尿毒癥性心肌病(尿毒癥性心肌癥)

1、尿毒癥性心肌病(尿毒癥性心肌癥)【病因】(一)發(fā)病原因由于導(dǎo)致慢性腎衰竭 (chronic renal failure , CRF)的病因 除了腎臟本身疾病外，還有其他疾病所致的慢性腎衰竭，如 糖尿病腎病、高血壓病腎損害、風(fēng)濕性疾病腎損害等，這些 疾病除導(dǎo)致腎損害，產(chǎn)生慢性腎衰竭外，同樣也會(huì)導(dǎo)致心臟 病變。參與尿毒癥性心臟病發(fā)病的常見因素有：1 .血流動(dòng)力學(xué)因素 容量負(fù)荷過重、腎性貧血、動(dòng)靜脈痿、 高血壓、繼發(fā)性心臟瓣膜病變等。2 .非血流動(dòng)力學(xué)因素 缺血性心臟病、自主神經(jīng)功能紊 舌I、低鈣血癥、心肌鈣化、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone , PTH)分泌過多、代謝性酸中毒

2、、鋁中毒、B 2微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變、維生素 B1缺乏、卡尼汀缺乏、代謝紊亂、尿 毒癥毒素、透析不充分、營養(yǎng)不良、感染等。3 .非尿毒癥因素 包括年齡、吸煙、高脂血癥和遺傳等(二)發(fā)病機(jī)制尿毒癥性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可 能與下列因素有關(guān)：1 .發(fā)病機(jī)制(1)代謝毒素的作用：尿毒癥時(shí)莫些毒素如尿素、肌酊、 琥珀服和甲基服等排生障礙，這些物質(zhì)可抑制心肌的能量代 謝，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮功能減退。(2)脂質(zhì)代謝失調(diào)和卡尼汀缺乏：脂質(zhì)光譜分析證明，尿 毒癥透析患者常伴有血三酰甘油和低密度脂蛋白水平升高 和高密度脂蛋白水平降低，易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及缺血性心 肌病，并可促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)

3、致心肌收縮功能障礙。血 液透析患者存在卡尼汀缺乏，后者參與轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸進(jìn)入線粒 體氧化供能，影響心肌收縮；補(bǔ)充卡尼汀能逆轉(zhuǎn)部分心功能不 全。(3)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣磷代謝紊亂：CRF患者多伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素(parathyroidhormone, PTH)水平增高和維生素 D代謝紊亂，與心肌損害 有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)：切除尿毒癥患者甲狀旁腺，可以減 輕伴發(fā)的心肌纖維化；重新給予PTH,則心肌可再次由現(xiàn)纖維 化，故認(rèn)為PTH在尿毒癥心肌纖維化中起重要作用，但其機(jī)制不明；PTH可致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高和蛋白激酶 C激活，參與調(diào)節(jié) RNA的翻譯過程，使收縮蛋白或非收縮 蛋白的

4、表達(dá)發(fā)生改變，導(dǎo)致左室肥大：鈣鹽可沉積于心臟和 血管，使其鈣化，導(dǎo)致高血壓和心肌供血供氧減少。止匕外， 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)亦可發(fā)生纖維化和鈣化，引起各種心律失常， 加重心肌損害。(4)壓力和容量超負(fù)荷的影響：CRF患者普遍存在高血壓、貧血、鈉水潴留及動(dòng)靜脈痿，易引起壓力和容量負(fù)荷過 重。壓力負(fù)荷過重可導(dǎo)致左心室向心性肥厚，而容量負(fù)荷過 重常引起左心室擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能失調(diào)。(5)血液透析對(duì)心肌的影響： 血液透析引起心肌損害與下 列因素有關(guān)：動(dòng)靜脈痿分流：透析常使機(jī)體處于不穩(wěn)定的 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，發(fā)生透析性高血壓或低血壓；血液透析對(duì) PTH、B-MG以及其他未知的大、中分子量毒素的清除能

5、力 較差，使其在體內(nèi)逐漸蓄積，既可直接損害心肌，亦可在心 肌沉積，引起繼發(fā)性心肌淀粉樣變；透析可致卡尼汀等心肌能量代謝必需的營養(yǎng)物質(zhì)不足；采用醋酸透析液進(jìn)行透析時(shí)所產(chǎn)生的醋酸效應(yīng)亦有心肌毒性作用。(6)心肌缺血：尿毒癥患者可發(fā)生心絞痛， 甚至心肌梗死， 但冠狀動(dòng)脈造影正常者不少見，有統(tǒng)計(jì)可達(dá)27%。分析尿毒癥患者心肌缺血的機(jī)制可能是多方面的，除冠狀動(dòng)脈病變 外，容量及壓力負(fù)荷增加、左室肥大、動(dòng)靜脈痿、貧血、心 動(dòng)過速、血液透析、低氧血癥、電解質(zhì)異常等多個(gè)環(huán)節(jié)均可 使心肌需氧增加及(或)供氧減少，加之血管鈣化與內(nèi)皮細(xì)胞 功能異常，均參與心肌缺血的發(fā)生。(7)血管緊張素-醛固酮和內(nèi)皮素的作用：血管

6、緊張素n 參與心肌細(xì)胞肥大；有學(xué)者在心臟成纖維細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)存在醛 固酮受體，推測醛固酮可誘導(dǎo)心肌纖維化；有研究發(fā)現(xiàn)，CRF時(shí)血漿內(nèi)皮素水平可增高，后者系一種很強(qiáng)的縮血管物質(zhì)， 可增加心臟后負(fù)荷，參與心肌肥厚的發(fā)生，且與腎衰的嚴(yán)重 程度有關(guān)。(8)營養(yǎng)不良與貧血：長期食欲不振、惡心、嘔吐，以及 透析導(dǎo)致低蛋白血癥、氨基酸及維生素缺乏、微量元素代謝 障礙等，均參與營養(yǎng)不良性心肌病的發(fā)生與發(fā)展，使心功能 進(jìn)一步惡化。止匕外，營養(yǎng)不良時(shí)易發(fā)生病毒或細(xì)菌感染，引起心肌炎或心內(nèi)膜炎，加重心肌損害 ；貧血使心排血量增加， 心肌供氧減少，耗氧增多，心功能減退 ；微量元素代謝障礙， 如鋅缺乏、鋁中毒和鈉中毒等均可

7、導(dǎo)致心肌慢性炎癥與壞死。2 .病理間質(zhì)纖維化是尿毒癥性心肌病最重要的病理變 化。在肥大的心肌細(xì)胞間可見纖維細(xì)胞增生和膠原基質(zhì)增 多，而心肌細(xì)胞數(shù)量并無減少，導(dǎo)致其與膠原基質(zhì)的增加不 成比例。心肌細(xì)胞壞死可導(dǎo)致心室擴(kuò)張，進(jìn)而發(fā)展為類似擴(kuò) 張型心肌病的病理改變。亦可發(fā)現(xiàn)其他多種病理改變，據(jù)統(tǒng) 計(jì)各種病理改變的發(fā)生率依次為：心臟重量增加（男96%,女86%）、左室肥厚（66%,呈非對(duì)稱性左室后壁肥厚 ）、冠狀動(dòng) 脈和主動(dòng)脈粥樣硬化（86%）、心包積液和心肌纖維化 （31%）、 瓣膜病變（28%） o【癥狀】尿毒癥性心肌病為在原有腎臟疾病的基礎(chǔ)上由現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害的癥狀和體征。主要表現(xiàn)有以下幾方面:1

8、 .充血性心力衰竭是尿毒癥性心肌病的嚴(yán)重表現(xiàn)之一， 高血壓、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重鈉水潴留及心肌損害等致 心臟負(fù)荷增加和(或)心肌收縮力減退，是導(dǎo)致心衰的主要原 因。臨床上表現(xiàn)為水腫、少尿伴心悸、呼吸困難等心力衰竭 的癥狀和體征。終末期腎病心衰發(fā)生率較高 (30.0%52.9%), 是死亡的主要原因。2 .心律失常 心律失常的發(fā)生與心室功能障礙及電解質(zhì) 和(或)酸堿平衡紊亂有關(guān)。各種心律失常均可發(fā)生，以竇性 心動(dòng)過速、期前收縮及傳導(dǎo)阻滯多見。起搏系統(tǒng)鈣化與各種 緩慢性心律失常的發(fā)生有關(guān)。3 .缺血性心肌損害冠狀動(dòng)脈血管床的增加與心肌質(zhì)量 增加不相適應(yīng)，可導(dǎo)致心肌缺血缺氧，臨床上主要表現(xiàn)為心 絞

9、痛甚至心肌梗死。4 .貧血 最為常見，血紅蛋白水平與血肌酊水平呈負(fù)相 關(guān)。造成貧血的原因主要為CRF時(shí)促紅細(xì)胞生成素 (erythropoietin , EPO)減少，其他因素包括造血原料不足、繼 發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒、紅細(xì)胞破壞增加等。5 .其他 瓣膜病變多見，部分患者可由現(xiàn)感染性心內(nèi)膜 炎、心包炎、體循環(huán)栓塞等。其中瓣膜鈣化發(fā)生率可高達(dá) 70% ,滲生性心包炎和左房血栓均為7%。本病的特點(diǎn)為在 CRF之后由現(xiàn)心肌病的臨床表現(xiàn)， 結(jié)合 病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷一般不困難?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】【治療】尿毒癥性心肌炎是由多種因素所致，要改善其預(yù)后除病 因治療外，應(yīng)采用綜合性治療及預(yù)防

10、措施。合理的飲食以補(bǔ) 充蛋白質(zhì)、必需氨基酸配以各種維生素、微量元素等，有助 于改善心臟功能。對(duì)水腫的患者，要限制水鈉，減輕容量負(fù) 荷，同時(shí)強(qiáng)調(diào)低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以免誘發(fā)尿毒癥性冠狀動(dòng) 脈病變。適當(dāng)服用降脂藥物改善脂類代謝，以及糾正貧血、 鈣磷代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂。這些措施對(duì)于改善尿毒癥性心 肌病的預(yù)后是有益的?！緳z查】血液檢查：1 .血常規(guī)一般為正色素性、正細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容 減低。2 .腎功能檢查 血尿素氮、肌酊、尿酸增高，肌酊清除率 下降，血?dú)夥治隹梢姶x性酸中毒。3 .血脂檢查 IV型高脂血癥多見。 VLDL、IDL、LDL 增 力口，HDL 下降，apo A I 和 apo An

11、減少，apo A4、apo B48 以及含apo CID的VLDL、LDL和HDL增加，而 HTGL和 LCAT活性下降。4 .甲狀旁腺激素增高。1 .心電圖 心肌肥厚、各種心律失常。2 .胸片心臟陰影明顯擴(kuò)大、心胸比例60%,心臟搏動(dòng)減 弱;肺淤血。3 .超聲心動(dòng)圖 左室舒張末期容量增加及左心室內(nèi)徑增 大、射血分?jǐn)?shù)和心排由量減少，為診斷尿毒癥性心肌病較好 的非介入性方法。Foley分析433例該病病人，發(fā)現(xiàn)左心室 收縮功能障礙者占15%,左心室肥厚而收縮功能正常者占76%,左心房擴(kuò)大者占 30%,左心室擴(kuò)大占 23% o部分患者 可見瓣膜鈣化及反流、心包積液、贅生物形成等。4 .核素心肌顯像

12、 使用99m得-甲氧 基異丁基異睛(99mTc-MIBI)心肌顯像，計(jì)算左心腔/心肌計(jì)數(shù)比值(CMR) 和肺/心計(jì)數(shù)比值（LHR）,發(fā)現(xiàn)LHR增高，CMR降低，有助 于評(píng)價(jià)尿毒癥心肌病左心功能及預(yù)后估計(jì)。5 .心內(nèi)膜心肌活檢 可見不同程度的心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞灶性溶解、間質(zhì)纖維化、心肌鈣化和草酸鹽沉積。符合 上述表現(xiàn)，并排除原發(fā)性心肌病和其他繼發(fā)性心肌病，即可 確診?！捐b別】1 .高血壓性心臟病 本病多在腎功能損傷由現(xiàn)的早期即 有明顯的心肌損害，且有眼底、腦血管等病變，其尿毒癥由 現(xiàn)前多有長期的原發(fā)性高血壓史及心臟擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖有 助于鑒別：尿毒癥性心肌病者心肌重量明顯大于高血壓者， 容量

13、負(fù)荷過重的表現(xiàn)更為明顯。2 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡和心肌淀粉樣變兩者的共同特點(diǎn)均為全身性損傷，常在早期即可有心肌病變、腎功能損傷及貧 血等，但雙腎不縮小，甚至增大。系統(tǒng)性紅斑狼瘡常伴有發(fā) 熱、關(guān)節(jié)炎、抗核抗體陽性、補(bǔ)體下降等。淀粉樣變可為特發(fā)性或繼發(fā)性，后者常有慢性感染性疾病、多發(fā)性骨髓瘤病 史，并有肝脾及淋巴結(jié)腫大，在肝或腎活檢組織中可有淀粉 樣物質(zhì)沉積。3 .原發(fā)性心肌病心肌損害由現(xiàn)較早，多無貧血和嚴(yán)重的 腎功能損傷。心功能不全嚴(yán)重時(shí)可由現(xiàn)腎功能障礙，心功能 改善后腎功能可隨之好轉(zhuǎn)，一般無需進(jìn)行透析治療?！静l(fā)癥】可并發(fā)心力衰竭、心律失常、透析性低血壓等。1 .心功能不全發(fā)生原因主要有：高血壓可增加心臟后 負(fù)荷，而鈉水潴留則增加心臟前負(fù)荷；脂質(zhì)代謝異常可致冠心 病，影響心肌供血；而尿毒癥性心包炎能限制心室充盈和舒張 貧血可加重心肌缺氧；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)參與血 管鈣化，并可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣膜，產(chǎn)生心功能不全。2 .心律失常 心肌細(xì)胞肥大、缺氧