IE感染性心內(nèi)膜炎

1、廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科洪長(zhǎng)江q特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染q分類：病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IEq約占住院病人的1q青年患者占多數(shù)，且男性病人較多q有基礎(chǔ)心臟病者多q亞急性較急性多，約占2/3近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比無(wú)明顯改變,但基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生了變化復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的心臟隱患新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營(yíng)養(yǎng),起搏器,透折分流等q主要致病菌為：鏈球菌,主

2、要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超過(guò)50%q混合感染：多見(jiàn)于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見(jiàn)q霉菌性：近年明顯增多，多見(jiàn)于人工瓣膜，靜脈藥癮者q其他病原微生物感染罕見(jiàn)l具備三要素，但急性可不同時(shí)兼?zhèn)鋖菌血癥l心臟或大血管內(nèi)膜易損部位l病原微生物感染q病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素q常是一過(guò)性，持續(xù)15-30分鐘q大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報(bào)道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查q外科感染q靜脈藥物成癮者主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流動(dòng)力學(xué)改變，是IE發(fā)生、

3、發(fā)展的基礎(chǔ)常見(jiàn)病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜q常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動(dòng)脈瓣,三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣q雖6%-24% IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IEq肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IEq二尖瓣脫垂伴返流及主動(dòng)脈瓣退行性疾病是IE最常見(jiàn)的易患因素q血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血液返流；返流的血液通過(guò)狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差q無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無(wú)菌性贅生物 ，病原微生物定居q贅生物形成及細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)量及粘附力有關(guān)q大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%q菌血癥大多為活動(dòng)性感染病灶，常發(fā)

4、生于敗血癥病程中q病原毒力強(qiáng)q大多沒(méi)有無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎過(guò)程qIE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官感染的全身與局部作用心臟外的轉(zhuǎn)移性感染動(dòng)脈栓塞全身性免疫反應(yīng)q取決于病原微生物的性質(zhì)q發(fā)熱：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱q心臟雜音：見(jiàn)于90%患者，且雜音易變q皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血q脾大：30%患者，與病程有關(guān)q貧血：為輕、中度q心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎q動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見(jiàn)于任何器官組織q細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，約3%-5%q轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見(jiàn))q神經(jīng)系統(tǒng)：

5、約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作q腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫 v未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，第2日采血3次后，開(kāi)始治療v已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時(shí)采血v急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開(kāi)始治療v血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng) v確診IE，需同一病原體2次以上陽(yáng)性結(jié)果 q免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高q類風(fēng)濕因子約50%呈陽(yáng)性q80%-90%免疫復(fù)合物陽(yáng)性v經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達(dá)90%-100%v可檢出5mm贅生物并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)贅生物 v明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿

6、腫發(fā)病的多變性預(yù)后不良性q有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周以上者q心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱,而一般治療無(wú)效伴脾臟腫大者q原有心臟雜音增強(qiáng)或出現(xiàn)新的病理性雜音者q有發(fā)熱,進(jìn)行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者q有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點(diǎn)者;若伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,中性白細(xì)胞核左移,血沉增快,血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性等q血培養(yǎng)陽(yáng)性：2次或以上血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種致病菌；或多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種為少見(jiàn)菌種，則需確認(rèn)菌種與IE的相關(guān)性q心內(nèi)膜受損依據(jù)：超聲心動(dòng)圖征象誘發(fā)因素:基礎(chǔ)心臟病,靜脈注藥史發(fā)熱:高于38血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現(xiàn)象:皮

7、膚病變,腎小球腎炎微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活動(dòng)性感染依據(jù)UCG:達(dá)不到主要標(biāo)準(zhǔn)的超聲表現(xiàn)q組織病理學(xué)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn):贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生物脫落栓子培養(yǎng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學(xué)肯定活動(dòng)脈心內(nèi)膜炎存在q臨床標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)主要指征有1個(gè)主要指征和3個(gè)次要指征有5個(gè)次要指征v風(fēng)濕熱vSLEv心房粘液瘤v其他原因致栓塞v心衰q早給有效藥物q選用殺菌藥物q劑量應(yīng)足夠：可測(cè)MIC指導(dǎo)q靜脈用藥：靜注或快速滴注q療程夠長(zhǎng)：應(yīng)用4-6周v青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等v頭孢類：金葡菌v萬(wàn)古霉素：其他細(xì)菌v抗真菌藥物：霉菌q內(nèi)科療法不能控制心衰q抗生素不能控制膿毒血癥q有栓塞，有贅生

8、物 q腎功能損害q感染向瓣膜外蔓延 q真菌心內(nèi)膜炎q需手術(shù)治療的先心病v一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)v復(fù)發(fā)率約5%-10%，v再感染率約2%-8% v國(guó)外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差v預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致v影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)q瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%q按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：60天，由短菌血癥所致q高達(dá)56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音q血培養(yǎng)是標(biāo)志性檢查結(jié)果q應(yīng)行超聲及頭顱CT檢查q血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE的首要原因q抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性q充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 q少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療q人工心臟膜，包括人工或機(jī)械瓣或同種移植瓣q復(fù)雜的紫紺型先心病(如單心室，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征)q外科手術(shù)建立體外循環(huán)q導(dǎo)管術(shù)后大多數(shù)其他類型的先天