血液凈化的進(jìn)展ppt課件

1、血血 液液 凈凈 化化 的的 進(jìn)進(jìn) 展展高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò)HVHFHVHF）高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò)HVHFHVHF）高容量血液濾過(guò)的產(chǎn)生背景高容量血液濾過(guò)的產(chǎn)生背景尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“ 自身中毒自身中毒”，除去這，除去這些毒素機(jī)體可以維持生存。些毒素機(jī)體可以維持生存。敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)如疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活

2、細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過(guò)程。參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過(guò)程。兩者共用兩者共用“ 體液毒素理論來(lái)解釋，推測(cè)如能體液毒素理論來(lái)解釋，推測(cè)如能從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子

3、物質(zhì)，而質(zhì)，而HVHF是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種新方式。行的腎臟替代方法的一種新方式。HVHF模型的建立，模型的建立，Grootendorst1992首首次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，30內(nèi)輸入內(nèi)毒素內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5 mg/ kg，240后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)HVHF對(duì)豬右心室功能有對(duì)豬右心室功能有良好的影響。良好的影響。高容量血液濾過(guò)的動(dòng)物模型高容量血液濾過(guò)的動(dòng)物模型輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓

4、，治療組以置換液液6L/hr與未治療組和假治療組夾住超濾線不超與未治療組和假治療組夾住超濾線不超濾，血液通過(guò)濾過(guò)器對(duì)比研究，濾，血液通過(guò)濾過(guò)器對(duì)比研究，HVHF 4小時(shí)后小時(shí)后引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對(duì)動(dòng)對(duì)動(dòng)脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。義。從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液輸入健康豬，并與從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液輸入健康豬，并與單純輸入內(nèi)毒素的豬進(jìn)行對(duì)比研究血流動(dòng)力學(xué)的單純輸入內(nèi)毒素的豬進(jìn)行對(duì)比研究血流動(dòng)力學(xué)的變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得

5、的超濾液引起的血流液動(dòng)力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引引起的血流液動(dòng)力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引起的敗血癥狀態(tài)相似。起的敗血癥狀態(tài)相似。推測(cè)推測(cè)HVHF排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。作者又研究作者又研究HVHF對(duì)再灌注損傷模型夾住腸系對(duì)再灌注損傷模型夾住腸系膜動(dòng)脈胃腸粘膜的影響，再次證明膜動(dòng)脈胃腸粘膜的影響，再次證明HVHF明顯明顯減輕內(nèi)臟組織損傷。減輕內(nèi)臟組織損傷。HVHF可以兩種方式進(jìn)行，超濾率可達(dá)可以兩種方式進(jìn)行，超濾率可達(dá)80L/d，甚至，甚至100 144L/d。1.標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)CVVH方法，超濾率增加為方法，超濾

6、率增加為36L/h；2.夜間行標(biāo)準(zhǔn)夜間行標(biāo)準(zhǔn)CVVH，URF=2L/h，血流量，血流量300-350ml/min。 日間行日間行HVHF,URF增至增至6L/h, BQ=300ml/min,治療治療8-12h；目的是減少夜間護(hù)理操作，確保治療的安全性，也避免過(guò)多目的是減少夜間護(hù)理操作，確保治療的安全性，也避免過(guò)多護(hù)理操作影響患者的休息。護(hù)理操作影響患者的休息。另一種方式，超濾率另一種方式，超濾率6L/h，連續(xù)性，連續(xù)性24h為為144L。在病情相對(duì)。在病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，則采用日間連續(xù)性高容量血液濾過(guò)治療，夜間穩(wěn)定的患者，則采用日間連續(xù)性高容量血液濾過(guò)治療，夜間停止治療，使所用血路和濾器都可以

7、重復(fù)使用，顯著降低了停止治療，使所用血路和濾器都可以重復(fù)使用，顯著降低了治療費(fèi)用，同時(shí)在復(fù)用過(guò)程中清除了濾膜上的蛋白層，增加治療費(fèi)用，同時(shí)在復(fù)用過(guò)程中清除了濾膜上的蛋白層，增加溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和吸附清除，提高了治療的效率。實(shí)踐證實(shí)溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和吸附清除，提高了治療的效率。實(shí)踐證實(shí)，這是一種符合我國(guó)國(guó)情的特殊治療方式。，這是一種符合我國(guó)國(guó)情的特殊治療方式。高容量血液濾過(guò)的方法和條件高容量血液濾過(guò)的方法和條件置換液量和交換速度：置換液量和交換速度：30Kg豬置換速度豬置換速度6L/hr行行HVHF，相當(dāng)于，相當(dāng)于70Kg體重的人，速度體重的人，速度14L/hr。如果要維持。如果要維持相似的血流量與

8、前稀釋速度比例，則前稀釋液相似的血流量與前稀釋速度比例，則前稀釋液250ml/mim時(shí)，血流量時(shí)，血流量500ml/ min，人，人類在技術(shù)上很困難，延長(zhǎng)治療時(shí)間可以滿足要類在技術(shù)上很困難，延長(zhǎng)治療時(shí)間可以滿足要求。實(shí)驗(yàn)表明，治療求。實(shí)驗(yàn)表明，治療4小時(shí)，如置換小時(shí)，如置換14L/hr，總量約，總量約50L。如。如6L/hr8hr，總量也，總量也 50L，既克服技術(shù)困難，又達(dá)到相同效果，既克服技術(shù)困難，又達(dá)到相同效果，又能在白天施行最好的醫(yī)療和護(hù)理。又能在白天施行最好的醫(yī)療和護(hù)理。補(bǔ)液方式：前稀釋減少再循環(huán)，減補(bǔ)液方式：前稀釋減少再循環(huán)，減少濾器內(nèi)凝血和濾器損害程度及速少濾器內(nèi)凝血和濾器損害程

9、度及速度，增加清除率。缺點(diǎn)降低溶質(zhì)濃度，增加清除率。缺點(diǎn)降低溶質(zhì)濃度，減少溶質(zhì)清除率。試驗(yàn)表明，度，減少溶質(zhì)清除率。試驗(yàn)表明，前稀釋從前稀釋從0L/hr增加到增加到6L/hr，則，則溶質(zhì)清除率從溶質(zhì)清除率從90ml/min減少到減少到50ml/min。如。如QB 300ml/min，為避免高濾過(guò)分?jǐn)?shù)而維持最大清，為避免高濾過(guò)分?jǐn)?shù)而維持最大清除率，除率，1/3前稀釋，前稀釋，2/3為后稀釋為后稀釋。置換液成分：置換液成分：置換液無(wú)菌、無(wú)熱源，鉀濃度不能太低通置換液無(wú)菌、無(wú)熱源，鉀濃度不能太低通常常1 mmol /L） 。置換液不含有磷，預(yù)。置換液不含有磷，預(yù)防危重患者在防危重患者在HVHF后低磷

10、血癥。碳酸氫鹽后低磷血癥。碳酸氫鹽或乳酸鹽可以適用，但敗血癥休克，肝臟對(duì)或乳酸鹽可以適用，但敗血癥休克，肝臟對(duì)乳酸鹽處理能力減弱，易引起高乳酸鹽血癥乳酸鹽處理能力減弱，易引起高乳酸鹽血癥血濃度血濃度5mmol/L）。）。血管途徑：血管途徑：至少至少Q(mào)B300ml/min，安全血管途徑是中，安全血管途徑是中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管心靜脈留置雙腔導(dǎo)管,操作方便，血流量足夠操作方便，血流量足夠。血流量相對(duì)不足血流量相對(duì)不足,再循環(huán)量大，清除率降低。再循環(huán)量大，清除率降低。動(dòng)脈腔血流量相對(duì)不足，在泵前形成較大負(fù)動(dòng)脈腔血流量相對(duì)不足，在泵前形成較大負(fù)壓，負(fù)壓在壓，負(fù)壓在-300mmHg以上，在超濾率較以上，在

11、超濾率較大情況下，血液濃縮，容易發(fā)生凝血和可能大情況下，血液濃縮，容易發(fā)生凝血和可能減少減少“ 凈超濾量?jī)舫瑸V量”。血液濾過(guò)器：血液濾過(guò)器：近來(lái)出現(xiàn)超高流量多孔膜更適合做近來(lái)出現(xiàn)超高流量多孔膜更適合做HVHF。膜面積大到。膜面積大到足以達(dá)到高超濾足以達(dá)到高超濾,生物相容性好，有較高的吸附特性。生物相容性好，有較高的吸附特性。AN69，面積，面積1.6m2為最佳選擇，要完成為最佳選擇，要完成100144L/d的超濾量，必需選用高通透性甚至超高通透的超濾量，必需選用高通透性甚至超高通透性濾器，生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。性濾器，生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。用方法用方法1行行HVHF時(shí)，時(shí)，1.0m2濾

12、器即可，方法濾器即可，方法2要求濾器面積要求濾器面積1.82.2m2。通常選用。通常選用 AN69和聚和聚砜膜等高通透性膜，超濾率在砜膜等高通透性膜，超濾率在3040ml/(h.mmHg)m2，對(duì)很多分子的篩選系數(shù)都接，對(duì)很多分子的篩選系數(shù)都接近近1,清除率幾乎等于超濾率。清除率幾乎等于超濾率。 透析機(jī)：透析機(jī)：要求具備以下性能：要求具備以下性能：能持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力濾器前、后跨膜壓）；能持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力濾器前、后跨膜壓）；備有防止空氣栓塞和加溫裝置；備有防止空氣栓塞和加溫裝置；具有精確控制置換液輸入量和高容量超濾（具有精確控制置換液輸入量和高容量超濾（6L/hr特性，測(cè)量超濾液準(zhǔn)確，補(bǔ)液安全特性，測(cè)量

13、超濾液準(zhǔn)確，補(bǔ)液安全和準(zhǔn)確；和準(zhǔn)確；血泵轉(zhuǎn)速血泵轉(zhuǎn)速300ml/min抗凝劑抗凝劑 ：體外有最大的抗凝作用，而體內(nèi)有最小的抗凝性，用體外有最大的抗凝作用，而體內(nèi)有最小的抗凝性，用拘櫞酸鹽體外抗凝法。拘櫞酸鹽體外抗凝法。南京總醫(yī)院報(bào)道：南京總醫(yī)院報(bào)道：HVHF首選枸櫞酸局部抗凝，為高首選枸櫞酸局部抗凝，為高危出血傾向患者提供了新的抗凝方式，但這種方法要危出血傾向患者提供了新的抗凝方式，但這種方法要求使用特殊的置換液。求使用特殊的置換液。此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也較好，肝素和此外，局部肝素化抗凝法的抗凝效果也較好，肝素和魚(yú)精蛋白比例定為魚(yú)精蛋白比例定為1510U:1mg。Bellomo等用

14、這種抗凝方式行等用這種抗凝方式行HVHF治療，濾器未發(fā)治療，濾器未發(fā)生凝血。低分子量肝素在生凝血。低分子量肝素在HVHF時(shí)也不失為理想選擇時(shí)也不失為理想選擇。高容量血液濾過(guò)特點(diǎn)和臨床應(yīng)用高容量血液濾過(guò)特點(diǎn)和臨床應(yīng)用 血液動(dòng)力學(xué)：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)：對(duì)12只豬麻醉后呼吸機(jī)通氣支持只豬麻醉后呼吸機(jī)通氣支持，夾住腸系膜上動(dòng)脈，夾住腸系膜上動(dòng)脈SMA60分鐘，觀察放分鐘，觀察放夾后夾后90分鐘。隨機(jī)對(duì)照組豬僅夾住分鐘。隨機(jī)對(duì)照組豬僅夾住SMA；HVHF 組超濾零平衡，組超濾零平衡，UFR 6L/hr。觀察從夾住觀察從夾住SMA前前30分鐘直到放夾后分鐘直到放夾后90分鐘分鐘，豬清醒，豬清醒24小時(shí)后處死，病

15、理檢查腸的組織損小時(shí)后處死，病理檢查腸的組織損害。害。結(jié)果表明，結(jié)果表明，HVHF組組MPA是是33 6mmHg，CO 2.00.2L/min，均高于對(duì)照組；放，均高于對(duì)照組；放SMA夾夾60分鐘后，分鐘后，HVHF組左室每搏做功是組左室每搏做功是354g，放，放SMA夾夾90分鐘后，為分鐘后，為333g，高于對(duì)照，高于對(duì)照組。組。在不同時(shí)間點(diǎn)上，在不同時(shí)間點(diǎn)上，MAP、右房壓、肺動(dòng)脈楔壓、右房壓、肺動(dòng)脈楔壓、SMA血流量和腸壁血流量和腸壁pCO2兩組無(wú)差異。表明兩組無(wú)差異。表明HVHF改善缺血后再灌注豬內(nèi)臟血液動(dòng)力學(xué)。改善缺血后再灌注豬內(nèi)臟血液動(dòng)力學(xué)。Bellomo等用等用HVHF與常規(guī)與常

16、規(guī)CVVH1L/hr對(duì)對(duì)照治療敗血癥休克多臟衰患者，隨機(jī)分組，分照治療敗血癥休克多臟衰患者，隨機(jī)分組，分別作別作8小時(shí)小時(shí)HVHF和和CVVH，應(yīng)用導(dǎo)管定期監(jiān)測(cè)，應(yīng)用導(dǎo)管定期監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心輸出量、心臟充填壓血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心輸出量、心臟充填壓。結(jié)果表明，與結(jié)果表明，與CVVH相比，相比，HVHF使血管加使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的壓藥劑量減少而能維持同樣的MAP，降低，降低影響心肌收縮力的藥物濃度。影響心肌收縮力的藥物濃度。表明表明HVHF時(shí)大量的低溫置換液使患者有發(fā)時(shí)大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。也許膜面冷感，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。也許膜面積

17、大積大1.6m2吸附大量炎癥介質(zhì)，或通吸附大量炎癥介質(zhì)，或通過(guò)溶質(zhì)對(duì)流作用排除可溶性介質(zhì)，使炎癥反過(guò)溶質(zhì)對(duì)流作用排除可溶性介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)下調(diào)。應(yīng)下調(diào)。研究證實(shí)，研究證實(shí)，HVHF更大地液體置換量，通過(guò)對(duì)更大地液體置換量，通過(guò)對(duì)流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)。流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)。作者指出，作者指出，HVHF通過(guò)對(duì)流或吸附排除通過(guò)對(duì)流或吸附排除CK和和CK抑制因子，但抑制因子，但LV HF12L/d），），CK水平水平、血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)無(wú)變化，提示、血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)無(wú)變化，提示HVHF（50L/d可以降低血漿可以降低血漿CK和和CK抑制因子抑制因子。Lange等報(bào)道，用等報(bào)道，用HVHF治療治療24

18、例例MODS，與常規(guī)與常規(guī)HD和和HF進(jìn)行比較，優(yōu)點(diǎn)為可以獲高血進(jìn)行比較，優(yōu)點(diǎn)為可以獲高血流量，增加溶質(zhì)清除率。流量，增加溶質(zhì)清除率。Nagashima報(bào)道，報(bào)道，CPB可引起可引起SIRS，活化中性粒，活化中性粒細(xì)胞，在組織內(nèi)釋放氧自由基，缺血再灌注進(jìn)一步細(xì)胞，在組織內(nèi)釋放氧自由基，缺血再灌注進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。加重炎癥反應(yīng)。HVHF減輕羊羔低溫減輕羊羔低溫CPB中心跳停中心跳停止后的肺功能不全。止后的肺功能不全。麻醉麻醉16只羊羔，全身冷卻只羊羔，全身冷卻40后行后行CPB，在，在18 oC下體外循環(huán)中止下體外循環(huán)中止120，然后復(fù)溫，然后復(fù)溫40。所有動(dòng)物。所有動(dòng)物CPB后停止喂養(yǎng)，再灌

19、注后觀察后停止喂養(yǎng)，再灌注后觀察3hr。8只羊羔在只羊羔在CPB同時(shí)做同時(shí)做HVHF(HF組組),另另8只不作只不作HF對(duì)照組兩組試驗(yàn)中對(duì)照組兩組試驗(yàn)中Hct保持保持23%-25%。測(cè)量。測(cè)量肺血管阻力肺血管阻力PVR）、肺血流動(dòng)力學(xué)順應(yīng)性）、肺血流動(dòng)力學(xué)順應(yīng)性Cdyn）、肺泡）、肺泡-動(dòng)脈含氧差動(dòng)脈含氧差A(yù)aDO2）、）、TBW、分析肺組織丙二醛分析肺組織丙二醛 (MDA)、脂類過(guò)氧化產(chǎn)物。、脂類過(guò)氧化產(chǎn)物。HF組組 再灌注再灌注(RP)180時(shí)，體水增加率時(shí)，體水增加率 、PVR升高率均低于對(duì)照組升高率均低于對(duì)照組P 0.005）；）；RP 2hr后，后， Cdyn 和和 AaDO2，HF

20、組組 恢復(fù)恢復(fù)率比對(duì)照組明顯。率比對(duì)照組明顯。HF組組 肺組織肺組織MDA明顯低明顯低于對(duì)照組于對(duì)照組P 0.05）。）。結(jié)果結(jié)果CPB中行中行HVHF能排除炎癥介質(zhì)，減輕全能排除炎癥介質(zhì)，減輕全身水腫、肺高壓、肺功能不全的程度，降低心身水腫、肺高壓、肺功能不全的程度，降低心輸出量和減少輸出量和減少CPB低體溫體外循環(huán)中止后氧低體溫體外循環(huán)中止后氧自由基介導(dǎo)的組織損傷。自由基介導(dǎo)的組織損傷。Journois等指出，心肺體外轉(zhuǎn)流術(shù)等指出，心肺體外轉(zhuǎn)流術(shù)CPB后可導(dǎo)后可導(dǎo)致致SIRS和和MODS。預(yù)防方法：低體溫可以減少啟。預(yù)防方法：低體溫可以減少啟動(dòng)炎癥介質(zhì)反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)；體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)涂抹肝素也動(dòng)炎

21、癥介質(zhì)反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)；體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)涂抹肝素也可以減輕某些反應(yīng)程度；血液濾過(guò)能排除炎癥介質(zhì)可以減輕某些反應(yīng)程度；血液濾過(guò)能排除炎癥介質(zhì)，改善血液動(dòng)力學(xué)和防治，改善血液動(dòng)力學(xué)和防治CPB后并發(fā)急性腎衰。后并發(fā)急性腎衰。對(duì)對(duì)20名兒童行名兒童行CPB，隨機(jī)分為，隨機(jī)分為Z-BUF和對(duì)照組。在和對(duì)照組。在Z-BUF前前T1）、后）、后T2和和24小時(shí)后小時(shí)后T3檢檢查查C3a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF、髓過(guò)氧、髓過(guò)氧化酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)肺泡動(dòng)脈氧梯度、拔化酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)肺泡動(dòng)脈氧梯度、拔管時(shí)間、體溫和術(shù)中血液丟失量。管時(shí)間、體溫和術(shù)中血液丟失量。結(jié)果：結(jié)果：Z-BUF組超濾率范圍組超濾率范圍31836218ml/m2，平均，平均4972ml/m2。在術(shù)后。在術(shù)后T3時(shí)相，血液丟失量、時(shí)相，血液丟失量、 拔管時(shí)間拔管時(shí)間和肺泡動(dòng)脈氧梯度明顯低于對(duì)照組；在和肺泡動(dòng)脈氧梯度明顯低于對(duì)照組；在Z-BUF組組T2時(shí)相，提示時(shí)相，提示HVHF能明顯清除能明顯清除 C3a、IL-10、TNF、髓過(guò)氧化酶；在、髓過(guò)氧化酶；在T3時(shí)時(shí)，IL-1、IL-6、IL-8和髓過(guò)氧化酶下降，提和髓過(guò)氧化酶下降，提示示HVHF有益處，但不是因?yàn)榕懦郑怯幸嫣?，但不是因?yàn)榕懦郑悄茉?/p>