血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、2021-12-311PICU2021-12-312血流動(dòng)力學(xué)的概念血流動(dòng)力學(xué)的概念血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問題，即流量、阻力、壓力之間的關(guān)系。l意義：了解病情發(fā)展氧代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)臨床治療(容量及血管活性藥物管理）2021-12-313每搏輸出每搏輸出量量(SV)*血血壓壓 (BP)前負(fù)荷前負(fù)荷* 收縮性收縮性* 后負(fù)荷后負(fù)荷* Preload Inotropy Afterload 血氧飽和度血氧飽和度( (SaO2) )心率心率 (HR) 心排量心排量 (CO)* 外外週週阻力阻力 SVR* 氧輸送氧輸送 DO2血紅蛋白血

2、紅蛋白(Hb)氧氧消耗消耗 VO22021-12-314 現(xiàn)有血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)現(xiàn)有血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)l無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(noninvasive hemodynamic monitoring)l經(jīng)胸電阻抗法（TEB）lCO2部分重吸收法監(jiān)測(cè)（NICO）lUSCOMl有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(invasive hemodynamic monitoring)l肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）l持續(xù)心排監(jiān)測(cè)（PiCCO）l經(jīng)食道超聲 (TEE)2021-12-315肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）最大缺點(diǎn)：）最大缺點(diǎn)：前負(fù)荷仍然是壓力監(jiān)測(cè)前負(fù)荷仍然是壓力監(jiān)測(cè)lPC

3、WP=前負(fù)荷？前負(fù)荷？l采用壓力評(píng)價(jià)前負(fù)荷，是假定容量容量升高，壓力壓力呈線性升高。事實(shí)上，心室舒張末容量與壓力并非線性關(guān)系，而是曲線關(guān)系。壓力并不總是反映病人的容量狀況。壓力并不總是反映病人的容量狀況。2021-12-316(Ultrasonic Cardiac Output Monitor)2021-12-317多普勒效應(yīng)多普勒效應(yīng)2021-12-318Doppler Effect2021-12-3192021-12-3110主動(dòng)脈波形1 血流從心室加速，流入大動(dòng)脈 2 瓣膜開放音信號(hào) 3 血流加速，達(dá)到速度峰值 4 流速下降，瓣膜關(guān)閉音信號(hào) 5 典型的三角形波形6 舒張期血流探測(cè)到左心室

4、的血流:心室舒張?jiān)缙诔溆约靶姆渴湛s時(shí)的運(yùn)動(dòng)2021-12-3111肺動(dòng)脈波形2021-12-31122021-12-31132021-12-3114l主要參數(shù)及其意義主要參數(shù)及其意義前負(fù)荷指標(biāo)前負(fù)荷指標(biāo)lSVV（每搏心輸出量變異度）：指一組心跳中SV變化的百分?jǐn)?shù)2021-12-3115完全機(jī)控沒有心律失常前負(fù)荷指標(biāo)前負(fù)荷指標(biāo)lFT(流動(dòng)時(shí)間)：心室排空所需的時(shí)間取決于收縮起始時(shí)其充盈狀態(tài)-左室舒張末期容積，也就是前負(fù)荷。lFTc(校正流動(dòng)時(shí)間)：FTc是將FT校正為心率60次/分的數(shù)值，以便不同病人進(jìn)行比較l優(yōu)于CVP、PCWP等，但又與心肌收縮力、后負(fù)荷相關(guān)2021-12-3116前負(fù)荷指

5、標(biāo)前負(fù)荷指標(biāo)l容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、抬腿試驗(yàn)、壓肝實(shí)驗(yàn)2021-12-31172021-12-3118后負(fù)荷指標(biāo)后負(fù)荷指標(biāo)lSVR(外周血管阻力)：主要指小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈對(duì)血流的阻力，作為衡量左心室后負(fù)荷的客觀指標(biāo)lSVRI(外周血管阻力指數(shù))： SVR/體表面積2021-12-3119心肌收縮力指標(biāo)心肌收縮力指標(biāo)lINO/SMII(心肌收縮力/S-M肌力指數(shù))l獨(dú)立于心臟前、后負(fù)荷l成人正常值：1.6-2.2W/m2，左心衰竭時(shí)0.43-0.97W/m2，感染性休克時(shí)0.52-1.23W/m2lSWII大于/等于1.4時(shí)，液體反應(yīng)性好，SMII小于等于1.1時(shí)，液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，SWII在1.1-1.

6、3之間時(shí)，容量負(fù)荷試驗(yàn)、抬腿試驗(yàn)等2021-12-31202021-12-31212021-12-3122病例病例1l24歲女性患者，體重58kg，既往體健，用藥史僅為避孕藥l昏迷后入院，無(wú)法描述病史，查體：BP 73/42， 脈搏 80，體溫 38.3，4L吸氧下，SpO2 92%呼吸 26，大汗，右腿及腳部明顯腫脹。胸片無(wú)明顯異常。心電圖無(wú)異常，血糖 4.2 mM/L. 2021-12-3123病例病例1問題：l1.診斷？肺栓塞？l是否溶栓或抗凝？l是不是休克？l是否擴(kuò)容？2021-12-3124病例病例1lUSCOM監(jiān)測(cè)數(shù)值：Vpk 2.7(1.1-1.5)，MD 41(14-22)，S

7、V 153(65-100)，CI 6.9(3.2-3.8)，SVR 424(800-1500)l分析： VPK - 峰值流速顯示心肌收縮力很好，心率也不快；MD -分鐘距離顯示是高動(dòng)力性循環(huán)狀態(tài)； SVR 僅 424。我們面對(duì)的是有個(gè)廣泛外周血管擴(kuò)張，高心排，高動(dòng)力性的循環(huán)障礙。2021-12-3125病例病例1l再次查體：發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有一個(gè) 8X5 的蜂窩織炎。 并有小塊缺血病變區(qū)。右腹股溝淋巴結(jié)腫大，診斷為敗血癥、膿毒癥休克l治療：靜脈抗菌素，補(bǔ)液和血管收縮劑-去甲腎上腺素。三十分鐘后血壓回至 105/60，意識(shí)完全恢復(fù)，病人回憶一天前右大腿內(nèi)側(cè)感覺有一蚊蟲叮咬，后組織腫脹加重。2021-12-3126病例病例2l男，68 歲，體重 76 公斤，入急診時(shí)急性心前區(qū)疼痛伴呼吸困難，呼吸 40 次/分， 既往高血壓和心絞痛病史。 心電顯示 ST 段抬高 。l血壓 96/53，脈搏 108 ，頸靜脈怒張，脈搏血氧飽和度 86%在(10 升/分)。病人意識(shí)模糊，躁動(dòng)。動(dòng)脈血?dú)?PaO2 52，PaCO2 28，pH 7.18，胸片顯示雙側(cè)肺水腫2021-12-3127病例病例2lUSCOM監(jiān)測(cè)數(shù)值：Vpk 0.4