我國(guó)基層高血壓防治管理指南要點(diǎn)——診斷和轉(zhuǎn)診

1、2022年1月1日星期六2017我國(guó)基層高血壓防治管理指南要點(diǎn)診斷和轉(zhuǎn)診 估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.72.7億，億，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。擔(dān)。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，可的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，可早期識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓早期識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診?；颊卟⒓皶r(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓高血壓現(xiàn)狀現(xiàn)狀患病情況患病情況 診療現(xiàn)狀診療現(xiàn)狀管理支持管理支持國(guó)家基層高血壓防治管理指南國(guó)家基層高血壓防治管理指南20172017的的制定，可有效支

2、持基層高血壓制定，可有效支持基層高血壓管理。背景基層高血壓管理目標(biāo) 診療關(guān)鍵點(diǎn) 長(zhǎng)期隨訪管理提綱提綱 轉(zhuǎn)診原則治療原則管理目標(biāo)管理目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 基 層 高 血 壓 管 理 流 程 基層高血壓管理目標(biāo) 診療關(guān)鍵點(diǎn) 長(zhǎng)期隨訪管理提綱提綱 轉(zhuǎn)診原則治療原則要點(diǎn)要點(diǎn)血壓測(cè)量血壓測(cè)量“三要點(diǎn)三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)；：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)； 診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90 mmHg為界，非同日為界，非同日三次超標(biāo)確診；三次超標(biāo)確診； 健康生活方式健康生活方式“六部曲六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒：限鹽減重

3、多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平；心態(tài)平；治療治療“三原則三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；基層高血壓轉(zhuǎn)診四類(lèi)人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、基層高血壓轉(zhuǎn)診四類(lèi)人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制。難控制。 診療關(guān)鍵點(diǎn)評(píng)估：評(píng)估：高血壓診斷診斷診斷血壓測(cè)量血壓測(cè)量： 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓測(cè)量血壓測(cè)量1.測(cè)量方式測(cè)量方式 高血壓診斷（1） （1 1）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；要依據(jù)；（2 2）家庭自測(cè)血壓：作為患者自我）家庭自測(cè)血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診管理的主要手

4、段，也可用于輔助診斷；斷；（3 3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件的基層）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。血壓測(cè)量血壓測(cè)量2.測(cè)量?jī)x器測(cè)量?jī)x器高血壓診斷（1） （1 1）選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓）選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)或符合標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，計(jì)或符合標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。定期校準(zhǔn)。（2 2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋袖帶氣囊至少覆蓋80%80%上臂周徑，常上臂周徑，常規(guī)袖帶長(zhǎng)規(guī)袖帶長(zhǎng)2226 cm2226 cm，寬，寬12 cm1

5、2 cm，上臂，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。血壓測(cè)量血壓測(cè)量3.測(cè)量方法測(cè)量方法高血壓診斷（1） （2 2）位置規(guī)范）位置規(guī)范上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計(jì)也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入12指為宜。臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。（3 3）讀數(shù)精準(zhǔn)）讀數(shù)精準(zhǔn)電子血壓計(jì)直接讀取記錄數(shù)值；水銀柱血壓計(jì)，放氣過(guò)程中聽(tīng)到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音），眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對(duì)應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0、2、4、6、8結(jié)。（1

6、 1）安靜放松）安靜放松去除可能有影響的因素（測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說(shuō)話。測(cè)量方法測(cè)量方法注意：注意：首診測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測(cè)量值差異超過(guò)20 mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。確診期間的血壓測(cè)量，需間隔12分鐘重復(fù)測(cè)量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測(cè)量第3次，取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.以診室血壓以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)要診斷依據(jù)高血壓診斷（2） 首診發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg

7、和（或）舒張壓90 mmHg，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓 180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無(wú)明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷高血壓診斷（2） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.注意鑒別伴有注意鑒別伴有緊急或危重情況、緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情壓等需轉(zhuǎn)診的情況況。高血壓診斷（2） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4.特殊定義特殊定義高血壓診

8、斷（2） （1）白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。（2）單純性收縮期高血壓：收縮壓140 mmHg和舒張壓90 mmHg。評(píng)估評(píng)估高血壓診斷（3） 目的是評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官目的是評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。檢查及輔助檢查。評(píng)估評(píng)估1.病史病史高血壓診斷（3） 既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥

9、樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。評(píng)估評(píng)估2.體格檢查體格檢查高血壓診斷（3） 血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無(wú)下肢水腫等。評(píng)估評(píng)估3.輔助檢查輔助檢查高血壓診斷（3） 血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無(wú)左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等?；鶎痈哐獕汗芾砟繕?biāo) 高血壓診療關(guān)鍵點(diǎn) 高血壓的長(zhǎng)期隨訪管理提綱提綱 高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的治療轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以

10、及多種藥物無(wú)法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后24周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)隨訪，了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，仍建議在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)診急救車(chē)轉(zhuǎn)診：急救車(chē)轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診初診轉(zhuǎn)診初診轉(zhuǎn)診：隨訪轉(zhuǎn)診：隨訪轉(zhuǎn)診：評(píng)估評(píng)估1.初診轉(zhuǎn)診初診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 4.發(fā)病年齡30歲；5.伴蛋白尿或血尿；6.非利尿劑引起的低血鉀；7.陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；8.雙上肢收縮壓差異20 mmHg；9.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。1.血壓顯著升高180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制；2.懷

11、疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；3.妊娠和哺乳期女性；評(píng)估評(píng)估2.隨訪轉(zhuǎn)診隨訪轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 1.至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；2.血壓明顯波動(dòng)并難以控制；3.懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；4.隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。評(píng)估評(píng)估3.急救車(chē)轉(zhuǎn)診急救車(chē)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 4.血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；5.胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；6.其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。1.意識(shí)喪失或模糊；2.血壓

12、180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和（或）肢體癱瘓；3.血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；基層高血壓管理目標(biāo) 高血壓診療關(guān)鍵點(diǎn) 高血壓的長(zhǎng)期隨訪管理提綱提綱 高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的治療藥物治療生活方式干預(yù)治療原則高血壓的治療治療治療 降壓目標(biāo)治療原則治療原則治療 1.降壓達(dá)標(biāo)：不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。2.平穩(wěn)降壓：長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)；推薦使用長(zhǎng)效制劑。3.綜合干預(yù)管理：選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

13、降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)治療 高血壓患者降壓目標(biāo)：收縮壓高血壓患者降壓目標(biāo)：收縮壓140 mmHg140 mmHg且舒張壓且舒張壓90 mmHg90 mmHg。年。年齡齡8080歲且未合并糖尿病或慢性歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓收縮壓150 mmHg150 mmHg且舒張壓且舒張壓90 90 mmHgmmHg。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)治療 對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即即“健康生活方式六部曲健康生活方式六部曲”限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平。一

14、些生活方式干預(yù)方心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)大力輕體重、適度運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)大力提倡。提倡。藥物治療藥物治療治療 1.1.啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)2.2.降壓藥物選擇降壓藥物選擇3.3.藥物治療方案藥物治療方案4.4.用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)5.5.已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已用藥患者的治療方案調(diào)整建議6.6.綜合干預(yù)管理綜合干預(yù)管理7.7.血壓血壓180/110 mmHg180/110 mmHg的緊急處理的緊急處理啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī) 所有高血壓患者一旦

15、診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。 僅收縮壓160 mmHg且舒張壓100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。降壓藥物選擇降壓藥物選擇 盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類(lèi)降壓藥物，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑，依次簡(jiǎn)稱(chēng)A、B、C、D。藥物治療方案藥物治療方案 根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效藥物。除心力衰竭及體位性

16、低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開(kāi)始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開(kāi)始。無(wú)合并癥高血壓藥物治療方案無(wú)合并癥高血壓藥物治療方案有合并癥高血壓藥物治療方案有合并癥高血壓藥物治療方案合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療 有合并癥的高血壓治療方案推薦有合并癥的高血壓治療方案推薦用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng) 每次調(diào)整藥物種類(lèi)或劑量后建議觀察24周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。 ACEI與ARB一般不聯(lián)用。 A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對(duì)心肌梗死、心力衰竭患者。已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已用藥患者的治療方案調(diào)整建議 已達(dá)標(biāo)：無(wú)合并癥的高血

17、壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。 未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。 因客觀原因無(wú)法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類(lèi)別降壓藥物。 已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動(dòng)，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測(cè)量值頻繁調(diào)整藥物。綜合干預(yù)管理綜合干預(yù)管理 對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。 小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg以下；建議服用阿司匹林75100 mg，每日1次（活動(dòng)性胃潰

18、瘍或消化道出血、過(guò)敏者禁用） 他汀等調(diào)脂藥物：對(duì)高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標(biāo)高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標(biāo)具體調(diào)脂用藥具體調(diào)脂用藥 如辛伐他汀2040 mg，QN；阿托伐他汀1020 mg， QN ；瑞舒伐他汀510 mg， QN ，若LDL-C不達(dá)標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察36個(gè)月，如LDL-C未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。 他汀類(lèi)藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無(wú)不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為612個(gè)月復(fù)查一次。血壓血壓1

19、80/110 mmHg的緊急處理的緊急處理（1）血壓180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：口服短效降壓藥物，如卡托普利12.525 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛爾25 mg口服，1小時(shí)后可重復(fù)給藥，門(mén)診觀察，直至降至180/110 mmHg以下；仍180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；2448小時(shí)降至160/100 mmHg以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方案；注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。（2）血壓180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：立即轉(zhuǎn)診?；鶎痈哐獕汗芾砟繕?biāo) 高血壓診療關(guān)鍵點(diǎn) 高血壓的長(zhǎng)期隨訪管理提綱提綱 高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的治療年度評(píng)估：年度評(píng)