成都市生育撥付申請(qǐng)表

1、成都市生育撥付申請(qǐng)表Prepared on 24 November 2020成都市生育津貼撥付申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：?jiǎn)挝痪幋a：524471社保編碼姓名身份證號(hào)生育定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育時(shí)間孕 周生育 方式胞 數(shù)嘉一下儀5金堂縣第三人 民醫(yī)院2017 年 3月30日39+ 5順產(chǎn)1以上人員均符合計(jì)劃生育政策，持有生育服務(wù)證qE育或施行計(jì)劃生育手術(shù)。單位經(jīng)辦人：申請(qǐng)時(shí)間：年 月 日生育津貼撥付申請(qǐng)注意事項(xiàng)本申請(qǐng)表僅作為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)已在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而 未能通過(guò)成都市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼待遇時(shí)使用。申領(lǐng)生育津貼待遇時(shí)間為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次

2、月20日后，申領(lǐng)時(shí)限為參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)。單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個(gè)體參保人員由本人或委托他人 辦理。填報(bào)該申請(qǐng)表時(shí)，應(yīng)按參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間的先后順序進(jìn)行填寫(xiě)，同時(shí)須提供生育人員出生證明原件及復(fù)印件。申請(qǐng)表中“生育方式”填寫(xiě)順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)。本表格可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行增加，一式兩份，電腦填寫(xiě)，A4紙打印。生育保險(xiǎn)具體規(guī)定請(qǐng)登錄成都市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)查詢，網(wǎng)址為：附件3成都市生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)審批表單位名稱：?jiǎn)挝痪幋a：522001用 人 單 位 填申報(bào)人 姓名蘭翠容性別身份證號(hào)社保編碼配偶 姓名白雷性別身份證號(hào)社保編碼

3、生育證簽 發(fā)機(jī)關(guān)巴中市巴州區(qū)西城街道辦 事處生育證 編號(hào)醫(yī)院名 稱四川省巴中市市中心醫(yī)院出生醫(yī)學(xué) 證編號(hào)與入院曰期2017年4月12日出院日期2017年4月 17日嬰兒出 生曰期2017 年 4 月 13 日住院費(fèi) 用總額生育方式剖腹產(chǎn)醫(yī)院等級(jí)胞數(shù)1（個(gè)）女職工生 育津貼兀 X天=兀休經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)女職工生 育醫(yī)療費(fèi)元男職工配偶生 育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼元計(jì)劃生育 手術(shù)項(xiàng)目計(jì)劃生 育手術(shù) 日期年 月日計(jì)劃生育 手術(shù)費(fèi)元撥付金額 合計(jì)（小寫(xiě)）撥付金額 合計(jì)（大寫(xiě)）單位經(jīng)辦人簽名：（加蓋單位公章）年 月曰醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批簽字：（蓋章）年 月 曰備注填表說(shuō)明：嬰兒死亡的不填寫(xiě)出生證明編號(hào)；審批表中“生育方式&#

4、39;,填寫(xiě)順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流 產(chǎn)、引產(chǎn)；配偶社保編碼可以不填寫(xiě)；生育多胞胎的，出生醫(yī)學(xué)證編號(hào)對(duì)應(yīng)填寫(xiě)多個(gè) 號(hào)；此表一式兩份，電腦填寫(xiě)，A4紙打印。成都市生育、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)審批表單位名稱：?jiǎn)挝痪幋a：用人單位填寫(xiě)申報(bào)人 姓名性別身份證號(hào)社保編碼醫(yī)院名 稱醫(yī)院等級(jí)入院日期年 月曰出院日期年 月曰住院號(hào)出院診斷住院醫(yī)療 費(fèi)總額醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)個(gè)人首先自付項(xiàng)在金額自付比例自付金額乙類(lèi)藥品自費(fèi)藥品手術(shù)單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上的費(fèi)用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在200元以上的費(fèi)用血費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)血費(fèi)范圍外費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外床位費(fèi)自付材料費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)生育定額支付金額合計(jì)進(jìn)入統(tǒng)籌支付計(jì)算金額統(tǒng)籌支付 比例生育保險(xiǎn) 統(tǒng)籌支

5、付單位經(jīng)辦人簽名：（加蓋單位公章）年 月 日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核人簽字：（蓋章）年 月 日備注附件5異地生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）異地生育醫(yī)療 機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)保辦聯(lián)系電話聯(lián)系人年 月 日 附件6情況說(shuō)明XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：本人姓名XXX,身份證號(hào)XXXXXX,戶籍所在地XXXXXX,生 育前12個(gè)月在成都市及戶籍所屬地?zé)o任何工作單位（或于X年X月X 日從單位辭職待業(yè)在家至今）。未在任何地區(qū)參加生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī) 療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)）等任何社會(huì)保險(xiǎn)，也未享受任何社會(huì)保險(xiǎn)待遇?；騼H參加了 XXX地 區(qū)XXX保

6、險(xiǎn)（未參加其他任何社會(huì)保險(xiǎn)）,由于XXX原因不符合XXX 保險(xiǎn)享受條件（或由于XXX原因，本人愿意放棄報(bào)銷(xiāo)）。如今后發(fā)現(xiàn)有 重復(fù)享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的情形，本人將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本人在XXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)男職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼后，今后不再以任何理由要求 XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)結(jié)算或要求退還存檔資料。特此承諾！姓名（按指?。﹩挝簧w章: 年 月日附件7情況說(shuō)明XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：XXX單位（單位編碼：XXX）向XXX醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付其職 工XXX生育保險(xiǎn)待遇（生育醫(yī)療費(fèi)及生育津貼、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、住院 生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的生育并發(fā)癥和合并癥住院醫(yī)療費(fèi)、男 職工配偶生育醫(yī)療補(bǔ)貼）,本單位（包含經(jīng)辦人）及其職工承諾向XXX 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的證明材料真實(shí)有效，本單位或其職工如提供虛構(gòu)、偽 造、變?cè)?、非法更改原始證