訴 現(xiàn)病史是指患者本

33、次疾病的發(fā)生、演變、診現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況（并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況（與西醫(yī)與西醫(yī)病歷規(guī)范相比只多關(guān)于中醫(yī)的這一句話病歷規(guī)范相比只多關(guān)于中醫(yī)的這一句話）。）。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次疾

34、病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。以記錄。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 時(shí)間先后：時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點(diǎn)：圍繞重點(diǎn)：病情的變化與癥狀特點(diǎn)病情的變化與癥狀特點(diǎn) 系統(tǒng)詢問：系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免遺漏發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免遺漏 陰性體征：陰性體征：鑒別診斷鑒別診斷尤其是陰性體征尤其是陰性體征 客觀如實(shí)：客觀如實(shí)：忌主觀揣測、評(píng)論忌主觀揣測、評(píng)論 分段敘述：分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）多種疾?。ㄝ^重要）第三章第三章 住院病歷住院病歷

35、 入院記錄入院記錄 現(xiàn)病史現(xiàn)病史-要點(diǎn)要點(diǎn) 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、輸血史、藥物過敏藥物過敏史等。史等。 增加了輸血史，冶游史可不寫。增加了輸血史，冶游史可不寫。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 既往史既往史疾病已痊愈疾病已痊愈從簡記載從簡記載疾病未痊愈疾病未痊愈從實(shí)記明從實(shí)記明較重要傷病較重要傷病歸現(xiàn)病史歸現(xiàn)病史一般健康一般健康 局灶病史局灶病史傳染病史傳染病史 藥物過敏藥物過敏預(yù)防接種

36、預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢重大外傷重大外傷 有否手術(shù)有否手術(shù)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。內(nèi)容涵蓋：內(nèi)容涵蓋：出生地出生地 過去職業(yè)過去職業(yè)居住地居住地 現(xiàn)在職業(yè)現(xiàn)在職業(yè)旅游地旅游地 生活飲食生活飲食月經(jīng)史月經(jīng)史 煙酒嗜好煙酒嗜好 婚姻史婚姻史 毒物接觸毒物接觸生育史生育史 精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷家族情況：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）家族情況：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病類似疾病 遺傳疾病遺傳疾病第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 個(gè)人史個(gè)人史 體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。

37、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等舌象、脈象等這是明確的要求，與以前書寫的位置這是明確的要求，與以前書寫的位置也不相同了也不相同了)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心胸廓、肺部、心臟、血管臟、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直腸肛門，外生，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r根據(jù)?？魄闆r記錄（專科情況根據(jù)?？魄闆r記錄（

38、沒有具體的中醫(yī)要沒有具體的中醫(yī)要求求）。）。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 體格檢查體格檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱名稱 。 這是診斷依據(jù)，最好留在病歷中。這是診斷依據(jù)，最好留在病歷中。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 輔助檢查輔助檢查初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷況，綜合分

39、析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，要主次分明。為多項(xiàng)時(shí)，要主次分明。完整的診斷包括：完整的診斷包括：病因診斷；病因診斷；病理解剖診斷（部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改病理解剖診斷（部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變）；變）；病理生理診斷；病理生理診斷；并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 初步診斷初步診斷疾病診斷的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即疾病診斷的構(gòu)成主要有四個(gè)基本成分，即病因病因+解剖部位解剖部位+病理改變病理改變+臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

40、。例例1 化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎 病因（化膿性）病因（化膿性）+解剖部位（闌尾）解剖部位（闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）臨床表現(xiàn)（炎）例例2 肺鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌解剖部位（肺）解剖部位（肺）+病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）病理改變（鱗狀細(xì)胞癌）第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 初步診斷示例初步診斷示例例一：例一： 1.風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫心房纖顫 心力衰竭心力衰竭度（心功能不全度（心功能不全級(jí)）級(jí)） 2.慢性扁桃體炎（雙側(cè)）慢性扁桃體炎（雙側(cè)）第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 初步診斷示例初步診斷示例本本規(guī)范規(guī)范對(duì)中

41、醫(yī)診斷書寫沒有進(jìn)一步的對(duì)中醫(yī)診斷書寫沒有進(jìn)一步的要求內(nèi)容。要求內(nèi)容。通行的格式：通行的格式：中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷，疾病中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷，疾病診斷寫主要疾病診斷。診斷寫主要疾病診斷。當(dāng)有當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。否則容易出否則容易出現(xiàn)證候診斷上的互相矛盾?，F(xiàn)證候診斷上的互相矛盾。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷本科疾病在前，其他科疾病在后；本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在

42、后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后； 第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 診斷書寫順序診斷書寫順序例二：例二： 1.慢性支氣管炎慢性支氣管炎 2.阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 3.慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病 4.肺性腦病肺性腦病 5.齲齒齲齒第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 初步診斷示例初步診斷示例 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 本本規(guī)范規(guī)范對(duì)診療計(jì)劃已

43、不作要求；如無修對(duì)診療計(jì)劃已不作要求；如無修正診斷和補(bǔ)充診斷，僅有初步診斷即可。正診斷和補(bǔ)充診斷，僅有初步診斷即可。第三章第三章 住院病歷住院病歷 入院記錄入院記錄 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 再次或多次入院記錄是指患者因再次或多次入院記錄是指患者因同一種同一種疾病疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。寫的記錄。 要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是：要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過

44、進(jìn)行小結(jié)歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。本次入院的現(xiàn)病史。第三章第三章 住院病歷住院病歷 再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄 患者入院不足患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫小時(shí)出院的，可以書寫24小小時(shí)內(nèi)入出院記錄。時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 住院不足住院不足

45、24小時(shí)的病歷小時(shí)的病歷 患者入院不足患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄院死亡記錄。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)搶救經(jīng)過過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 住院不足住院不足24小時(shí)的病歷小時(shí)的病歷 在規(guī)范中強(qiáng)調(diào)了不足在規(guī)范中強(qiáng)調(diào)了不足24小時(shí)出院的問題，沒有進(jìn)行具體的小時(shí)出院的問題，沒有進(jìn)行具體的分析，通看病

46、歷書寫要求：分析，通看病歷書寫要求：入院入院8小時(shí)內(nèi)首次病程小時(shí)內(nèi)首次病程搶救搶救6小時(shí)內(nèi)搶救記錄小時(shí)內(nèi)搶救記錄病情變化、特殊處理要記錄病情變化、特殊處理要記錄 所以病歷中：首次所以病歷中：首次- -病程病程-24-24小時(shí)的入出院（死亡）記錄小時(shí)的入出院（死亡）記錄 替代了住院志、住院記錄與出院記錄替代了住院志、住院記錄與出院記錄第三章第三章 住院不足住院不足24小時(shí)的病歷書寫問題小時(shí)的病歷書寫問題 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果

47、及臨床意義、患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。屬告知的重要事項(xiàng)等。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 住院病程記錄（一）住院病程記錄（一） 病程記錄的內(nèi)涵分類：病程記錄的內(nèi)涵分類：（1）患者的病情變化情況）患者的病情變化情況；（一般情況、癥狀、體征等）；（一般情況、癥狀、體征等）（2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；（回報(bào)后需要記錄與分析）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意

48、義；（回報(bào)后需要記錄與分析）（3）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見；）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見；（4）所采取的診療措施及效果；（理由、不良反應(yīng)、操作者）所采取的診療措施及效果；（理由、不良反應(yīng)、操作者）（5）醫(yī)囑更改及理由；（醫(yī)保、社保患者尤其需要注意）醫(yī)囑更改及理由；（醫(yī)保、社?；颊哂绕湫枰⒁猓?）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（糾紛與安全的需要）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（糾紛與安全的需要）安全上的需要：客觀的多寫，主觀的少寫安全上的需要：客觀的多寫，主觀的少寫第三章第三章 住院病歷住院病歷 住院病程記錄（二）住院病程記錄（二） 首次病程記錄

49、是指患者入院后由首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括：首次病程記錄的內(nèi)容包括： 病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 各醫(yī)院、甚至一個(gè)醫(yī)院內(nèi)各科之間格式也不盡相同各醫(yī)院、甚至一個(gè)醫(yī)院內(nèi)各科之間格式也不盡相同 第三章第三章 住院病歷住院病歷 首次病程記錄首次病程記錄 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由醫(yī)師書寫，也

50、可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 注意資質(zhì)、審核、格式、簽名的問題注意資質(zhì)、審核、格式、簽名的問題第三章第三章 住院病歷住院病歷 日常病程的記錄人日常病程的記錄人 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。另起一行記錄具體內(nèi)容。 注意：注意：格式、不要空行、簽名的位置格式、不要空行、簽名的位置 沒有對(duì)中藥處方記錄提出要求沒有對(duì)中藥處方記錄提出要求第三章第三章 住院病歷住院病歷 日常病程的格式日常病程的格式 病危病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書

51、寫病程記錄，每天每天至少至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘分鐘。 病重病重患者，至少患者，至少2天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定的病情穩(wěn)定的慢性病慢性病患者，至少患者，至少5天天記錄一次記錄一次病程記錄。病程記錄。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 日常病程的間隔日常病程的間隔 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。施療效的分析及下一

52、步診療意見等的記錄。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院入院48小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)完成。 首次查房記錄內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、首次查房記錄內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等等-針對(duì)首次查房而言針對(duì)首次查房而言。 日常查房：主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療日常查房：主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、情況確定，內(nèi)容包括查

53、房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)對(duì)病情的分析和診療意見等病情的分析和診療意見等-病情與治療而言。病情與治療而言。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄 對(duì)住院醫(yī)生的診查行為進(jìn)行復(fù)核。體現(xiàn)在病史、體征、各對(duì)住院醫(yī)生的診查行為進(jìn)行復(fù)核。體現(xiàn)在病史、體征、各項(xiàng)檢查遺漏的補(bǔ)充。項(xiàng)檢查遺漏的補(bǔ)充。 對(duì)住院醫(yī)生的診斷與鑒別診斷進(jìn)行分析判斷，提出新見解對(duì)住院醫(yī)生的診斷與鑒別診斷進(jìn)行分析判斷，提出新見解及補(bǔ)充新內(nèi)容，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)一步完善及補(bǔ)充。及補(bǔ)充新內(nèi)容，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)一步完善及補(bǔ)充。 對(duì)已明確診斷、治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導(dǎo)性分對(duì)已明確診斷、治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導(dǎo)性

54、分析或回顧性教學(xué)解說，做知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。析或回顧性教學(xué)解說，做知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。 對(duì)危重疑難病例診斷不清、治療不順利者，可請示上級(jí)醫(yī)對(duì)危重疑難病例診斷不清、治療不順利者，可請示上級(jí)醫(yī)師或?qū)I(yè)組進(jìn)一步診治。師或?qū)I(yè)組進(jìn)一步診治。 目的：使主治醫(yī)師全面了解病人，保證醫(yī)療質(zhì)量。目的：使主治醫(yī)師全面了解病人，保證醫(yī)療質(zhì)量。 第三章第三章 住院病歷住院病歷 如何書寫主治醫(yī)師查房如何書寫主治醫(yī)師查房 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診

55、療意見等。專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 規(guī)范規(guī)范沒有明確要求查房時(shí)間，以前是一周內(nèi)，沒有明確要求查房時(shí)間，以前是一周內(nèi)，現(xiàn)在許多醫(yī)院一般要求現(xiàn)在許多醫(yī)院一般要求7272小時(shí)內(nèi)主任查房。急危小時(shí)內(nèi)主任查房。急危重例外。重例外。第三章第三章 住院病歷住院病歷 主任查房主任查房對(duì)主治醫(yī)師的診療行為進(jìn)行復(fù)核與判定。體現(xiàn)在病史、體征、各項(xiàng)檢查遺漏的補(bǔ)充。對(duì)主治醫(yī)師的診療行為進(jìn)行復(fù)核與判定。體現(xiàn)在病史、體征、各項(xiàng)檢查遺漏的補(bǔ)充。對(duì)診療過程的相關(guān)項(xiàng)：診斷、鑒別診斷、治療方法、療效觀察等提出新見解及補(bǔ)充新對(duì)診療過程的相關(guān)項(xiàng)：診斷、鑒別診斷、治療方法、療效觀察等提出新見解及補(bǔ)充新內(nèi)容。內(nèi)容。 對(duì)已明

56、確診斷、治療措施有效者，肯定主治醫(yī)師的診斷與治療方案?？勺鲋笇?dǎo)性分析對(duì)已明確診斷、治療措施有效者，肯定主治醫(yī)師的診斷與治療方案。可做指導(dǎo)性分析或回顧性教學(xué)解說，做知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)?；蚧仡櫺越虒W(xué)解說，做知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。對(duì)科內(nèi)診斷不清、治療不順利或急危重、疑難病者、豫不定的問題，提出診療意見與對(duì)科內(nèi)診斷不清、治療不順利或急危重、疑難病者、豫不定的問題，提出診療意見與處理辦法。處理辦法。要有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。體現(xiàn)主任（三線）醫(yī)師對(duì)國內(nèi)外要有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。體現(xiàn)主任（三線）醫(yī)師對(duì)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)本專業(yè)知識(shí)了解，本科診療水平處于何等位置，為今后工作學(xué)習(xí)制

57、定出方向。醫(yī)學(xué)本專業(yè)知識(shí)了解，本科診療水平處于何等位置，為今后工作學(xué)習(xí)制定出方向。對(duì)病區(qū)管理、診療質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)定、分析等。對(duì)病區(qū)管理、診療質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)定、分析等。上述要求不是對(duì)每病人都需要有如此記錄，可突出一點(diǎn)。上述要求不是對(duì)每病人都需要有如此記錄，可突出一點(diǎn)。 主任查房需體現(xiàn)該專業(yè)的醫(yī)、教、研水平與病區(qū)管理水平。主任查房需體現(xiàn)該專業(yè)的醫(yī)、教、研水平與病區(qū)管理水平。第三章第三章 住院病歷住院病歷 如何書寫主任查房如何書寫主任查房 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有

58、關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)（新增加）（新增加）、討論意見等。、討論意見等。 具體的內(nèi)容要求見病歷討論制度具體的內(nèi)容要求見病歷討論制度第三章第三章 住院病歷住院病歷 疑難病歷討論記錄疑難病歷討論記錄 交交(接接)班記錄是指患者班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前

59、由交班醫(yī)師書寫完成；接交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 交交(接接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。、醫(yī)師簽名等。 可代替階段小結(jié)可代替階段小結(jié)第三章第三章 住院病歷住院病歷 交（接）班記錄交（接）班記錄 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需

60、要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄?？剖裔t(yī)師分別書寫的記錄。 包括：包括：轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)入記錄。第三章第三章 住院病歷住院病歷 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前轉(zhuǎn)出科室前書寫書寫完成完成(緊急情況除外緊急情況除外)； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后24小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者