直腸癌化療臨床路徑

1、直腸癌化療臨床路徑一、直腸癌化療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸癌（ICD-10 ： C20 伴 Z51.1 ， Z51.1 伴Z85.007 ，C78.501 伴 Z51.1 ），符合以下情形：1.II 期 III 期需行術后輔助化療患者。2.新輔助化療。3.晚期 /轉移性直腸癌患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范（2010 年）等。1. 癥狀：便血，膿血便，排便習慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（ 1）一般情況評價：體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結腫大；（ 2 ）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、1叩及鼓音、聽到高調腸鳴音或金屬音

2、；（ 3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3.實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標記物CEA和 CA19-9 ，必要時可查 CA242 、CA72-4 、AFP 和 CA125 。4.輔助檢查：術前腫瘤定性及TNM 分期，指導選擇正確的術式。（ 1）結腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2 ）術前應當明確腫

3、瘤分期。行盆腔MRI 或 CT 明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關系，或行直腸腔內超聲內鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結是否轉移。5. 鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，2并請相關科室會診。（1 ）其他常見的結直腸疾?。何改c道間質瘤（GIST ）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（ 2）腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）選擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結直腸癌診療規(guī)范（ 2010 年）。（四）臨床路徑標準住院日為 8 12 天（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： C20 伴 Z51.1 ， Z51.1 伴Z85.0

4、07 ，C78.501 伴 Z51.1 直腸癌疾病編碼。2.符合化療適應癥、無化療禁忌癥。3. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）化療前準備需 3-5 天。1.必需的檢查項目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血；3（ 2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標志物 （必須檢測 CEA 、CA19-9 ；建議檢測 CA242 、CA72-4 ；有肝轉移患者建議檢測AFP ；有卵巢轉移患者建議檢測 CA125 ）。（3 ）心電圖、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（ 1 ）直、結腸鏡檢查和 /或鋇劑灌腸造

5、影。（ 2 ）經(jīng)直腸腔內超聲。（ 3 ）B 超檢查：了解患者有無復發(fā)轉移。（ 4 ）提示轉移時，可進行相關部位CT/MRI 檢查。（ 5）直腸癌分期、評價肝轉移病灶的及懷疑腹膜以及肝被膜下病灶時首選MRI 檢查。（6 ）合并其他疾病相關檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關同意書。（七）化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部 結直腸癌診療規(guī)范（2010 年），結合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。41.mFOLFOX6方案。藥物2時間(天)劑量 mg/m及途徑奧沙利鉑85IV dripd1Q14d醛氫葉酸400IV dripd1Q14d氟尿嘧啶400IV bolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1

6、-2Q14d2.FOLFIRI方案。藥物2時間(天)劑量 mg/m及途徑伊立替康180IV dripd1Q14d醛氫葉酸400IV dripd1Q14d氟尿嘧啶400IV bolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d3.CapeOX方案。藥物2時間(天)劑量 mg/m及途徑奧沙利鉑130IV dripd1Q21d卡培他濱850-1000PO Bidd1-14Q21d4.卡培他濱方案。藥物2時間(天)劑量 mg/m及途徑卡培他濱1000-1250 PO Bidd1-14Q21d5.簡化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案。藥物2時間(天)劑量 mg/m及途徑醛氫葉酸400IV drip

7、d1Q14d氟尿嘧啶400IV bolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d6.FOLFOXIRI方案。5藥物2時間(天)劑量 mg/m及途徑奧沙利鉑85IV dripd1Q14d伊立替康165IV dripd1Q14d醛氫葉酸400IV dripd1Q14d氟尿嘧啶1600CIVd1-2Q14d（八）化療后必須復查的檢查項目。1.化療期間定期復查血常規(guī)，建議每周復查1 次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復查時間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測 CEA 等腫瘤標志物。3.臟器功能評估。（九）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病 （別嘌呤

8、醇）、抑酸劑、 止瀉劑、 G-CSF支持等。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。61. 圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2. 化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導致治療時間延長、費用增加。3.70 歲以上的結腸癌患者根據(jù)個體化情況具體實施。4. 治療晚期或轉移性直腸癌可能使用靶向藥物等，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者），導致費用增加。5.醫(yī)師認可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十二）參考費用標準。每周期 100

9、0-20000元，針對不同治療方案。7日期主要診療二、直腸癌化療臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 直腸癌（ICD-10 ：C20伴 Z51.1 ，Z51.1 伴 Z85.007 ，C78.501 伴 Z51.1 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：12 天住院第 1-2 天住院第 2-4 天住院第 3-6 天（化療日）詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房化療交待病情完成化療前準備住院醫(yī)師完成病程記錄書寫病歷根據(jù)體檢、 結腸鏡、 CT 檢查、上級醫(yī)師查房開具化驗單病理結果等， 行病例討論， 確向患者及家屬交代病情及化定化療方案療后注意事項完成必要的相

10、關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科 2 級護理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其它臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大便常規(guī)及便潛血肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、 血糖、消化道腫瘤標志物心電圖、病理檢查必要時胸、腹、盆CT簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待化療注意事項上級醫(yī)師查房與評估初步確定化療方案長期醫(yī)囑 ：患者既往基礎用藥防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）抗菌藥物（必要時）補液治療（水化、堿化）止瀉藥（必要時）其他醫(yī)囑（化療期間一級護理）臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護止吐其它特殊醫(yī)囑主要 入院介紹 化療前準備 觀察患者病情變化護理 入院評估 宣教 定時巡視病房工作 指導患者進行相關輔助檢查 心理護理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異111記錄222護士簽名醫(yī)師簽名8時間住院第 7-11 天主 上級醫(yī)師查房要 上級醫(yī)師進行評估，決定出院日診期療 向患者及家屬交代病情工作長期醫(yī)囑：重 3級護理 普通飲食點臨時醫(yī)囑：醫(yī) 定期復查血常規(guī)囑 監(jiān)測 CEA等腫瘤標志物