腹腔鏡下子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

1、濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹腔鏡下子宮雙附件切除腹腔鏡下子宮雙附件切除+ +盆腔淋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)巴結(jié)清掃術(shù) 王琳琳王琳琳20142014年年9 9月月0303日日 濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室主要內(nèi)容主要內(nèi)容濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室一、一、“微創(chuàng)微創(chuàng)”的概念的概念v微創(chuàng)微創(chuàng)-顧名思義就是盡可能減少手術(shù)對正常組顧名思義就是盡可能減少手術(shù)對正常組織的破壞，最大限度降低手術(shù)對全身各系統(tǒng)功織的破壞，最大限度降低手術(shù)對全身各系統(tǒng)功能的影響，減少對人體的傷害。能的影響，減少對人體的傷害。v優(yōu)勢：優(yōu)勢：1.1.傷口小，避免了腹壁切口；傷口小

2、，避免了腹壁切口； 2. 2.縮短住院時間；縮短住院時間； 3. 3.降低費用。降低費用。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1 1、子宮內(nèi)膜異位證；、子宮內(nèi)膜異位證；2 2、 異位妊娠；異位妊娠；3 3、子宮肌瘤；、子宮肌瘤；4 4、卵巢囊腫；、卵巢囊腫；5 5、盆腔炎；、盆腔炎；6 6、不孕癥；、不孕癥；7 7、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌 宮頸癌，盆底重建等。宮頸癌，盆底重建等。 濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室三、用物準(zhǔn)備三、用物準(zhǔn)備v儀器準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備：顯示器，攝像系統(tǒng)，冷光源，氣腹：顯示器，攝像系統(tǒng)，冷光源，氣腹機，二氧化

3、碳氣體，單雙極電刀機器，超聲刀機，二氧化碳氣體，單雙極電刀機器，超聲刀機器。機器。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室三、用物準(zhǔn)備三、用物準(zhǔn)備v一次性物品準(zhǔn)備一次性物品準(zhǔn)備：11#11#刀片，刀片，0#-Vicryl0#-Vicryl、3/0-3/0-VicrylVicryl各一根，各一根，2020* *200200腔鏡套兩個，吸引器管腔鏡套兩個，吸引器管，普通引流管兩根，引流袋三個，否留氏尿管，普通引流管兩根，引流袋三個，否留氏尿管，子宮用無菌無紡布，子宮用無菌無紡布，3000ml3000ml溫鹽水溫鹽水v無菌敷料準(zhǔn)備無菌敷料準(zhǔn)備：耳包底包，無菌手術(shù)衣：耳包底包，無菌手術(shù)衣v無菌

4、器械準(zhǔn)備無菌器械準(zhǔn)備：婦鏡器械，腹腔鏡基礎(chǔ)器械，鏡：婦鏡器械，腹腔鏡基礎(chǔ)器械，鏡頭一套，無菌雙極一套，康基舉宮器一套，超刀頭一套，無菌雙極一套，康基舉宮器一套，超刀手柄、鑰匙一套。手柄、鑰匙一套。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟1 1、外陰陰道消毒鋪巾，腹部常規(guī)消毒鋪巾。、外陰陰道消毒鋪巾，腹部常規(guī)消毒鋪巾。2 2、同時，、同時， 將康基舉宮器置入宮腔，然后為病人將康基舉宮器置入宮腔，然后為病人進行導(dǎo)尿。進行導(dǎo)尿。（操作結(jié)束后，操作者需更換手套（操作結(jié)束后，操作者需更換手套）濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 3 3、取臍與劍突的中點、取臍

5、與劍突的中點1CM1CM切口，穿入氣腹針，檢切口，穿入氣腹針，檢查提示進腹腔，充入氣體壓力達查提示進腹腔，充入氣體壓力達13mmhg13mmhg，流量為，流量為12/min,12/min,穿入穿入10CM10CM套管，放置監(jiān)視鏡頭，取頭低腳套管，放置監(jiān)視鏡頭，取頭低腳高位，再于雙側(cè)中下腹再切高位，再于雙側(cè)中下腹再切4 4個個0.5CM0.5CM切口，放置切口，放置操作器械。操作器械。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 4 4、打開右側(cè)盆側(cè)腹膜，右側(cè)圓韌帶外、打開右側(cè)盆側(cè)腹膜，右側(cè)圓韌帶外1/31/3處超刀處超刀切斷，同法處理左側(cè)圓韌帶，切斷，同法處理左側(cè)圓

6、韌帶，提起右側(cè)圓韌提起右側(cè)圓韌帶近端及附件，使骨盆漏斗韌帶伸展。帶近端及附件，使骨盆漏斗韌帶伸展。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 5 5、剪開上方的腹膜及分離闊韌帶后葉，顯露卵、剪開上方的腹膜及分離闊韌帶后葉，顯露卵巢動、靜脈，雙極封閉血管，超刀切斷卵巢動靜脈巢動、靜脈，雙極封閉血管，超刀切斷卵巢動靜脈，提起圓韌帶近端，沿子宮旁剪開闊韌帶前葉腹，提起圓韌帶近端，沿子宮旁剪開闊韌帶前葉腹膜，分離并橫行剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱膜，分離并橫行剪開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱達宮頸外口水平。達宮頸外口水平。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟

7、寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 6 6、于骨盆漏斗韌帶斷端處向同側(cè)髂總動脈方、于骨盆漏斗韌帶斷端處向同側(cè)髂總動脈方向剪開后腹膜。于右側(cè)漏斗韌帶下緣橫行剪開向剪開后腹膜。于右側(cè)漏斗韌帶下緣橫行剪開闊韌帶前、后葉腹膜，再向下分別剪開前后腹闊韌帶前、后葉腹膜，再向下分別剪開前后腹膜，下推膀胱方法同左側(cè)。緊貼右側(cè)卵巢，超膜，下推膀胱方法同左側(cè)。緊貼右側(cè)卵巢，超刀切斷右側(cè)卵巢固有韌帶。刀切斷右側(cè)卵巢固有韌帶。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 7 7、分離腰大肌上的脂肪結(jié)締組織，顯露其上的分離腰大肌上的

8、脂肪結(jié)締組織，顯露其上的生殖股神經(jīng)。自上而下鈍性生殖股神經(jīng)。自上而下鈍性+ +銳性清除右側(cè)髂總銳性清除右側(cè)髂總和髂外動脈前及其周圍的淋巴脂肪組織。繼續(xù)和髂外動脈前及其周圍的淋巴脂肪組織。繼續(xù)游離髂外靜脈前面的淋巴脂肪組織，并向外牽游離髂外靜脈前面的淋巴脂肪組織，并向外牽拉，顯露出髂內(nèi)動脈，分離其間的淋巴脂肪組拉，顯露出髂內(nèi)動脈，分離其間的淋巴脂肪組織。于髂血管的最下端分離腹股溝深淋巴結(jié)，織。于髂血管的最下端分離腹股溝深淋巴結(jié)，遠端達旋髂靜脈交叉處。遠端達旋髂靜脈交叉處。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 8 8、將膀胱向內(nèi)側(cè)舉起，顯露髂外靜脈，進入閉、將膀

9、胱向內(nèi)側(cè)舉起，顯露髂外靜脈，進入閉孔窩，分離出閉孔神經(jīng)。在閉孔神經(jīng)上方，自孔窩，分離出閉孔神經(jīng)。在閉孔神經(jīng)上方，自下而上分離閉孔窩淋巴脂肪組織。下而上分離閉孔窩淋巴脂肪組織。9 9、同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。、同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。 10 10、分離陰道后壁與直腸前壁之間的疏松結(jié)締、分離陰道后壁與直腸前壁之間的疏松結(jié)締組織，使直腸離開陰道。組織，使直腸離開陰道。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室1111、打開闊韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱、打開闊韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱。雙極電凝離斷雙側(cè)輸尿管隧道前后葉，充分推雙極電凝離斷雙側(cè)輸尿管隧道前后葉，

10、充分推開輸尿管開輸尿管。打開子宮直腸間隙，下推直腸。距宮。打開子宮直腸間隙，下推直腸。距宮旁旁3 3厘米處雙極電凝離斷雙側(cè)宮骶韌帶。兩側(cè)主韌厘米處雙極電凝離斷雙側(cè)宮骶韌帶。兩側(cè)主韌帶旁組織較厚，且致密，不易分離，使用雙極或帶旁組織較厚，且致密，不易分離，使用雙極或超聲刀阻斷血運后，距宮旁超聲刀阻斷血運后，距宮旁3 3厘米處雙極電凝離斷厘米處雙極電凝離斷。剪開前后穹隆，切下子宮。剪開前后穹隆，切下子宮。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室解剖暴露盆腔血管、神經(jīng)解剖暴露盆腔血管、神經(jīng)濟寧市第

11、一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室腹下神經(jīng)切斷宮骶韌帶腹下神經(jīng)切斷宮骶韌帶濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室1212縫合陰道殘端，沖洗腹腔，檢查無活動性出縫合陰道殘端，沖洗腹腔，檢查無活動性出血，在兩處血，在兩處5cm5cm開口處留置腹引管開口處留置腹引管2 2根，（朱林教根，（朱林教授常規(guī)使用骨科引流管）連接引流袋，取出器械授常規(guī)使用骨科引流管）連接引流袋，取出器械，放氣，關(guān)腹。，放氣，關(guān)腹。四、手術(shù)步驟四、手術(shù)步驟濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室五、巡回護士配

12、合要點五、巡回護士配合要點1 1、建立靜脈留置針后接延長管；全麻成功，患者、建立靜脈留置針后接延長管；全麻成功，患者取截石位，雙手并于體側(cè)，雙側(cè)肩部放置肩托取截石位，雙手并于體側(cè)，雙側(cè)肩部放置肩托2 2、膀胱截石位，膝關(guān)節(jié)彎曲度在、膀胱截石位，膝關(guān)節(jié)彎曲度在90-10090-100度；度；3 3、腳踏放于患者左側(cè)。、腳踏放于患者左側(cè)。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室五、五、巡回護士配合要點巡回護士配合要點5 5、顯示器放于手術(shù)臺右后方，略傾斜，利于主刀及、顯示器放于手術(shù)臺右后方，略傾斜，利于主刀及助手觀看。助手觀看。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室6 6、超聲刀

13、要進行冷啟動，手柄與線接好后再開電、超聲刀要進行冷啟動，手柄與線接好后再開電源。源。五、五、巡回護士配合要點巡回護士配合要點濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室六、器械護士配合要點六、器械護士配合要點 1 1、物品準(zhǔn)備齊全，以免物品不全延長手術(shù)時間。、物品準(zhǔn)備齊全，以免物品不全延長手術(shù)時間。 2 2、術(shù)前須熟知手術(shù)過程，了解盆腔的解剖知識。、術(shù)前須熟知手術(shù)過程，了解盆腔的解剖知識。 3 3、熟悉所需特殊器械的使用方法，檢查關(guān)節(jié)的松、熟悉所需特殊器械的使用方法，檢查關(guān)節(jié)的松緊性。緊性。 4 4、物品要嚴格分開，防止污染器械。、物品要嚴格分開，防止污染器械。 5 5、觀察電子顯示鏡，根

14、據(jù)手術(shù)步驟及時判斷，快、觀察電子顯示鏡，根據(jù)手術(shù)步驟及時判斷，快、準(zhǔn)、穩(wěn)地傳器械，減少不必要的等待時間。、準(zhǔn)、穩(wěn)地傳器械，減少不必要的等待時間。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室體會體會v該手術(shù)是切除范圍最廣，技術(shù)難度最大的婦科該手術(shù)是切除范圍最廣，技術(shù)難度最大的婦科腹腔鏡手術(shù)，極易損傷臟器。腹腔鏡手術(shù)，極易損傷臟器。v器械護士器械護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，并及時清除操作鉗應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，并及時清除操作鉗夾上凝固的炭化組織，使手術(shù)者止血迅速安全夾上凝固的炭化組織，使手術(shù)者止血迅速安全，熟練掌握各種器械使用原理和方法，與醫(yī)生，熟練掌握各種器械使用原理和方法，與醫(yī)生密切配合，以保證手術(shù)順利進行，減少并發(fā)癥密切配合，以保證手術(shù)順利進行，減少并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生。濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室濟寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室體會體會v巡回護士巡回護