上消化道大量出血

1、 上消化道大量出血上消化道大量出血Upper gastrointestinal hemorrhage消化內(nèi)科消化內(nèi)科 一、概述一、概述 二、病因二、病因 (Etiology) 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) (Clinical presentation) 四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷 (Diagnosis and differential diagnosis) 五、治療護(hù)理五、治療護(hù)理(Treatment) 六、思考題六、思考題 定義定義 出血部位：出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道： 食管、食管、 胃、十二指腸、胰膽、胃、十二指腸、胰膽、 胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空

2、腸吻合術(shù)后空腸病變 出血量：短期內(nèi)超過出血量：短期內(nèi)超過1000ml 或循環(huán)血量的或循環(huán)血量的20%。 臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞 急性失血性周圍循環(huán)衰竭。急性失血性周圍循環(huán)衰竭。 （一）上消化道疾?。ㄒ唬┥舷兰膊?1食管疾病食管疾病 2胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病 （二）肝硬化門脈高壓癥（二）肝硬化門脈高壓癥 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾病 （四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊〔∫虿∫?正常食管正常食管 食管潰瘍食管潰瘍食管炎 食管癌食管癌食管異物損傷食管異物損傷十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出

3、血十二指腸球部對吻潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍胃癌胃癌胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（二）肝硬化門脈高壓癥（二）肝硬化門脈高壓癥門脈高壓門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病 食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病 （三）上胃腸道鄰近（三）上胃腸道鄰近 器官或組織的器官或組織的 疾病疾病 1膽道出血膽道出血 2胰腺疾病胰腺疾病 3動脈瘤破入食管、動脈瘤破入食管、 胃或十二指腸胃或十二指腸 4縱隔腫瘤或膿腫縱隔腫瘤或膿腫 破入食管破入食管 （四）全身性疾?。ㄋ模┤?/p>

4、身性疾病 1、血管性疾病、血管性疾病 2、血液?。喊籽?、血液?。喊籽　?血友病等血友病等 3、急性傳染病：、急性傳染?。?流行性出血熱、流行性出血熱、 鉤體病等鉤體病等 全全 身身 性性 疾疾 病病 4、尿毒癥、尿毒癥 5、應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍 6、結(jié)締組織病、結(jié)締組織病 7、抗凝劑過量等、抗凝劑過量等 全全 身身 性性 疾疾 病病常見的出血病因：常見的出血病因： 消化性潰瘍消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害 胃癌胃癌 1嘔血嘔血與黑糞：與黑糞： 一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞 食管、胃出血：多為食管、胃出血：多為嘔血和黑糞嘔血和

5、黑糞。 但如出血量小，但如出血量小， 速度慢，亦可無速度慢，亦可無 嘔血。嘔血。 十二指腸出血：多僅有十二指腸出血：多僅有黑糞黑糞。 但如出血量大，但如出血量大， 速速 度快，度快， 亦可有嘔血。亦可有嘔血。嘔血多呈嘔血多呈咖啡色咖啡色 （系血紅素（系血紅素 胃酸胃酸 正鐵血紅素）正鐵血紅素） 但如出血量大，在胃內(nèi)停留時但如出血量大，在胃內(nèi)停留時 間短，亦可呈鮮紅色或暗紅色間短，亦可呈鮮紅色或暗紅色黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 （系血紅蛋白的鐵（系血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物作用腸內(nèi)硫化物作用 硫硫 化鐵）化鐵） 但如出血量大，速度快，亦可但如出血量大，速度快，亦可 呈暗紅色或

6、鮮紅色血便。呈暗紅色或鮮紅色血便。2失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 頭暈、乏力、出汗、心悸、口頭暈、乏力、出汗、心悸、口 渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等 嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。等。 注意：出血后常有便意，上廁注意：出血后常有便意，上廁 所時常發(fā)生暈厥。所時常發(fā)生暈厥。 3血象變化血象變化 （1）Hb、RBC （2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù) （3）WBC數(shù)數(shù)4發(fā)熱：發(fā)熱： 34天：繼續(xù)出血或再出

7、血天：繼續(xù)出血或再出血 休克時間過長休克時間過長 或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭 （一）上消化道大量出血診斷的確立（一）上消化道大量出血診斷的確立 （二）出血量的估計(jì)（二）出血量的估計(jì) （三）出血是否停止的判斷（三）出血是否停止的判斷 （四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）上消化道大量出血診斷的確立（一）上消化道大量出血診斷的確立 1診斷根據(jù)：診斷根據(jù)： （1）嘔血、黑糞）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性 （4）Hb、RBC2注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1）上消化道

8、大量出血的早期識別）上消化道大量出血的早期識別 少數(shù)患者因出血速度快，早少數(shù)患者因出血速度快，早 期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循 環(huán)衰竭表現(xiàn)。環(huán)衰竭表現(xiàn)。 直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的 黑糞，有助于早期診斷。黑糞，有助于早期診斷。（2）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 藥物、食物引起的黑糞：如藥物、食物引起的黑糞：如 動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、 中藥等。中藥等。（二）出血量的估計(jì)（二）出血量的估計(jì) 糞便隱血（）糞便隱血（） 出血量出血量 510ml/日日 黑

9、糞黑糞 出血量出血量 50100ml/日日 嘔血嘔血 胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血 250300ml/次次 全身癥狀全身癥狀 出血量出血量 400500ml 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 出血量出血量 1000ml（三）出血是否停止的判斷（三）出血是否停止的判斷 繼續(xù)出血或再出血征象：繼續(xù)出血或再出血征象： （1）嘔血、黑糞情況：）嘔血、黑糞情況： 反復(fù)嘔血，反復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、或黑糞次數(shù)增多、 糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、 黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。 （2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)補(bǔ)液輸血后無）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)補(bǔ)液輸血后無 明顯改善，

10、或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化，中明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化，中 心靜脈壓仍有波動。心靜脈壓仍有波動。 （3）血像變化：）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織繼續(xù)下降，網(wǎng)織 紅細(xì)胞持續(xù)增高。紅細(xì)胞持續(xù)增高。 （4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿 量足夠的情況下）。量足夠的情況下）。 3胃鏡檢查胃鏡檢查: 最常用和最可靠首選最常用和最可靠首選的的方法。方法。 可判斷出血的部位、病因，可判斷出血的部位、病因， 及內(nèi)鏡下止血治療。及內(nèi)鏡下止血治療。 4鋇餐檢查鋇餐檢查 現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查 所替代。所替代。 僅用于胃鏡檢查有禁忌或僅用于胃鏡檢查有禁忌或

11、不愿胃鏡檢查者或疑病變在降不愿胃鏡檢查者或疑病變在降 段以下者。段以下者。 5其他檢查其他檢查 選擇性動脈造影、小腸鏡選擇性動脈造影、小腸鏡 檢查、膠囊內(nèi)鏡等，主要用于檢查、膠囊內(nèi)鏡等，主要用于 原因不明的小腸出血。原因不明的小腸出血。 一般急救措施一般急救措施補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量止止 血血治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 治療原發(fā)病治療原發(fā)病治治療療措措施施 （一）一般急救措施一）一般急救措施 臥床休息臥床休息 保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢， 吸氧吸氧 活動性出血時暫禁食活動性出血時暫禁食 嚴(yán)密監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、尿量、 神志、嘔血、黑糞量、神志、嘔血、黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。

12、等。（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克，（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)放在一切治療措施之首。應(yīng)放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率下降、心率 增快增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降 25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于或血細(xì)胞比容低于25%。 肝硬化患者宜輸新鮮血。肝硬化患者宜輸新鮮血。（三）止血（三）止血 1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 2、非曲張靜脈上消化道

13、出血的止血措施、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 1食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施： （2）三腔二囊管壓迫止血）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)）外科手術(shù)（1）藥物止血）藥物止血 （1）藥物止血）藥物止血 血管加壓素（血管加壓素（vasopressin）：）： 作用：收縮內(nèi)臟小動脈，減少血流量，降低作用：收縮內(nèi)臟小動脈，減少血流量，降低 門脈壓而止血。門脈壓而止血。 用法：先用法：先1020U緩慢靜注，繼以緩慢靜注，繼以0.2 0.4U/min速度持續(xù)靜滴，出血停止后速度持續(xù)靜滴，出血停止后 減至減至0.1U/min，

14、維持，維持2472小時。小時。 療效：近期止血率為療效：近期止血率為40%60%，停藥后再，停藥后再 發(fā)出血率高。發(fā)出血率高。 副作用：心血管副作用較大，故主張并用血副作用：心血管副作用較大，故主張并用血 管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油靜滴或舌下含管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油靜滴或舌下含 服（服（0.6mg Q1/2h）。冠心病、高血壓）。冠心病、高血壓 病患者及孕婦忌用。病患者及孕婦忌用。 生長抑素（生長抑素（somatostatin） A . 8肽生長抑素同類物：奧曲肽（肽生長抑素同類物：奧曲肽（octreotide） 作用：作用： 收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，同時抑制收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，同時抑制

15、胃酸、促胃液素等物質(zhì)的分泌，創(chuàng)造有利胃酸、促胃液素等物質(zhì)的分泌，創(chuàng)造有利 的止血環(huán)境。的止血環(huán)境。 用法：首劑用法：首劑100g靜注，繼以靜注，繼以2550g /h速度速度 持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注1248小時。小時。 療效：療效： 治療食管靜脈曲張破裂出血的有效率為治療食管靜脈曲張破裂出血的有效率為 45%90%，與血管加壓素、三腔二囊管，與血管加壓素、三腔二囊管 壓迫、硬化劑注射治療相仿。治療非靜脈壓迫、硬化劑注射治療相仿。治療非靜脈 破裂性出血的止血率為破裂性出血的止血率為92.5%100%。 副作用：較少。副作用：較少。 B. 14肽天然生長抑素肽天然生長抑素 用法：先緩慢靜注用法：先

16、緩慢靜注250g，繼以，繼以250g/h的速度的速度 靜滴，維持靜滴，維持2448小時。其半衰期極短，小時。其半衰期極短， 滴注滴注 過程中不能中斷。過程中不能中斷。 療效：療效：24小時止血率小時止血率85%88%。（2）三腔二囊管壓迫止血）三腔二囊管壓迫止血 用于藥物治療無效時的暫時止血，用于藥物治療無效時的暫時止血， 以爭取時間行其他有效治療以爭取時間行其他有效治療 （3）內(nèi)鏡直視下止血：）內(nèi)鏡直視下止血： 硬化劑注射硬化劑注射 食管曲張靜脈套扎術(shù)食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) 硬化劑注射硬化劑注射 （4）外科手術(shù)）外科手術(shù) 或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)體靜脈分流術(shù) （T

17、IPS）（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 1 1 藥物治療藥物治療 2 2內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 3 3手術(shù)治療手術(shù)治療 4 4介入治療介入治療 1藥物治療藥物治療 （1）抑制胃酸分泌藥）抑制胃酸分泌藥 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑（2）局部止血藥）局部止血藥（3）其他止血藥）其他止血藥（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 1藥物治療藥物治療 （1）抑制胃酸分泌藥）抑制胃酸分泌藥 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性 凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子的活性的活

18、性 及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有 效的抑酸治療使胃內(nèi)效的抑酸治療使胃內(nèi) pH 值達(dá)值達(dá) 5 以上，以上， 是促進(jìn)凝血的有力措施。是促進(jìn)凝血的有力措施。 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 用法：用法： 西米替丁西米替丁 200 400mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q6h 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q6h 法莫替丁法莫替丁 20mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q12h 療效：療效： 對急性糜爛性胃炎和消化性潰瘍出血對急性糜爛性胃炎和消化性潰瘍出血 可獲得良好止血效果?？色@得良好止血效果。 后者止血的有效率后者止血的有效率 可達(dá)可達(dá)95%，但對于存在暴露

19、血管及粘附血，但對于存在暴露血管及粘附血 凝塊的病人，仍有很高的再出血率。凝塊的病人，仍有很高的再出血率。 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久，作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久， 不易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止不易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止 血效果。血效果。 用法：用法：奧美拉唑奧美拉唑 40mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q12h 泮托拉唑泮托拉唑 40mg 靜注或靜滴靜注或靜滴 Q12h （2）局部止血藥）局部止血藥 口服或胃內(nèi)灌注止血藥，可直接作用于口服或胃內(nèi)灌注止血藥，可直接作用于 出血部位而止血。出血部位而止血。 用法：去甲腎上腺素用法：去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水冰生理鹽水

20、100ml， 30 50ml Q12h 出血控制后改出血控制后改Q46h 出血停止出血停止12小時后停藥。小時后停藥。 氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 20ml，tidqid 注意：用藥后變換體位，使藥物在胃腸腔內(nèi)注意：用藥后變換體位，使藥物在胃腸腔內(nèi) 均勻分布，提高止血效果均勻分布，提高止血效果（3）其他止血藥：）其他止血藥： 巴曲酶（巴曲酶（ batroxobin ）：高效止血劑，）：高效止血劑，含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集。促進(jìn)出血部位血小板聚集。 用法：靜脈和肌肉各注射用法：靜脈和肌肉各注射 1 克氏單位，克氏單位， 以后每日靜脈或肌肉注射以后每日靜脈或肌肉注射 1 克氏單位?？耸蠁挝弧?對肝功能不全、凝血酶原時間延長、對肝功能不全、凝血酶原時間延長、 血小板減少或功能障礙者，可酌情使用血小板減少或功能障礙者，可酌情使用 維生素維生素K1、止血敏、凝血酶原復(fù)合物等。、止血敏、凝血酶原復(fù)合物等。 2內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 （1）內(nèi)鏡下藥物噴灑止血）內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 （2）內(nèi)鏡下微波止血）內(nèi)鏡下微波止血 （3）內(nèi)鏡下高頻電凝止血）內(nèi)鏡下高頻電凝止血 （4）內(nèi)鏡下激光止血）內(nèi)鏡下激光止血 （5）內(nèi)鏡下注射藥物止血）內(nèi)鏡下注射藥物止血等等 內(nèi)鏡下