肺部感染病歷模板

1、姓名：*性別：男年齡：77 歲民族：漢族住址: *婚姻：已婚出生日期：證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：本人入院日期：2017-10-31病歷完成日期：2017-11-6病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天現(xiàn)病史：一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），1 天前以上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進(jìn) 一步診治，遂來(lái)我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)

2、，神志清，精神差， 飲食、睡眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。 無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)其 他不良嗜好?；橛罚褐两裎椿?，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查TCP 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位，查體尚合作。全 身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏

3、膜無(wú)黃 染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú) 壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻 竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒 張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸 動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診右肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅 音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 78 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未 聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝 脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四

4、肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病 理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩 下肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū) 無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 78 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜 音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:*10T/L, WBC:*109/L,Hb:151g/L, PLT : 218*109/L ; CRP L。心電圖 示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超示： 1 .肝彌漫性回聲改變； 2.雙腎囊腫； 3.雙腎 小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。

5、初步診斷：肺部感染主治醫(yī)師： 首次病程記錄2017-10-31 16:50患者* ，男， 45 歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天”為主訴入院。 一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡心、嘔吐等癥 狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳） ， 1 天前以上癥狀加重并 且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為求進(jìn)一步診治， 遂來(lái)我院， 后以“肺部感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食、睡 眠欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。入院查： TCP 78 次/分 R 19 次/分 BP 125/85mmHg 發(fā)育

6、正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動(dòng)體位，查體合 作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏 膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物， 乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)， 副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈 無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè) 呼吸動(dòng)度一致。兩下肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診兩下肺呼吸音粗，可聞及明顯干、 濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78 次/分，心音有力，節(jié)律

7、整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包 塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存 在，病理反射未引出。初步診斷：肺部感染。診斷依據(jù)： 1. 主訴及現(xiàn)病史； 2.咳嗽、咯 痰伴氣促，喘憋；3.聽診雙肺呼吸音粗， 可聞及明顯干、 濕性羅音； 4.血常規(guī)： RBC:*1012/L, WBC:*l0/L,Hb:151g/L, PLT : 218*109/L ;CRP L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 腹部彩超示： 1.肝彌漫性回聲改變； 2.雙腎囊腫； 3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè) 顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度

8、減慢。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療 上給予抗炎、抗病毒；中成藥清熱解毒，化痰止咳；霧化吸入（日 1 次）療法；以及對(duì) 癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-11-18： 50今日查房：患者自訴咳嗽、咳痰較前緩解，氣促、喘憋癥狀改善，T:C,無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神欠佳，兩下肺聽診可聞及濕性羅音，腹 軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療不變。主治醫(yī)師：2017-11-3 09:00 今日查房，患者時(shí)有咳嗽、咳痰癥狀，氣促、喘憋癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神一般， T:C,兩下肺聽診可聞及少許干、濕性

9、羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常?；颊呖人?、咳痰 癥狀較昨天明顯改善，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。住院醫(yī)師：2017-11-5 9:00 今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，氣促、喘憋癥狀消失，無(wú)惡心、嘔吐、腹 痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神尚可，T:C,兩下肺聽診可聞及少許干性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食尚可，二便正常。今日給予復(fù)查：血常規(guī)： RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:101g/L, PLT : 158*109/L，CRP L;余無(wú)明顯異常?，F(xiàn)患者 咳嗽、咳痰癥狀較昨天明顯改善，今日治療暫無(wú)更改。住院醫(yī)師：2017-11-

10、6 09:00 今日查房，患者偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神可，T:C,腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常?；颊呖人?、咳痰癥狀 明顯改善，患者于今日出院，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。住院醫(yī)師:出院記錄姓名: * 入院日期 ;2017-10-31 性別:男出院日期: 2017-11-6年齡: 45 歲住院天數(shù): 6 天入院情況:患者 * ，男， 45 歲，以“發(fā)熱、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天” 為主訴入院。一周前患者因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咯血、惡 心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上感”治療（具體用藥名稱及劑量不詳） ， 1 天前以 上癥狀加重并且出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達(dá)C）、痰多（色微黃）、氣促、憋喘等癥狀；今為 求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院， 后以“肺部感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精 神差，飲食、睡眠欠佳， 大小便正常。 體重?zé)o明顯減輕。 輔助檢查: 血常規(guī): RBC:*1012/L, WBC:*l0/L,Hb:151g/L, PLT : 218*10 九;CRP L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 腹部彩超示： 1 .肝彌漫性回聲改變； 2. 雙腎囊腫； 3.雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè) 顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢