動脈照影術冠心病的現(xiàn)代診斷與治療

1、概述定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(10%)(4545歲行瓣膜置換術者歲行瓣膜置換術者(2)(2)不明原因，年齡不明原因，年齡4545歲乳頭肌功能失歲乳頭肌功能失 調(diào)，準備手術治療者調(diào)，準備手術治療者(3)(3)先心病疑有冠脈異常準備手術者先心病疑有冠脈異常準備手術者(4)(4)中老年人中老年人ECGECG異常準備行較大手術者異常準備行較大手術者 (1)(1)清潔備皮清潔備皮(2)(2)造影劑過敏試驗造影劑過敏試驗(3)(3)檢查患者雙側(cè)股動脈及足背動脈的搏動情

2、況檢查患者雙側(cè)股動脈及足背動脈的搏動情況(4)(4)向患者家屬簡要說明向患者家屬簡要說明CAGCAG的全過程的全過程 說明說明CAGCAG中的注意事項及可能發(fā)生并發(fā)癥，征中的注意事項及可能發(fā)生并發(fā)癥，征 得家屬同意手術并簽字得家屬同意手術并簽字(5)(5)告之病人術中需要配合的各方面并訓練告之病人術中需要配合的各方面并訓練 之之( (深吸氣深吸氣. .屏氣屏氣. .咳嗽等咳嗽等) )(6)(6)術前當日清晨禁食或術前術前當日清晨禁食或術前6h6h禁食禁食(7)(7)術前夜口服安定術前夜口服安定5-10mg5-10mg(8)(8)術前半小時肌注安定術前半小時肌注安定10mg10mg，阿托品，阿托

3、品0.5-0.5-1mg1mg(9)(9)由主管醫(yī)生帶病人進入導管室由主管醫(yī)生帶病人進入導管室(10)(10)導管室技師及護士引病人上造影床，導管室技師及護士引病人上造影床，會陰會陰 部保護，接心電監(jiān)護，備靜脈通道。部保護，接心電監(jiān)護，備靜脈通道。 (1)(1)仔細詢問相關病史；仔細詢問相關病史；(2)(2)仔細的體格檢查；仔細的體格檢查；(3)(3)必需的檢驗必需的檢驗 肝腎功能肝腎功能 三大常規(guī)三大常規(guī) 出凝血時間出凝血時間 肝炎系列肝炎系列(4)(4)心電圖心電圖.Holter.Holter或運動心電圖或運動心電圖(5)X(5)X光胸片光胸片(6)(6)心臟超聲心臟超聲. .主動脈寬度主

4、動脈寬度(7)(7)控制心絞痛控制心絞痛( (特別是不穩(wěn)定型心絞痛特別是不穩(wěn)定型心絞痛) )降低降低 過高的高血壓過高的高血壓( ( 200mmHg)200mmHg)(8)(8)術前討論術前討論(9)(9)適當解釋消除患者思想顧慮適當解釋消除患者思想顧慮(10)(10)向患者家屬詳術向患者家屬詳術CAGCAG過程過程 CAGCAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險性中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險性 征得同意后在手術同意單上簽名征得同意后在手術同意單上簽名 (1)(1)常規(guī)消毒鋪巾常規(guī)消毒鋪巾(2)1%(2)1%利多卡因局麻利多卡因局麻(3)(3)運用運用SeldingerSeldinger法穿刺右股動脈置

5、入動脈法穿刺右股動脈置入動脈 血管鞘血管鞘(6-8F)(6-8F)(4)(4)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素20002000U U(5)(5)用左冠造影導管，右冠造影導管，豬尾用左冠造影導管，右冠造影導管，豬尾 導管分別從動脈鞘插入行左、右及左室導管分別從動脈鞘插入行左、右及左室 造影造影(6)(6)冠造程序：冠造程序： (a)(a)用長鋼絲引導管至主動脈根部；用長鋼絲引導管至主動脈根部； (b)(b)撤出鋼絲，回吸導管內(nèi)血撤出鋼絲，回吸導管內(nèi)血2ml2ml棄去棄去( (防管內(nèi)防管內(nèi) 氣泡氣泡) )； (c)(c)將導管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈將導管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈 導管

6、導管( (防凝血及增加導管清晰度防凝血及增加導管清晰度) )并將三并將三 通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護下通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護下 (d)(d)導管插入冠脈口內(nèi)后先導管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙冒煙”，擺，擺好床好床 位后囑病人深吸氣后屏氣同時快速推位后囑病人深吸氣后屏氣同時快速推注注 造影劑造影劑7-8ml7-8ml行冠脈造影。完成時囑行冠脈造影。完成時囑病病 人大聲咳嗽至壓力恢復正常。然后按人大聲咳嗽至壓力恢復正常。然后按順順 序行不同角度造影。序行不同角度造影。 左冠常規(guī)位：正位左冠常規(guī)位：正位. .右前斜右前斜3030 ，左前，左前斜斜 6060 十頭位十頭位15-2015-20 ，左側(cè)位，左側(cè)位 右

7、冠常規(guī)位：左前斜右冠常規(guī)位：左前斜4040 . .右前斜右前斜4040 (e)(e)造影過程中助手始終將三通板置前造影過程中助手始終將三通板置前 后高位，杜絕氣泡進入血管內(nèi)后高位，杜絕氣泡進入血管內(nèi)(f)(f)始終關注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降始終關注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低低 應視為嚴重狀態(tài)，迅速查明壓力下應視為嚴重狀態(tài)，迅速查明壓力下降降 原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低低 明顯時應先將導管自冠脈內(nèi)拔出明顯時應先將導管自冠脈內(nèi)拔出(g)(g)心電監(jiān)護抗干擾性要強防基線漂移心電監(jiān)護抗干擾性要強防基線漂移或干或干 擾波發(fā)生，關注所有心律失常及擾波發(fā)生，關注所有心律失常

8、及STST、T T 改變并給予相應處理。改變并給予相應處理。(h)(h)常規(guī)部位對病變顯示有疑問者，可常規(guī)部位對病變顯示有疑問者，可增加增加 投射部位，變換角度造影。一般認投射部位，變換角度造影。一般認為，為， 左前降支病變有重疊者用右前斜十左前降支病變有重疊者用右前斜十頭位，頭位， 回旋支病變有交叉者用右前斜十足回旋支病變有交叉者用右前斜十足位。位。(J)(J)一個部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)一個部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換換X X 光機頭后連續(xù)完成造影，但遇有光機頭后連續(xù)完成造影，但遇有下下 列情況應立即將導管從冠脈撤離，列情況應立即將導管從冠脈撤離， 主干病變，冠脈內(nèi)壓力下降明顯主干病變，冠脈

9、內(nèi)壓力下降明顯且且 不易恢復者。不易恢復者。 (a)(a)插入豬尾導管插入豬尾導管(b)X(b)X光置于右前斜光置于右前斜3030 (c)(c)送導管送入左心室送導管送入左心室(d)(d)連接高壓注射器連接高壓注射器(e)(e)行左心室造影，劑量行左心室造影，劑量30-40ml/30-40ml/次次 壓迫止血壓迫止血 (a)(a)拔除導管注意當導管進入鞘內(nèi)前勿退拔除導管注意當導管進入鞘內(nèi)前勿退出太出太 快，避免導管尖端損傷動脈壁快，避免導管尖端損傷動脈壁。(b)(b)壓迫止血點應在切口上壓迫止血點應在切口上1-2cm1-2cm處處(c)(c)切勿捂住切口，應將切口處血凝塊擦切勿捂住切口，應將切

10、口處血凝塊擦去去 觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血血(d)(d)壓迫時間壓迫時間15-20min15-20min，到時間時可逐漸，到時間時可逐漸放松放松 壓迫，直到全部放松無血液從切口處壓迫，直到全部放松無血液從切口處流出流出 后方可加壓包扎。后方可加壓包扎。(e)(e)加壓包扎可用彈力寬帶加壓包扎可用彈力寬帶(a)(a)彈力寬度包扎時間彈力寬度包扎時間14-16h14-16h，3 3小時后如小時后如壓壓 迫大緊可適當放松迫大緊可適當放松( (需在醫(yī)生指導下需在醫(yī)生指導下) )(b)(b)臥床時間不得小于臥床時間不得小于24h24h手術肢避免彎曲手術肢避免彎曲

11、但但 可翻身可翻身(c)(c)病房觀察病房觀察 心電血壓監(jiān)護心電血壓監(jiān)護 傷口有無滲血傷口有無滲血 足背動脈搏動足背動脈搏動 遇有穿刺點出血應立即在切口上方遇有穿刺點出血應立即在切口上方1-1-2c2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導致皮下血腫過大血腫，將嚴重影否則將導致皮下血腫過大血腫，將嚴重影響再次壓迫止血。響再次壓迫止血。 1.1.心律失常：多為一過性心律失常：多為一過性 常見有竇緩，竇停，傳導阻滯常見有竇緩，竇停，傳導阻滯 室早室早. .室速室速. .室撲室撲. .室顫等。室顫等。 室顫為惡性心律失常應立即行電除顫，室顫為惡性心律失常應立即行

12、電除顫， 多可很快恢復多可很快恢復2.2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 導管送入過深或用力過度致痙攣閉塞導管送入過深或用力過度致痙攣閉塞 導管尖端損傷冠脈開口導管尖端損傷冠脈開口 栓塞：氣栓栓塞：氣栓. .血栓血栓. .斑栓斑栓3.3.猝死猝死(0.5%)(0.5%) 經(jīng)驗不足，操作不當經(jīng)驗不足，操作不當 疾病程度嚴重疾病程度嚴重( (主干主干. .多支多支. .心功不全心功不全) )4.4.造影劑反應造影劑反應 多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過敏反應多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過敏反應 先行過敏試驗或選用非碘造影劑先行過敏試驗或選用非碘造影劑( (優(yōu)優(yōu)為為 顯等顯等) )，有過敏反應可用地塞米松，有過敏反應可用地塞米松5mg

13、-5mg- 10mg 10mg靜推治療靜推治療5.5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關滲漏有氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關滲漏有關。關。6.6.血管穿刺部位的并發(fā)癥血管穿刺部位的并發(fā)癥 血腫形成血腫形成 動脈栓塞動脈栓塞 再出血再出血 動脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成動脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。等。 1.1.描述手術過程描述手術過程2.2.狹窄程度分級狹窄程度分級 輕度：輕度：50%50% 中度：中度：50%-90%50%-90% 重度：重度：90-99%90-99% 完全閉塞完全閉塞3.3.病變范圍病變范圍. .單支單支. .多支多支. .彌漫性彌漫性4.4.病變分型病變分型 A.B.CA.B.C三型

14、三型5.5.有無變異或畸形有無變異或畸形6.6.側(cè)肢及交通支情況側(cè)肢及交通支情況7.7.結(jié)論及簽名結(jié)論及簽名 A A型型 中央型中央型病變病變: :長度局限長度局限10mm10mm 狹窄段彎曲度狹窄段彎曲度4585% 85% 危險性小危險性小 冠狀動脈病變特點分型冠狀動脈病變特點分型B B型型 偏心型偏心型病變病變: :長度長度10-20mm10-20mm 彎曲度彎曲度4545 90 90 病變不規(guī)則病變不規(guī)則 中中. .重度鈣化重度鈣化 完全閉塞完全閉塞320mm:20mm 彎曲度彎曲度90%90% 完全閉塞完全閉塞33月月 大分支病變無法何護大分支病變無法何護 靜脈旁路移植血管再狹靜脈旁路

15、移植血管再狹窄窄 成功率成功率60%60% 危險性高危險性高 三種學說：三種學說： 內(nèi) 皮 損 傷 及 血 小 板 對 損 傷 的 反 應內(nèi) 皮 損 傷 及 血 小 板 對 損 傷 的 反 應 動脈平滑肌細胞增殖動脈平滑肌細胞增殖 脂質(zhì)浸潤脂質(zhì)浸潤 WHO1979 WHO1979年規(guī)定年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及缺血性心臟病的命名法及診斷標準診斷標準”將其分為五型將其分為五型 一一. .心絞痛心絞痛 勞力心絞痛勞力心絞痛 自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 二二. .心肌梗塞心肌梗塞 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞(6)(6)冠造程序：冠造程序： (a)(a)用長鋼絲引導管至主

16、動脈根部；用長鋼絲引導管至主動脈根部； (b)(b)撤出鋼絲，回吸導管內(nèi)血撤出鋼絲，回吸導管內(nèi)血2ml2ml棄去棄去( (防管內(nèi)防管內(nèi) 氣泡氣泡) )； (c)(c)將導管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈將導管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈 導管導管( (防凝血及增加導管清晰度防凝血及增加導管清晰度) )并將三并將三 通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護下通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護下 (d)(d)導管插入冠脈口內(nèi)后先導管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙冒煙”，擺，擺好床好床 位后囑病人深吸氣后屏氣同時快速推位后囑病人深吸氣后屏氣同時快速推注注 造影劑造影劑7-8ml7-8ml行冠脈造影。完成時囑行冠脈造影。完成時囑病病 人大聲咳嗽至壓力恢復正常。然后按人大聲咳嗽至壓力恢復正常。然后按順順 序行不同角度造影。序行不同角度造影。 左冠常規(guī)位：正位左冠常規(guī)位：正位. .右前斜右前斜3030 ，左前，左前斜斜 6060 十頭位十頭位15-2015-20 ，左側(cè)位，左側(cè)位 右冠常規(guī)位：左前斜右冠常規(guī)位：左前斜4040 . .右前斜右前斜4040 (d)(d)導管插入冠脈口內(nèi)