CRRT進(jìn)展及其臨床

1、連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），又稱又稱連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化（ continuous blood purifecation，CBP）。 連續(xù)腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療定義和范圍定義和范圍 CRRT名稱中英文對照名稱中英文對照連續(xù)性動靜脈/靜脈靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltrationcontinuous venovenous hemofiltrationCAVHCVVH動脈靜脈/靜脈靜脈緩慢連續(xù)超濾arteriovenous slow conti

2、nuous ultrafiltrationvenovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUFVVSCUF連續(xù)動靜脈/靜脈靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysiscontinuous veniovenous hemodialysisCAVHDCVVHD連續(xù)動靜脈/靜靜脈血液透析濾過continuous arteriovenous hemodiafiltrationcontinuous venovenous hemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF連續(xù)性高流量透析Continuous hi

3、gh flux hemodialysisCHFD連續(xù)性高流量濾過 Continuous high flux hemofiltrationCFHF連續(xù)性血漿濾 過吸附Continuous plasmafiltration-adsorptionCPFA日間連續(xù)腎臟替代治療Dai-time ontinuous renal replacement therapy DCRRT一、連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的比較連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的比較 在在IHD的基礎(chǔ)上發(fā)展了的基礎(chǔ)上發(fā)展了CRRT；CRRT顯示出比顯示出比IHD明顯明顯的優(yōu)越性，的優(yōu)越性，CRRT被廣泛地應(yīng)用在治療被廣泛地應(yīng)用在治療AR

4、F和和MODS 原 理 連續(xù)治療連續(xù)治療 間斷治療間斷治療 彌散彌散 C-AV/VV.HD IHD 對流對流 C-AV/VV.HF 間斷血液濾過 SUF 間斷超濾 彌散對流彌散對流 C-AV/VV.HDF 間斷血液透析濾過 連續(xù)和間斷治療的對比連續(xù)和間斷治療的對比 優(yōu)優(yōu) 點點 缺缺 點點連續(xù)替代治療連續(xù)替代治療 更具有生理過程更具有生理過程 單位時間內(nèi)效率低單位時間內(nèi)效率低 累計清除率高累計清除率高 治療時間長治療時間長 血流動力學(xué)耐受性好血流動力學(xué)耐受性好 出血危險性高出血危險性高 緩慢超濾緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險、低體溫置導(dǎo)管風(fēng)險、低

5、體溫,低磷低磷間斷替代治療間斷替代治療 應(yīng)用普遍應(yīng)用普遍 血流動力學(xué)耐受性差血流動力學(xué)耐受性差 單位時間內(nèi)效率高單位時間內(nèi)效率高 超濾受限超濾受限 活動不受限活動不受限 較少有生理過程較少有生理過程 可用各種透析機(jī)可用各種透析機(jī) 內(nèi)環(huán)境波動較大內(nèi)環(huán)境波動較大 IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降， 加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。 原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受IHD， 甚至加重病情，但可以進(jìn)行CRRT。 在CRRT治療中，由于應(yīng)用未加溫的置換液或透析液常使患者體 溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。 低體溫可減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減弱全身炎癥反應(yīng)，有

6、益于防止 發(fā)生MODS. 行CVVH比CAVH更有利于保護(hù)心功能。1. 1. CRRT血液血液 動力學(xué)穩(wěn)定動力學(xué)穩(wěn)定2. CRRT 溶質(zhì)清除率高 IHD治療的患者血漿尿素氮峰值波動較大，而CRRT 尿 素氮平穩(wěn)，長時間緩慢CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。 研究顯示，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L/hr的CRRT相 同溶質(zhì)清除率。 若超濾率2L/hr的CRRT，則尿素清除率大約相當(dāng)于每周 每天IHD 68小時通常達(dá)到的KT/V。 CRRT主要通過對流、彌散和吸附清除溶質(zhì)，對中分子 量物質(zhì)清除高于彌散效果。 用血漿 2-MG水平評價透析充分性，使用高通量膜進(jìn)行 CRRT， 2-MG下降率可達(dá)406

7、0%，而低通量膜IHD 幾乎不能 清除 2-MG。3. CRRT加快急性衰竭的恢復(fù) IHD常導(dǎo)致低血壓，加重腎損傷，延遲腎功能恢復(fù)，而CRRT治療很少引起低血壓。 Manns等研究指出，危重ARF， IHD治療CCr下降25，CRRT僅下 降 7 ；尿量前者下降50, ,后者 10；FNa 前者下降46，后者12。 腎功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，導(dǎo)致腎臟低灌注，加重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰。 Linas指出，由于生物不相容性導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞活化并浸潤到腎實質(zhì)中，對缺血的腎臟有明顯的負(fù)面影響，使GFR下降。 有作者用纖維素膜對可逆性鼠ARFARF模型進(jìn)行透析，腎功能恢復(fù)明顯慢于P

8、AN膜透析，使死亡率增加。 4. CRRT有較好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好， 膜激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C3a、C5a、膜攻擊物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及炎癥介質(zhì)，不但加重缺血損傷的腎臟，對機(jī)體產(chǎn)生多方面 的影響，甚至促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)，引發(fā)導(dǎo)致MODS。 通過高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、PAF和幾種補(bǔ)體成分，而銅仿膜刺激單核細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和活化的補(bǔ)體對腎臟有害。 5. CRRT 清除炎癥介質(zhì) 研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，還能起到免疫調(diào) 節(jié)作用。作者發(fā)現(xiàn)HF可以從SIRS患者中排除IL-1 、IL-8

9、, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF 。 在SIRS患者超濾液中含有混合性介質(zhì)，它刺激PBMC和單 個核細(xì)胞產(chǎn)生TNF ，還可促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌IL-2和IL-6。 近來的資料表明, ,花生四烯酸衍生物可能出現(xiàn)在超濾液中。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，用纖維素膜透析炎癥介質(zhì)明顯活化，使敗 血癥患者死亡率增加，用合成膜HF可以從患者血漿中排除 各種介質(zhì)，有重要臨床意義。 近來用等容HF能改善敗血癥動物MODS預(yù)后和提高嚴(yán)重 ARF患者存活率，從而支持上述觀點。炎癥介質(zhì) 分子量(KD) 清除方式 篩選系數(shù)LPS 10-1000 吸附 0TNF- 17 吸附/濾過 0.01-0.09 IL-

10、1 17 吸附/濾過 3.3-0.07IL-6 22-29 吸附/濾過 N.DIL-8 8-9 吸附/濾過 0.2-0.06IL-10 18 ? ?IL-1Ra 14 濾過 0.3-0.04C3a 2.5 吸附/濾過 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/濾過 0.02-0.007 TCC 1 無影響 0D-因子 23 吸附 0PAF 0.55 吸附 0-0.3高通透性膜對炎癥介質(zhì)的清除高通透性膜對炎癥介質(zhì)的清除 SIRS和敗血癥中，內(nèi)毒素導(dǎo)致的MODS是一個非常重要的病理生理因素，日本學(xué)者提出的在纖維素膜內(nèi)固定多粘菌素B 吸附內(nèi)毒素，臨床廣泛應(yīng)用于清除患者血液中內(nèi)毒素，取得明顯效果。 內(nèi)毒素

11、被吸附后，全身血管阻力下降，高動力循環(huán)狀態(tài)改善，氧利用度（VO2）增加，血漿乳酸水平下降，說明組織氧代謝改善。 6. CRRT改善組織氧代謝 MODS發(fā)生過程中氧代謝紊亂是一個重要的病理生理因素，假設(shè)過度氧供應(yīng)（DO2）可以改善危重患者損傷組織的氧代謝，則近來研究指出，敗血癥患者暫時增加氧供應(yīng)，其VO2并不總是能改善，而用兒茶酚胺增加心輸出量，很容易改善VO2。 敗血癥患者CRRT后能有效的改善VO2，改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)水腫，微循環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制組織細(xì)胞攝取氧的體液介質(zhì)。7. CRRT提供充分的營養(yǎng)支持 IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故 影響

12、蛋白質(zhì)的攝取。 ARF患者DPI(DPI(膳食蛋白攝入量) )至少 1.0g/d.kg，IHD是難以達(dá)到，行CRRT時可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入 量，可達(dá)氮正平衡。 據(jù)報告，盡管DPI 2g/d.kg，CRRT治療也可使血漿氮質(zhì)水平達(dá)到可接受的水平。 研究表明，未進(jìn)行CRRT而接收TPN治療的MODS患者，能量攝取與消耗的比例為 73.3 14.7%，而接收CRRT治療時，其比例為111.2 16.3% (P 50L，則稱為高容量血液濾 過（HVHF）。HVHF血液動力學(xué)穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定動物試驗證明，用動物試驗證明，用HVHF可以改善缺血后再灌注損傷的豬內(nèi)臟可以改善缺血后再灌注損

13、傷的豬內(nèi)臟血液動力學(xué)。血液動力學(xué)。 Bellomo等用等用HVHF與常規(guī)與常規(guī)CVVH（1L/hr）對照）對照治療敗血癥休克多臟衰患者，作者認(rèn)為，與治療敗血癥休克多臟衰患者，作者認(rèn)為，與CVVH相比，相比，HVHF明顯地使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的平均動脈明顯地使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的平均動脈壓，降低影響心肌收縮力的藥物濃度。原因：壓，降低影響心肌收縮力的藥物濃度。原因： HVHF時大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感，導(dǎo)致血管收縮，時大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。血壓升高。 HVHF時用較大的濾過器膜面積（時用較大的濾過器膜面積（1.6m2），通過吸附大量

14、的），通過吸附大量的炎癥介質(zhì)，或可能炎癥介質(zhì)，或可能HVHF通過溶質(zhì)對流作用清除可溶性介質(zhì)，通過溶質(zhì)對流作用清除可溶性介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)下調(diào)。使炎癥反應(yīng)下調(diào)。清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì) Bommel指出，指出，CVVH通過對流或吸附可以排除細(xì)胞因子通過對流或吸附可以排除細(xì)胞因子和細(xì)胞因子抑制因子，但用低容量（和細(xì)胞因子抑制因子，但用低容量（12L/d）HF，血漿細(xì)胞因，血漿細(xì)胞因子水平、患者血液動力學(xué)和血氣參數(shù)無變化，而子水平、患者血液動力學(xué)和血氣參數(shù)無變化，而HVHF可以降可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。 Lange等報道，用靜脈等報道，用靜脈-靜脈的靜

15、脈的HVHF治療治療24例多器官功能例多器官功能衰竭患者，并與常規(guī)血液透析和血液濾過進(jìn)行比較，其優(yōu)點為，衰竭患者，并與常規(guī)血液透析和血液濾過進(jìn)行比較，其優(yōu)點為，通過血泵可以獲得高血流量，增加溶質(zhì)清除率。通過血泵可以獲得高血流量，增加溶質(zhì)清除率。 CPB可引起炎癥反應(yīng)，既而活化中性粒細(xì)胞，在組織內(nèi)釋可引起炎癥反應(yīng)，既而活化中性粒細(xì)胞，在組織內(nèi)釋放氧自由基，缺血再灌注后進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。放氧自由基，缺血再灌注后進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。 Journois 用用HVHF零超濾血液濾過，使兒童零超濾血液濾過，使兒童CPB術(shù)后延緩術(shù)后延緩發(fā)生炎癥反應(yīng)。發(fā)生炎癥反應(yīng)。 6. 血漿濾過吸附（CPFA） Ronc

16、o等提出CPFA（圖5），使用血漿分離器持續(xù)血漿濾過，繼而濾過的血漿進(jìn)入一個未包裹的碳罐或特殊的樹脂罐，凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi)。如此可以從循環(huán)血液中排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，目前正在作進(jìn)一步的臨床評價。 CPFA Qb=50-200ml/min Pf=20-30ml/min 用于排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子（用血漿分離器）圖5. Continuous Plasmafiltration-AdsorptionPVVPfHF、HD吸附器 8. CVVH和CVVHDF新設(shè)備問世 近來為CRRT設(shè)計出一代新機(jī)器,如Prisma(Hospal)、 Diapact(B.Braun)、Acu

17、-men(Fresenius)、Multimat、B- ICU（Bellco）、BaxterBaxter床旁機(jī)來治療ARF。 床旁機(jī)器裝備有完整的安全報警系統(tǒng)，液體平衡控制系統(tǒng),與 血線相連,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。這些機(jī)器 使ICU患者平穩(wěn)的進(jìn)行腎臟替代治療，血流量達(dá)200ml/min ，透析液或置換液可達(dá)同樣速度，尿素清除率達(dá)100ml/min 。19三三 連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用適應(yīng)證：除同常規(guī)透析指證外，特別適于適應(yīng)證：除同常規(guī)透析指證外，特別適于：1.ARF伴有的伴有的MODS；2.SIRS和和MODS；3.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺水腫、

18、難血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺水腫、難 治性心衰、心肌損傷性（泵）衰竭；治性心衰、心肌損傷性（泵）衰竭； 3. 非腎臟疾病非腎臟疾病;1. 1. 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(1) (1) 急性腎衰合伴多器官功能衰竭急性腎衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴臟器功能衰竭數(shù)與死亡率關(guān)系伴臟器功能衰竭數(shù)與死亡率關(guān)系 臟器衰竭數(shù) 例數(shù) 死亡例數(shù) 病死率(%) 1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中華內(nèi)科雜志，1999，12：804本組總死亡率本組總死亡率59.4%，主要是，主要是CRRT發(fā)揮了作用：發(fā)揮了作用：

19、溶質(zhì)緩慢清除，滲透壓變化小，血流動力學(xué)穩(wěn)定；溶質(zhì)緩慢清除，滲透壓變化小，血流動力學(xué)穩(wěn)定； 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高(CVVH)，對流，對流和吸附細(xì)胞因子和炎和吸附細(xì)胞因子和炎 癥介質(zhì)；癥介質(zhì)； 不限制液體入量，保證質(zhì)量的需要；不限制液體入量，保證質(zhì)量的需要； 充分的供給營養(yǎng)；充分的供給營養(yǎng)； 不同凈化方法對不同凈化方法對ARF合并多臟衰的質(zhì)量效果合并多臟衰的質(zhì)量效果例數(shù)例數(shù) 凈化方法凈化方法 治療時間治療時間 超濾量超濾量(L/d) 低血壓低血壓 死亡率死亡率11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7%7 CVVH 24h 12-17 0 57.1%5 日間日間HDF 8-12h 6-

20、8 2 40.0%三種方法死亡率無差異（病例數(shù)少？）；衰竭三種方法死亡率無差異（病例數(shù)少？）；衰竭2、3、4 臟器臟器者，死亡率分別為者，死亡率分別為25%、50%、100%。累及中樞、肺、胃累及中樞、肺、胃腸、心血管、肝臟的死亡率分別為腸、心血管、肝臟的死亡率分別為100、80、66.6、60和和45.5。 中華腎臟病雜志，1998，5：307丁峰等用丁峰等用HVHF治療治療13例多臟器功能衰竭綜合征例多臟器功能衰竭綜合征（MODS），），9例治療前需用升壓藥維持血壓，例治療前需用升壓藥維持血壓，治療治療30后平均動脈壓顯著上升，心率顯著下降；后平均動脈壓顯著上升，心率顯著下降；治療治療12

21、 hr后，血漿后，血漿IL-1 、TNF- 水平有顯著下水平有顯著下降。降。 作者認(rèn)為，作者認(rèn)為，HVHF能清楚大量的細(xì)胞因子，改能清楚大量的細(xì)胞因子，改善血壓動力學(xué)參數(shù)，可用于善血壓動力學(xué)參數(shù)，可用于MODS的治療。的治療。 HVHF治療多臟衰治療多臟衰作者作者 研究對象研究對象 CRRT方法方法 結(jié)果結(jié)果 1. 20例例CPB患兒患兒 HVHF(7-9L/h) 出血減少出血減少,肺泡肺泡-動脈動脈 零超濾零超濾 氧濃度梯度降低氧濃度梯度降低2. 306危重患者危重患者 HVHF(4L/h) 提高低動力型的心臟指數(shù)，提高低動力型的心臟指數(shù)， MAP,CO;提高高動力型提高高動力型 PVR,

22、減少多巴胺劑量減少多巴胺劑量 3. 20例休克例休克,心衰心衰 HVHF(35L/h) 11例例CI/pH/氧飽和度提高氧飽和度提高, 去甲腎上腺素劑量減少。去甲腎上腺素劑量減少。4. 11例休克例休克,MODS HVHF(48L/8h) 升壓藥減少升壓藥減少,毒素水毒素水 平下降平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole HVHF的臨床研究的臨床研究 在重癥ARF的器官衰竭中最多見的是心血管系統(tǒng)，或源于原來 具有或繼發(fā)于敗血癥或SIRS。 在腎臟替代治療中，超濾使循環(huán)血容量減少，然后由間質(zhì)水分 再充盈，當(dāng)再充盈不能與超濾保持一致時，將使組織

23、和細(xì)胞內(nèi) 水分不能進(jìn)入血循環(huán)，不能緩解肺水腫。 IHD時小分子物質(zhì)快速清除將減少血漿滲透壓，則水分由細(xì)胞 外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，進(jìn)一步影響血管再充盈，加重肺水腫(2) (2) 急性腎衰伴心血管功能衰竭急性腎衰伴心血管功能衰竭對血管內(nèi)容量減少生理性代償機(jī)制是增加心輸出量，靜脈和動 脈血管收縮，血管床減少，使前負(fù)荷和血壓增加。 而IHD本身可以導(dǎo)致這些代償機(jī)制失敗，其原因可能由于醋酸 鹽使血管擴(kuò)張，或因使用生物不相容性膜產(chǎn)生血管舒張介質(zhì)， 或有還不能完全闡明的與彌散相關(guān)的因素。 在微循環(huán)內(nèi)，由于毛細(xì)血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也 影響再充盈。體內(nèi)產(chǎn)生的異常病理生理介質(zhì)，進(jìn)一步損傷這種 代償機(jī)制

24、。 危重患者常伴有全身炎癥(inflammation)反應(yīng)，導(dǎo)致血管滲透 性增加和血管擴(kuò)張，損傷血管收縮和再充盈功能， CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎癥介質(zhì)， 改善心功能。 總之，多數(shù)危重患者心血管系統(tǒng)不能承受IHD造成的 負(fù)擔(dān)，而CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休 克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)下，也有較好的血流動力學(xué)耐 受性。 此外，CRRT可以在任何時間內(nèi)改變水和溶質(zhì)的清除 參數(shù)，很快改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)。( 3) 急性腎衰伴腦水腫 HD中產(chǎn)生的失衡綜合征特點是神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)少動、頭 痛，抽搐、昏迷甚至死亡。 其機(jī)制是腦水含量增加，由于HD中血漿滲透壓下降或繼發(fā)于 反常的腦

25、酸中毒使顱壓增加。Ronco等報道，HD后腦水明顯 內(nèi)流,而在持續(xù)血液濾過時，腦水保持穩(wěn)定。 事先存在繼發(fā)于出血、代謝紊亂（如肝衰）、外傷或手術(shù)導(dǎo)致 的腦水腫時，IHD可以導(dǎo)致致命性顱壓增高。 CRRT使血漿滲透壓緩慢下降，因此可防止透析失衡綜合征。 改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓，這就是腎 衰和有腦水腫的患者，應(yīng)該選用CRRT治療的理由。 (4) 急性腎衰伴高分解代謝 ARF時高分解代謝需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，因此 要輸入大量液體。 在IHD時,由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定,難以達(dá)到液體平衡，需 要限制液體，否則發(fā)生水腫。 CRRT可以安全和充分的控制液體，能接受全部TPN營養(yǎng) 所需

26、劑量。 ARF患者高分解代謝狀態(tài)，需要足夠的排除氮質(zhì)代謝產(chǎn) 物，CAVH不能充分的控制氮質(zhì)血癥，而濾過與透析相 結(jié)合，附加泵（CVVHDF），可以使尿素清除率增加 2050ml/min。 近來有證據(jù)表明，充分控制氮質(zhì)血癥，可以影響ARF 的 預(yù)后。用KT/V表示透析充分性，對同樣的KT/V值， CRRT比IHD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。 有效的排除溶質(zhì)，有待于體內(nèi)不同間隙的溶質(zhì)保持平衡，當(dāng)體 內(nèi)溶質(zhì)接近于總體分布容積時，能增加溶質(zhì)排除量。 在IHD中，血溶質(zhì)濃度下降，體內(nèi)腔隙溶質(zhì)濃度梯度加大， 使溶質(zhì)量排除量減少，而IHD治療后血漿溶質(zhì)濃度反跳，這 是由于溶質(zhì)從周圍間隙到中心間隙重新分布的結(jié)果。 在危

27、重患者，由于局部循環(huán)分布異常，而加重了治療后的溶質(zhì) 濃度反跳。幾個臨床研究證明，用CRRT可以達(dá)到極好的控 制代謝異常狀態(tài)。 腎臟替代療法非腎病指征腎臟替代療法非腎病指征 SIRS和敗血癥和敗血癥ARDS心臟術(shù)后心臟術(shù)后擠壓綜合征擠壓綜合征乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒慢性心衰慢性心衰肝衰竭肝衰竭急性胰腺炎急性胰腺炎藥物和毒物中毒藥物和毒物中毒急性肺損傷急性肺損傷高熱高熱 1.全身炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥CRRT(CBP)治療治療SIRS和敗血癥的機(jī)理：和敗血癥的機(jī)理：排除水分和毒素，糾正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，糾正酸中毒，改善心血管功能；糾正代謝紊亂和血氣參

28、數(shù)異常；糾正代謝紊亂和血氣參數(shù)異常；減輕腸壁水腫，改善器官血液灌流；減輕腸壁水腫，改善器官血液灌流；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為抗生素、呼吸機(jī)、營養(yǎng)支持和手術(shù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為抗生素、呼吸機(jī)、營養(yǎng)支持和手術(shù)治療創(chuàng)造條件。治療創(chuàng)造條件。特別是特別是HVHF：削弱初始削弱初始TNF- 高峰；高峰；預(yù)防敗血癥相關(guān)的免疫麻痹狀態(tài)；預(yù)防敗血癥相關(guān)的免疫麻痹狀態(tài)；改善單核細(xì)胞表面改善單核細(xì)胞表面MHC II 和和CD14 表達(dá)的抑表達(dá)的抑制狀態(tài)；制狀態(tài)；改善多形核細(xì)胞的呼吸爆炸和吞噬能力；改善多形核細(xì)胞的呼吸爆炸和吞噬能力；減輕細(xì)菌腸內(nèi)移位和內(nèi)毒素血癥減輕細(xì)菌腸內(nèi)移位和內(nèi)毒素血癥 TNF、細(xì)胞因子 心肌抑制因子 花生四烯酸

29、代謝產(chǎn)物:白三烯、 PGE2 、TXA2血小板活化因子（PAF） 一氧化氮 白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子 內(nèi)啡肽 激活的血漿因子：補(bǔ)體C3、凝血因子、激肽 內(nèi)皮素-12-12SIRS中炎癥介質(zhì)中炎癥介質(zhì) 通過CRRT可以從體外循環(huán)排除炎癥介質(zhì), 改善敗血癥和 SIRS預(yù)后。 文獻(xiàn)顯示，通過從體內(nèi)排除炎癥介質(zhì)確實能改善敗血癥 和炎癥反應(yīng)過程，這是一個吸引人的理論。 然而血液濾過不能影響炎癥介質(zhì)自分泌和旁分泌的功能 ，也不能活化細(xì)胞或與細(xì)胞結(jié)合的介質(zhì)，如粘附分子。 很多炎癥介質(zhì)的分子量與高通量膜對流方式排除溶質(zhì)的 分子量一致，體外循環(huán)可排除某些炎癥介質(zhì)和有限的 TNF。 TNF是一種生理活性物質(zhì)，一

30、種重要的促炎癥細(xì)胞因子 之一,它是一種分子量54 000的三聚體,大于膜的截留量。 盡管濾過膜吸附也可以排除介質(zhì)，但是膜很快就達(dá)到飽和。大 多 數(shù)炎癥介質(zhì)半衰期很短和可以內(nèi)源性清除, ,所以體外排除是有 限 的。 一些促/抗炎癥介質(zhì)很重要，它們的雙向作用取決血濃度和疾病 的時相。 理論上，血液濾過可以使兩者達(dá)到平衡。血液濾過作為一種侵 入 性治療，本身有內(nèi)在的死亡率，只有在充分的試驗和臨床研 究證明它的益處后，血液濾過才能廣泛應(yīng)用于敗血癥和其它炎 癥綜合征而不伴有腎衰者。 在很多非對照臨床試驗中已證實,體外循環(huán)能排除幾種炎癥介質(zhì), 包括促炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)活化產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等近來兩個

31、對照臨床研究，沒有證明HF對TNF和IL-6 血漿水平的影響。用高容量HF可以增加清除率，經(jīng) 常更換濾器，可以增加膜對介質(zhì)的吸附。 血液濾過對低動力型動物試驗表明，50改善存活 率，心肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質(zhì)。 當(dāng)用高濾過率時，益處更明顯，提示依靠對流排除 溶質(zhì)。 非對照的臨床試驗報道，HF有顯著的血流動力學(xué)和 呼吸穩(wěn)定性，有時可以改善病情。 對照試驗評價了HF（不超濾）對高動力型SIRS的 影響，證明HF對高動力狀態(tài)無影響或減輕，但使 體溫下降，或矯正代謝紊亂。 作者認(rèn)為，SIRS患者應(yīng)用CRRT使器官衰竭減輕， 存活率改善，但尚需臨床對照試驗證實。 一個非對照臨床試驗，報道高容量

32、HF使敗血癥休 克或心肺旁路手術(shù)后SIRS患者血流動力學(xué)改善。 2. 成人呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 已經(jīng)闡明排除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS預(yù)后。 對ARDS用HD和CRRT隨機(jī)治療，提示HF可以改善 存活率，而血氣參數(shù)變化比對照組更好。 排除大量血管外肺水（EVLW）是HF有益于ARDS的 另一個機(jī)制。 用油誘導(dǎo)的狗肺水腫模型，對比速尿和HF，發(fā)現(xiàn)用 HF的動物肺水大量減少。然而兩種治療引起PaO2增 加相同，心輸出量（CO）下降也相似。 Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS用UF和HF 作用,表明兩組患者肺內(nèi)分流下降。 然而有報告，CRRT對ARDS患者肺水下降不明顯， HF使其CO和O2傳輸下降，因此提示，對ARDS患者 HF時應(yīng)密切監(jiān)視血流動力學(xué)變化。 CRRT治療引起的低體溫可以應(yīng)用于ARDS患者， 可減少 CO2的產(chǎn)生，減少輔助換氣，以避免由換氣 裝置導(dǎo)致的肺損傷。 減少 CO2 產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫鹽的堿化作 用，可耐受高碳酸血癥。 3. 心肺體外轉(zhuǎn)流（CBP）CBP后HF的目的是排除過多的液體，CBP也常伴有全身炎 癥(inflammation)反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。 為研究對流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)，Journois等對比研究兒童