子宮內(nèi)膜癌癥張利娜

1、Carcinoma of Endometrium概述（概述（SummarySummary） 子宮內(nèi)膜癌，又稱子宮體癌，占女性子宮內(nèi)膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡性腫瘤的生殖道惡性腫瘤的20-30%，發(fā)病率僅，發(fā)病率僅次于子宮頸癌次于子宮頸癌，好發(fā)于圍絕經(jīng)期（，好發(fā)于圍絕經(jīng)期（20-20-25%25%）及絕經(jīng)后女性（）及絕經(jīng)后女性（70%70%），平均發(fā)），平均發(fā)病年齡病年齡6060歲。歲。每年有接近每年有接近2020萬(wàn)的新發(fā)病例，并是導(dǎo)萬(wàn)的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見(jiàn)婦科惡性腫瘤致死亡的第三位常見(jiàn)婦科惡性腫瘤( (僅次于卵巢癌和宮頸癌僅次于卵巢癌和宮頸癌） 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)了解了解

2、1、子宮內(nèi)膜癌的病、子宮內(nèi)膜癌的病因因 2、子宮內(nèi)膜癌病理、子宮內(nèi)膜癌病理 3、子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑移途徑 4、鑒別診斷、鑒別診斷教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握掌握 1、子宮內(nèi)膜癌的臨床表、子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)現(xiàn) 2、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌FIGO2009分期分期 3、診斷及治療方法、診斷及治療方法發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可能影響雌激素是突變誘導(dǎo)劑。雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展中的細(xì)胞信號(hào)改變。中的細(xì)胞信號(hào)改變。 P53 基因突變基因突變抑癌基因抑癌基因PTEN基因缺失基因缺失HER2基因過(guò)度表達(dá)基因過(guò)度表達(dá)病因（

3、病因（EtiologyEtiology）病因不十分清楚。病因不十分清楚。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為根據(jù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)可分為雌激素依賴型（雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型型）和非雌激素依賴型（II型）。型）。病因（病因（EtiologyEtiology）1、無(wú)孕激素對(duì)抗的、無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期持續(xù)刺激的長(zhǎng)期持續(xù)刺激 無(wú)排卵性功血無(wú)排卵性功血 PCOS 分泌雌激素的卵巢腫瘤分泌雌激素的卵巢腫瘤 應(yīng)用雌應(yīng)用雌激素或激素或TAM2、體質(zhì)因素體質(zhì)因素 內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚或不孕、少產(chǎn)的婦血壓、糖尿病、未婚或不

4、孕、少產(chǎn)的婦女女高危因素高危因素病因（病因（EtiologyEtiology）3、絕經(jīng)后延（、絕經(jīng)后延（52歲）歲） 發(fā)生內(nèi)膜癌的危發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性增加險(xiǎn)性增加4倍倍 4、遺傳因素、遺傳因素 10%與遺傳有關(guān)與遺傳有關(guān) Lynch syndrome，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征癌綜合征 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳雌激素依賴型子宮內(nèi)膜雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺樣癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌，宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌，透明細(xì)胞癌等透明細(xì)胞癌等病理（病理（PATHOL

5、OGY）病理（病理（PATHOLOGY）巨檢巨檢(Pathological anatomy) 1 1、彌漫型、彌漫型: :癌灶常呈菜花樣物生癌灶常呈菜花樣物生長(zhǎng)?；野谆虻S色，表面出血、長(zhǎng)。灰白或淡黃色，表面出血、壞死，有時(shí)形成潰瘍。較少浸潤(rùn)壞死，有時(shí)形成潰瘍。較少浸潤(rùn)肌層。可導(dǎo)致宮腔積膿。肌層?？蓪?dǎo)致宮腔積膿。 2、局限型局限型: 多見(jiàn)于宮底部或多見(jiàn)于宮底部或?qū)m角部。呈息肉或小菜花狀，宮角部。呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。癌灶易表面有潰瘍，易出血。癌灶易侵犯肌層，有時(shí)病變雖小，但侵犯肌層，有時(shí)病變雖小，但卻己浸潤(rùn)深肌層。卻己浸潤(rùn)深肌層。 鏡下特征鏡下特征Histologic feat

6、ures Histologic features 1 1、內(nèi)膜樣腺癌、內(nèi)膜樣腺癌: :占占80%80%一一90%90%（G1 G2 G1 G2 G3G3）2 2、腺癌伴鱗狀上皮分化、腺癌伴鱗狀上皮分化3 3、透明細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌 5% 5% 惡性程度高惡性程度高4 4、漿液性腺癌、漿液性腺癌 1-9% 1-9% 核異型性較大，核異型性較大，呈乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)，約呈乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)，約1/31/3患者伴患者伴砂粒體砂粒體 易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移 預(yù)后極差預(yù)后極差5 5、粘液性癌、粘液性癌 5%5%轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑( (Paths of metastasis) ) 1、直接蔓延（Direc

7、t spread） 癌灶初期沿子宮內(nèi)膜蔓延生長(zhǎng) 2、淋巴轉(zhuǎn)移（Lymphatic metastasis） 為內(nèi)膜癌的主要較移途徑 3、血行轉(zhuǎn)移（Hematogeneous metastasis） 少見(jiàn)。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處Paths of metastasis子宮內(nèi)膜癌分期的意義子宮內(nèi)膜癌分期的意義 子宮內(nèi)膜癌臨床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于單純放療/術(shù)前 15%-20%不能準(zhǔn)確符合真實(shí)分期。 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）組織學(xué)分級(jí)、肌層侵犯、子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移手

8、術(shù)病理分期（手術(shù)病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc手術(shù)病理分期（手術(shù)病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageab手術(shù)病理分期（手術(shù)病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc子宮內(nèi)膜癌2009 FIGO 分期 I 腫瘤局限于子宮體 Ia 無(wú)或1/2 肌層 Ib 1/2 肌層浸潤(rùn) II 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無(wú)宮體外蔓延 III 腫瘤局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散 IIIa 腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件 IIIb 陰道和(或)宮旁受累子宮內(nèi)膜癌2009 FIGO 分期 IIIc 盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIc1 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 I

9、IIc2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 IV 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 IVA 腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸黏膜 IVB 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）（）1 1、陰道流血、陰道流血2 2、陰道排液、陰道排液3 3、疼痛、疼痛4 4、全身癥狀、全身癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）體征體征 （） 早期檢查無(wú)明顯異常子早期檢查無(wú)明顯異常子宮增大、稍

10、軟宮增大、稍軟。 晚期癌晚期癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，組織自宮口脫出，質(zhì)脆，易出血。若合并宮腔積膿，易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。宮子宮明顯增大，極軟。宮旁有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)子宮固旁有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物節(jié)狀塊物 診斷（診斷（Diagnosis）1 1、病史、病史 高危因素和家族腫瘤史高危因素和家族腫瘤史2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血3 3、分段刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最、分段刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法可靠的方法診斷（診斷（Diagnosis

11、）4 4、其他輔助診斷方法、其他輔助診斷方法 （1 1）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 （2 2）超聲檢查超聲檢查（3 3）宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查（4 4）血清）血清CA-125 HE4CA-125 HE4（5 5）MRIMRI、CTCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同；值相同； MRI MRI 檢查能準(zhǔn)確顯示病變檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度范圍、肌層受侵深度細(xì)胞學(xué)檢查Endometrial Adenocarcinoma（子宮內(nèi)膜腺癌）（子宮內(nèi)膜腺癌）超聲檢查宮腔鏡檢查鑒別診斷（鑒別診斷（Differential Diagnosis） 異常子宮出血（功能失調(diào)性子宮出血）異常子宮出血（

12、功能失調(diào)性子宮出血） 老年性陰道炎老年性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 原發(fā)性輸卵管癌原發(fā)性輸卵管癌 老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 診斷與輔助診斷的選擇診斷與輔助診斷的選擇 病史、癥狀病史、癥狀 （絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）宮腔內(nèi)明顯病變宮腔內(nèi)明顯病變 ECC宮腔活檢宮腔活檢 婦科檢查、全面體檢婦科檢查、全面體檢 （細(xì)胞學(xué)檢查）（細(xì)胞學(xué)檢查） 陰道或腹部陰道或腹部B超檢查超檢查 宮腔內(nèi)無(wú)明顯病變宮腔內(nèi)無(wú)明顯病變 內(nèi)膜厚度內(nèi)膜厚度5mm（絕經(jīng)后）（絕經(jīng)后）觀察抗炎觀察抗炎 分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢分段診刮或?qū)m腔鏡下活

13、檢出血出血高?；颊吒呶；颊邇?nèi)膜厚度內(nèi)膜厚度5mm治療（治療（Treatment） 早期以手術(shù)為主，按手術(shù)早期以手術(shù)為主，按手術(shù)- -病理分期結(jié)果選擇病理分期結(jié)果選擇輔助治療，晚期采用手術(shù)、放射、藥物等綜輔助治療，晚期采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療合治療 手術(shù)手術(shù) 首選的治療方法首選的治療方法 期患者應(yīng)行手術(shù)分期 期應(yīng)行全子宮或者廣泛子宮及雙附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 和期的晚期患者手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù) 手術(shù)分期手術(shù)分期開(kāi)腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔開(kāi)腹、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查探查盆腹腔對(duì)子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）對(duì)子宮外可疑播散處活檢

14、（冰凍檢查）筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位，累及范圍，浸潤(rùn)深度，取癌組織送冰凍切片檢查取癌組織送冰凍切片檢查G1，無(wú)或，無(wú)或1/2肌層浸潤(rùn)，肌層浸潤(rùn)，腺癌宮頸管無(wú)受累腺癌宮頸管無(wú)受累G2/G31/2肌層浸潤(rùn)，肌層浸潤(rùn)，特殊病理類型宮頸管受累特殊病理類型宮頸管受累 可可不行淋巴結(jié)切除不行淋巴結(jié)切除 盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣 手術(shù)病理分期手術(shù)病理分期 確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療子宮內(nèi)膜癌卵巢子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問(wèn)題保留問(wèn)題

15、隨訪隨訪16年資料顯示，年資料顯示，a期患者絕經(jīng)前期患者絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響長(zhǎng)期存活率患者保留卵巢并不影響長(zhǎng)期存活率綜合綜合NCCN FIGONCCN FIGO和其他文獻(xiàn)資料，保留卵巢和其他文獻(xiàn)資料，保留卵巢指征：指征： 腫瘤直徑腫瘤直徑2cm2cm G1或或G2 侵犯肌層侵犯肌層1/2， 年輕年輕4040歲歲 非特殊病理類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌非特殊病理類型的子宮內(nèi)膜樣腺癌、期患者根據(jù)病灶大小，可期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)或體外照射，放在術(shù)前加用腔內(nèi)或體外照射，放療后療后1-21-2周進(jìn)行手術(shù)。周進(jìn)行手術(shù)。孕激素治療孕激素治療 對(duì)晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保

16、留生育功能者 甲羥孕酮（甲羥孕酮（MPAMPA） 200 200400mg/400mg/日日 口服、口服、 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/320mg/日日 口服、口服、 己酸孕酮己酸孕酮500mg 2500mg 2次次/ /周肌注周肌注抗雌激素制劑治療抗雌激素制劑治療常用三苯氧胺（Tamoxifen TAM） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治療或與孕激素同用化療化療晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者，術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素者常用：阿霉素類如多柔比星常用：阿霉素類如多柔比星+ +順鉑順鉑GOGGOG研究結(jié)果表明：研究結(jié)果表明：TCTC 耐受

17、性較好耐受性較好 子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌術(shù)子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌術(shù)后應(yīng)給予化療，方案同卵巢上皮癌后應(yīng)給予化療，方案同卵巢上皮癌 TCTC（紫杉醇（紫杉醇+ +卡鉑）卡鉑）保留生育功能的治療保留生育功能的治療生育要求高、高分化的生育要求高、高分化的、病灶局限在內(nèi)、病灶局限在內(nèi)膜的、孕激素受體陽(yáng)性的膜的、孕激素受體陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜癌年子宮內(nèi)膜癌年輕患者輕患者應(yīng)保守治療使其生育。應(yīng)保守治療使其生育。治療前充分知情，治療期間治療前充分知情，治療期間3-6個(gè)月一次個(gè)月一次分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，判斷療分段診刮或?qū)m腔鏡下內(nèi)膜活檢，判斷療效后決定后續(xù)治療。效后決定后續(xù)治療。隨訪（隨訪（Reexamination）、隨訪時(shí)間:75%95%復(fù)發(fā)在術(shù)后2-3年內(nèi)。故術(shù)后2-3年內(nèi) 1次/3月，術(shù)后3年，1次/6月，術(shù)后5年1次/年。、隨訪檢查內(nèi)容1、病史2、盆腔檢查(三合診)3、陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查4、胸片(6個(gè)月至1年)5、血清CA125 HE4檢查。 小結(jié) 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。 以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見(jiàn)，可分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型，前者多見(jiàn)。 不規(guī)則陰道出血是最主要的臨床表現(xiàn) 診斷性刮宮 是最重要診斷方法 手術(shù)是主要的治療方法，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)-病理分期，根據(jù)FIGO分期和腫瘤組織類型，選擇合理治療方案。 患者