生產監(jiān)督管理局建設項目安全設施設計與竣工驗收審查

1、生產監(jiān)督管理局建設項目安全 設施設計與竣工驗收審查廣東省安全生產監(jiān)督管理局建設項目安全設施設計與竣工驗收審查（備案）文書（試行）申請編號:申請日期:建設項目安全設施設計與竣工驗收審查（備案）申請書（試行）項目名稱申請事項申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期廣東省安全生產監(jiān)督管理局編制填寫說明一、本申請書適用范圍為生產經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目中符合 建設項目安全設施“三同時 ”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第36 號） （以下簡稱監(jiān)督管理暫行辦法）與廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147 號） （以下簡稱監(jiān)督管理辦法）規(guī)定的在建建設項目。二、本申請書封面中的

2、“申請日期 ”、 “申請編號 ”，由負責實施在建建設項目（以下簡稱建設項目）安全設施監(jiān)督管理的部門受理人填寫；本申請書的其他內容，由申請單位的人員填寫。三、本申請書可以用鋼筆或簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由本人用鋼筆或簽字筆簽署姓名。四、本申請書“申請單位 ”是指監(jiān)督管理暫行辦法或監(jiān)督管理辦法規(guī)定的建設單位； “建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的 分支機構。五、本申請書封面中，“項目名稱 ”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱；“申請事項 ”欄，向安全監(jiān)管部門申請安全設施設計審查、竣工驗收、安全設施設計備

3、案或竣工驗收備案的，分別填寫安全設施設計審查、安全設施竣工驗收、安全設施設計備案、安全設施驗收備案；“申請單位 ”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 ”或者 “營業(yè)執(zhí)照 ”、 “企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱。六、本申請書“申請單位 ”和 “建設項目所在單位”欄目中的 “名稱 ”和“ 地址 ” ，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“ 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照” 或者 “ 營業(yè)執(zhí)照 ” 、 “ 企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內容。七、 本申請書 “申請單位 ”和 “建設項目所在單位”欄中的 “經(jīng)濟類型 ”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商

4、行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定 （國統(tǒng)字1998200號） ，填寫企業(yè)登記注冊類型。八、本申請書“建設項目安全設施明細”欄，根據(jù)建設項目實際情況列舉需要審查、驗收或備案的安全設施明細。九、 本申請書 “建設項目安全預評價單位”和 “建設項目安全驗收評價單位 ”欄，申請安全設施設計審查（或備案）僅需填“建設項目安全預評價單位 ”欄， 申請安全設施驗收則兩欄都要填寫。其中， “單位名稱 ”和 “通訊地址 ”欄， 分別填寫承擔該建設項目安全評價（安全預評價或驗收評價）的單位 “企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經(jīng)濟類型 ”欄，填寫內容同 “六 ”； “資質級別 ”和 “資質證書編號”

5、欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價（安全預評價或驗收評價）的單位取得的“安全評價資質證書”上的級別和編號；對建設項目的評價結論分別填寫“符合安全生產條件”或“不符合安全生產條件”。十、 本申請書 “建設項目安全設施設計單位”欄， “單位名稱 ”和 “通訊地址 ”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 ”上的企業(yè)名稱和住所；“經(jīng)濟類型 ”欄，填寫內容同“六 ”； “資質級別 ”、 “經(jīng)營范圍 ”和 “資質證書編號”欄， 分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的“設計資質證書”上的級別、設計范圍和編號。十一、本申請書“建設項目安全設施施工單位”欄，僅在申請建設項目安全

6、設施驗收時填寫。其中，“單位名稱”和 “通訊地址 ”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施施工的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “經(jīng)濟類型 ”欄， 填寫內容同“六 ”； “資質級別 ”、 “經(jīng)營范圍 ”和 “資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施施工的單位取得的“ 施工資質證書” 上的級別、施工范圍和編號。十二、 本申請書 “項目類型 ”欄， 按照下列分類進行多項選擇性填寫：1 .新建項目；2 .改建項目；3 .擴建項目；十三、本申請書“建設地址 ”欄，填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。十四、本申請書“總投資 ”和 “安全投資”欄，在申請建設項目安全設施設計審查時，分

7、別填寫建設項目設計“投資概算 ”中的總投資金額和安全設施投資金額；在申請建設項目安全設施竣工驗收時，“投資決算 ”和“ 安全設施投資額” 欄，分別填寫建設項目竣工后決算的總投資金額和安全設施投資金額。十五、 本申請書 “生產或者儲存裝置設施情況”中的 “工藝技術簡述及來源 ”欄，填寫通用的專業(yè)術語和該技術開發(fā)單位的名稱；“主要設備名稱及來源 ”欄，填寫組成裝置或者設施的塔、釜、槽、泵、罐、爐、壓縮機、換熱器、電機等和制造企業(yè)名稱。十六、本申請書“輔助工程情況”，填寫為實現(xiàn)主要產品生產、儲存的水、電、氣等輔助工程的情況。十七、 本申請書“安全設施設備情況”欄， 按照分類填寫該建設項目各安全設施設

8、備的具體情況。十八、本申請書“可能發(fā)生的生產安全事故應急救援措施”欄，在申請建設項目安全設施設計審查及安全設施竣工驗收時填寫相應的內容。十九、 本申請書 “管理和技術人員配備情況”、 “安全管理制度”和 “建設項目試生產（使用）情況”欄，僅在申請建設項目安全設施竣工驗收時填寫相應的內容。二十、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可- 9 -自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設置的欄 目中表格數(shù)量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內 容要求應與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封 面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申 請

9、單 位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產負責人申請單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年 月日建 設 項 目 所 在 單 位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產負責人建設單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年 月日建 設 項 目 安 全 設 施 明 細 說 明安全設施名稱安全設施概況建 設 項 目 安 全 預 評 價 單 位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質級別資質證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：對建設項目的安全預評價結論：單位負責人簽名（蓋章）：年 月 日建 設 項 目 安 全 設 施 設 計 單

10、位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質級別資質證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：建設項目安全設施設計內容簡述：設計單位負責人簽名（蓋章）：年 月日建 設 項 目 安 全 驗 收 評 價 單 位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：建設項目安全設施驗收評價結論：單位負責人簽名（蓋章）：年 月日建 設 項 目 安 全 設 施 施 工 單 位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：施工單位施工意見：單位負責人簽名（蓋章）：年 月日- 47 -項目類型申請依據(jù)建設地址建設項目設立（

11、審批、核準、備案）文號總投資安全投資技術及來源簡介:工藝流程簡介:建 設 項 目 安 全 設 施 施 工 監(jiān) 理 單 位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：建設項目安全設施施工監(jiān)理意見：單位負責人簽名（蓋章）：年 月日建設項 目周邊 狀況內部外部生 產 或 者 儲 存 裝 置 設 施 情 況裝置設施名稱擬設計 能力物料名稱產品名稱工比術簡述及來源主要設備名稱及來源備注項目、序號工程名稱擬設計能力或者負荷介質或輔者物料來源助工程情況主要設備名稱及來源備注項目、序號安全設施設備名稱主要工藝安主要控制危險全有害因設素施設備情安全設1 rq況施

12、設備試運行情況備注可能發(fā)生的生產安全事故及應急救援措施生產安全事故類型應急救援措施管 理 和 技 術 人 員 配 備 情 況安 全 管 理 制 度名 稱主要內容建設項目試生產（使用）情況起止日期試生產（使用）期間安全生產情況簡介:建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案技術評審意見書（試行）項目名稱審查事項受理編號受理日期受理人審查機構廣東省安全生產監(jiān)督管理局制樣填寫說明一、本意見書適用范圍為生產經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目中符合 建設項目安全設施“三同時 ”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局第36 號） （以下簡稱暫行辦法）與廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第1

13、47號） （以下簡稱辦法 ）規(guī)定的在建建設項目。二、本意見書由負責實施在建建設項目（以下簡稱建設項目）安全設施設計審查與竣工驗收的技術評審、安全設施設計備案與竣工驗收備案的技術評審的技術審查機構（簡稱審查機構）填寫。三、本意見書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，所有“簽字 ”處必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。四、本意見書封面中，“項目名稱 ”欄，填寫申請單位提交的建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書中的建設項目名稱；“審查事項 ”欄，根據(jù)項目建設單位的申請事項分別填寫安全設施設計審查、安全設施竣工驗收、安全設施設計備案或安全設施竣工驗收備案；“受

14、理編號 ”、 “受理日期 ”和 “受理人 ”欄，填寫建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請受理通知書上載明的受理編號、簽發(fā)日期和受理人；“ 評審機構 ” 欄，填寫評審機構的全稱。五、本意見書“申請單位 ”、 “所在單位”、 “項目類型 ”、 “投資概算 ”和 “ 安全設施投資額” 欄，分別填寫申請單位建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書中的“申請單位”、 “建設項目所在單位”的全稱、建設項目類型、總投資、安全投資。六、本意見書“建設項目評審意見書文號”欄，在建設項目安全設施設計審查（備案）時，填寫該建設項目設立時投資審批主管部門向申請單位出具的建設項目審批（核準、備案）文件編號；在

15、建設項目安全設施竣工驗收（備案）時，填寫該建設項目安全設施設計審查（備案）后監(jiān)管部門向申請單位出具的建設項目安全設施設計審查（備案）意見書的文件編號。七、 本意見書 “專家組評審意見”， 填寫參加評審的專家的評審意見，并由推選的專家組組長簽字；有多個專家組的，可加頁分別填寫意見。八、本意見書“專家組組成人員名單”欄，填寫參加評審的專家的簡要情況，并由本人簽字。九、本意見書“參加評審單位代表的意見”欄，填寫參加評審的該建設項目的可行性研究單位、安全評價單位、安全設施設計單位、安全設施施工單位、施工監(jiān)理單位代表對專家組評審意見發(fā)表的意見，并由這些代表簽字。十、 本意見書 “建設項目安全設施設設計與

16、竣工驗收審查備案技術評審機構意見”欄目中， “評審人員 ”欄， 填寫參與評審人員的簡要情況；“技術評審委員會評審意見”欄， 填寫評審委員會的意見和理由簡要說明，并由評審委員會主任簽字，加蓋評審機構公章。十一、本意見書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本意見書設置的欄目中的表格數(shù)量不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內容要求應與本意見書的表格一致；在填寫意見書時，意見書封面不編制頁碼，其他重新編制意見書的自然頁碼。申請單位所在單位項目類型建設地址總投資安全投資建設項目審查意見書文號建設項目技術、工藝流程、裝置、設施簡介：評審時間

17、評審地點專 家 組 評 審 意 見專家組組長：（簽名）專 家 組 組 成 人 員 名 單姓名職稱專業(yè)特長單位簽字評審時間評審地點參 加 評 審 單 位 代 表 的 意 見參 加 評 審 的 單 位 代 表 名 單單位姓名職務/職稱簽字建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案將（試行）安監(jiān)項目補字AB號C:你單位年 月 日提交的EF申請文件、資料收悉。根據(jù)建設項目安全設施三同時"監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第36號）第GH條（或廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147號）第GH條規(guī)定），經(jīng)核查，請補正以下申請文件、 資料:特此告知。受理人：聯(lián)系電話:（

18、受理單位蓋章）年 月 日（一式三份，一份實施部門存檔，一份交申請單位，一份受理單位存檔）建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案將（試行）安監(jiān)項目受字AB號C:你單位 年 月 日（和 年 月 日）提交的 EF 申請文件、資料（和補正文件、資料）收悉。經(jīng)審核，EF申請文件、資料符合建設項目安全設施三同時"監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第 36號）（或廣東省建設 項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第 147號）GH規(guī)定。根據(jù)廣東省安全生產監(jiān)督管理局關于建設項目安 全設施設計與竣工驗收審查備案工作程序的規(guī)定，茲受理你單位提由的EF申請，受理編號為。請將EF申請文件、資料

19、復制 份，于 年 月 日前送交Io特此通知。受理人：聯(lián)系電話：（受理單位蓋章）年 月日（一式三份，一份實施部門存檔，一份送交申請單位，一份受理單位存檔）建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申1（試行）安監(jiān)項目受字AB號C:你單位 年 月日（和 年 月 日）提交的EF申請文件、資料（和補正文件、資料）收悉。經(jīng)核查，下列EF申請文件、資料不符合廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第 147號）和G的規(guī)定：不予受理你單位提由的 EF申請。請解決上述問題并修改 申請文件、資料后，再次提由EF申請。受理人：聯(lián)系電話：（受理單位蓋章）年 月 日式三份，一份送實施部門存檔，一份送申請單位，

20、一份由受理單位存檔）建設項目安全設施設計審查意見書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147號）的規(guī)定，你單位提由的 EF申請受理后， 經(jīng)（會同建設行政主管部門）對你單位提交的EF申請文件、資料內容的審查，同意你單位的E安全設施設計。請嚴格按照E安全設施設計施工。（安監(jiān)、住建等審查批復部門蓋章）年 月 日抄送：N、M、P建設項目安全設施設計審查意見書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:你單位提由的 EF申請受理后，經(jīng)會同（建設行政主管部門）對你單位提交的 EF申請文件、資料內容的審查， E安全 設施設計存在以下問題：根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管

21、理辦法（廣東省人民政府令第147號）第十四條規(guī)定，你單位的 E安全設施設計 未通過審查。請解決上述問題并修改申請文件、資料后，再次 提由EF申請。受理人：聯(lián)系電話：（安監(jiān)、住建等審查部批復門蓋章）年 月日抄送：N、M、P建設項目安全設施竣工驗收意見書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147號）的規(guī)定，你單位提由的 EF申請受理后， 經(jīng)對你單位提交的 EF申請文件、資料內容的審查，同意你單 位建設的E投入生產（使用）。同時，請按照相關規(guī)定落實安全 防范措施，確保安全生產。（驗收批復部門蓋章）年 月抄送：N、L、M、O建設項目安全設施竣工驗收意

22、見書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:你單位提由的EF申請受理后，經(jīng)對你單位提交的 EF申請 文件、資料內容的審查，F(xiàn)安全設施存在以下問題：根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147號）第二十四條規(guī)定，不同意你單位建設的E投入生產（使用）。請解決上述問題并修改申請文件、資料后， 再次提由EF申請。受理人：聯(lián)系電話：（驗收批復部門蓋章）年 月抄送：N、L、M、O建設項目安全設施設計備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:根據(jù)建設項目安全設施 三同時"監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產監(jiān)督管理總局令第36號）的規(guī)定，對你單位提交的EF安全設施設計備案。請嚴格按照E安全設施

23、設計施工。（備案實施部門蓋章）年 月日抄送：N、L、M、O建設項目安全設施設計備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:經(jīng)對你單位提交的 EF申請文件、資料內容的核查，存在以下問題:根據(jù)建設項目安全設施 三同時"監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產監(jiān)督管理總局令第 36號）規(guī)定，請修改完善相關文 件、資料后，重新報備。受理人：聯(lián)系電話：（備案部門蓋章）抄送：N、M、P建設項目安全設施竣工驗收備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:根據(jù)建設項目安全設施 三同時"監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產監(jiān)督管理總局令第 36號）的規(guī)定，對你單位提交的 EF安全設施竣工驗收情況備案。（備案部門

24、蓋章）年 月抄送：N、L、M、O建設項目安全設施竣工驗收備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字AB號C:經(jīng)對你單位提交的 EF以下問題：申請文件、資料內容的核查，存在根據(jù)建設項目安全設施 三同時"監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產監(jiān)督管理總局令第36號）第 條規(guī)定，請修改完善相關文件、資料后，重新報備。受理人：聯(lián)系電話：（備案部門蓋章）年月日抄送：N、 L、 M 、 O建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案文書說明根據(jù) 建設項目安全設施“三同時 ”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第36 號）和廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147 號） 的有關規(guī)定，廣東省安全監(jiān)管局編制的廣東省在建建設項目（以下簡稱建設項目）安全設施設計與竣工驗收審查備案文書主要包括：建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書、技術評審意見書、申請文件資料補正告知書、受理通知書、審查備案意見書等?，F(xiàn)就這些文書的使用說明如下：一、用途1、 建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書，供企業(yè)（單位）申請建設項目安全設施設計審查、竣工驗收以及安全設施設計和竣工驗收備案時使用。2、 建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案技術評審意見書、申請文件資料補正告知書、受理通知書、意見書，供建設項