醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)介紹模板之歐陽治創(chuàng)編

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè) 書時(shí)間2021.03.10創(chuàng)作：歐陽治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）登記號(hào)口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記注冊(cè)時(shí)專用。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼為22位碼。3. 批準(zhǔn)文號(hào)：由省、市（地）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號(hào)填寫。4. 登記號(hào)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的登記號(hào)。5. 申請(qǐng)日期：即此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān) 進(jìn)行變更的日期。6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人 或主要負(fù)責(zé)人、經(jīng)營性質(zhì)、所有制形式、服務(wù)對(duì) 象、服務(wù)方式、注冊(cè)資金（資本）、診療科目、 床位（牙椅

2、）、特殊診療項(xiàng)目、業(yè)務(wù)科室中的任 何一項(xiàng)時(shí)，都必須向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)療機(jī) 構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書。7. 申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)：原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)必 須逐項(xiàng)填寫，不可有空；申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)只填 寫變更事項(xiàng)。8. 申請(qǐng)變更登記提交如下文件：醫(yī)療機(jī) 構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書。原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證及副本、凡變更項(xiàng)目都需提供相對(duì)應(yīng)的有效力 的變更證明文件，并將所提供的文件、證件逐項(xiàng) 列于此欄中。如：變更法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：需提供A. 原法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的免職證明；B. 現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職證 明。此二項(xiàng)證明由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門出 具；變更診療科目：要出具新開展科目的設(shè)備 情況和管

3、理技術(shù)人員名錄及有關(guān)資格證書復(fù)印 件。9. 填寫變更登記理由：填寫所變更的項(xiàng)目 即可。10. 上級(jí)主管部門簽署意見：由設(shè)置單位填 寫。11. 受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記和 核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)由縣（市、區(qū)）以上衛(wèi)生行政 部門填寫。12. 核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)，由領(lǐng) 證人填寫本表中領(lǐng)證人簽字，領(lǐng)證日期、聯(lián)系地 址、電話欄，其余各項(xiàng)由發(fā)證人填寫。服務(wù)提供過程記錄簽名：日受理意見期：見 意 辦 承袱?! 召 期 述 日 11 期 劉 日 -已名 上況簽審 核 意 見醫(yī)政科長召 期 述 曰 期 劉 0 -已名 上況簽分管副局長押期 述 日 Z 1 期 劉 日 T已名 上況簽長準(zhǔn) 局批祁期 曲 曰

4、 v 期 劉 日 -已名 上況簽申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地 址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）類別服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式診療科目床位（牙椅）備注提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書口2.3.4.5.申請(qǐng)變更登記報(bào)告口申請(qǐng)變更登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（含房屋建筑平面圖）驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告口醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程口6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人以及科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書.執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件口7. 變更法定代表人需提供擬任醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職 證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表口8. 合伙辦醫(yī)合同書

5、口9. 股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織章程口申請(qǐng)變更登 記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:郵編：聯(lián)系人：電話:上級(jí)主管部 門簽署意見年 月 日（童）核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào):核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào) !口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注附件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件， 經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人， 按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬 （屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部 或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級(jí)主管部門（章）年 月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表姓名性別出生 年月專業(yè)職務(wù)最高學(xué)歷職稱人事關(guān)系 所在單位電話工作單位 地址電話