冠心病護(hù)理查房培訓(xùn)

1、 冠心病護(hù)理查房病史概括病史概括 患者7床吳清，男性，80歲，因“反復(fù)胸悶心悸3年，再發(fā)加重2月”2014-02-22入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸，休息后能自行緩解，后就診于杭州行“冠狀動(dòng)脈造影加前降支PCI術(shù)”。術(shù)后癥狀緩解。3年來癥狀時(shí)有發(fā)作，并伴有視力下降，偶有黑曚。2月前上述癥狀再發(fā)，病情緩慢加重，今為進(jìn)一步治療，門診擬“冠心病，房顫”收住入院既往個(gè)人史 患者30年前患有“肺結(jié)核”，服用藥物具體不詳，現(xiàn)痊愈。否認(rèn)其他傳染病，否認(rèn)有藥物食物過敏史。體格檢查 T:36.2，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/63mmhg,神志清，精神軟，口唇微紺，頸軟，氣管居中，頸靜

2、脈無充盈，胸廓無畸形，兩肺聽診呼吸音清，左肺可及濕羅音，心率：80次/分，律不齊，呈房顫率，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，舌暗紫暗，苔薄白，脈澀。輔助檢查 心電圖示：房顫伴R-R長(zhǎng)間期； B超示：左房增大，三尖瓣、二尖瓣輕度反流。 頸動(dòng)脈B超示：未見明顯異常入院診斷 中醫(yī)：胸痹心血瘀阻型 西醫(yī)：1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 房顫 心功能3級(jí) 前降支PCI術(shù)后 2.慢性支氣管炎 3.高血壓2級(jí)（極高危） 腦梗塞后遺癥入院醫(yī)囑 入院于內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低脂飲食，吸氧必要時(shí)，臥床休息，川芎嗪、環(huán)磷腺苷改善心臟微循環(huán)，阿司匹林、氫氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊調(diào)脂，

3、泮托拉唑護(hù)胃、纈沙坦膠囊降血壓以及抗感染化痰治療。護(hù)理診斷 胸悶 （與心肌缺血、缺氧有關(guān)） 清理呼吸道無效 （ 與咳嗽、痰不易咳出有關(guān)） 活動(dòng)無耐力 （與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)） 潛在并發(fā)癥 心肌梗死 知識(shí)缺乏 （缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)）護(hù)理措施 休息和活動(dòng) 急性發(fā)作期應(yīng)就地休息，避免勞作，不穩(wěn)定型心絞痛者應(yīng)臥床休息。評(píng)估患者活動(dòng)受限程度，制定合適的活動(dòng)計(jì)劃，并注意觀察于處理活動(dòng)中的不良反應(yīng)。 給氧 并指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助叩肺；遵醫(yī)囑抗感染化痰治療。 病情觀察 胸悶疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間；必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、血壓變化，觀察有無面色蒼白、大汗、惡心嘔吐等。 減

4、少或避免誘因 包括忌用力排便、保持情緒穩(wěn)定，調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒等方面。護(hù)理措施 用藥護(hù)理 1、心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)予硝酸甘油舌下含服（服藥后35分鐘未緩解者應(yīng)每隔5分鐘一次，連續(xù)三次用藥，若未緩解，則考慮ACS） 硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)控制滴速 ，部分患者用藥后會(huì)出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛等血管擴(kuò)張反應(yīng)，應(yīng)告知患者，減輕焦慮。2、應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。 心理護(hù)理 安慰患者，解除緊張不安情緒，以減少心悸耗氧量。 健康指導(dǎo) 疾病知識(shí)（飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、戒煙限酒），用藥指導(dǎo)（硝酸甘油的保存）、病情監(jiān)測(cè)觀察。中醫(yī)辨證施護(hù) 患者以胸痛胸悶為主癥，屬中醫(yī)“胸痹”范疇。瘀血阻于心脈，不通則痛

5、， 故見胸部灼痛，固定不移，心胸瘀阻，心失所養(yǎng)，故胸悶心悸。舌紫暗，或有瘀斑，脈澀。治療以活血化瘀，通脈止痛為主。方劑首選血府逐瘀湯加減。中醫(yī)辨證施護(hù)中醫(yī)護(hù)理指導(dǎo)： 中藥湯劑以溫服，熱服，一日兩次。 起居上避風(fēng)寒，注意防寒保暖。 飲食以清淡、低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素為原則。宜食辛溫宣化，溫通行氣，以利通心陽，開瘀結(jié)，如蔥、姜、蒜、蘿卜、玉米、香菇、以及新鮮蔬菜水果。目前情況血栓形成 心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是一種十分常見的心失常律病因 房顫可見于正常人，可在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或急性酒精中毒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)亦可發(fā)生。房顫常發(fā)生于原有心臟病者，常見

6、于風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、心肌病，感染性心內(nèi)膜炎及肺心病等。臨床表現(xiàn) 房顫癥狀的輕重受心室律快慢的影響。心室律小于150次/分，患者僅有心悸、氣促、心前區(qū)不適等；心室律大于150次/分，可因心排出量降低而出現(xiàn)昏厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診心律絕對(duì)不規(guī)則、心音強(qiáng)弱不等、脈搏亦快慢不均，強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。原因是許多心室搏動(dòng)過弱以致未能開啟主動(dòng)脈瓣，或因動(dòng)脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈。正常心電圖心電圖表現(xiàn) 1.P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的f波，頻率350600次/分。 2.QRS波群形態(tài)正常。 3.RR間隔完全不規(guī)則。 4.心室規(guī)律極不規(guī)則，通常在100160次

7、/分。典型的房顫心電圖房顫轉(zhuǎn)歸 一旦房顫患者的心室規(guī)律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能： 1.恢復(fù)竇性心律 2.轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速 3.轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?4.發(fā)生房室交界性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速（洋）房顫的治療 急性房顫，最初的治療目的是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，必要時(shí)合用。使心率安靜時(shí)保持在60-80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過100次/分。經(jīng)以上處理后，房顫常在24-48小時(shí)內(nèi) 自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍不能恢復(fù)竇性心率者應(yīng)用藥物或電復(fù)律。房顫的治療 慢性 房顫?？煞譃殛嚢l(fā)性、持續(xù)性、永久性。陣發(fā)性自行終止。持續(xù)性不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。永久性者也是控制過快的心室率。 預(yù)防栓塞的并發(fā)

8、癥。 藥物治療 硝酸酯類藥物 :該藥對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用明顯強(qiáng)于對(duì)動(dòng)脈的擴(kuò)張作用。周圍靜脈的擴(kuò)張可降低心臟前負(fù)荷 ,動(dòng)脈的擴(kuò)張可減輕心臟后負(fù)荷 ,從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物還可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 ,增加心肌血流 ,預(yù)防和解除冠狀動(dòng)脈痙攣 ,對(duì)于已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈 ,硝酸酯類藥物可通過擴(kuò)張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流 ,改善心內(nèi)膜下心肌缺血 ,并可能預(yù)防左心室重塑。用法:舌下給藥1-3分鐘起效, 5分鐘達(dá)到最大效應(yīng),持續(xù)10-30分鐘,半衰期2-4分鐘. 。硝酸酯類藥物的副反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為合并低血壓 (收縮壓 9 0)或心動(dòng)過速 (心率 100次 /)

9、 . 藥物治療 抗血小板治療 :冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致的主要原因。阿司匹林和氯吡格雷 (clopidogrel)是目前臨床上常用的抗血小板藥物。 急性期 ,阿司匹林使用劑量應(yīng)在 150300/之間 ,首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。 3后改為小劑量 50150/維持。 藥物治療 氯吡格雷 (clopidogrel) :氯吡格雷是新型受體拮抗劑 ,抑制血小板膜與纖維蛋白原的親和力,是較強(qiáng)的血小板聚集抑制劑. 口服后起效快 ,副反應(yīng)少,初始劑量 300,以后劑量 75/維持。 抗凝治療：低分子量肝素 :低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段 ,平均

10、分子量約在 40006500之間 ,其抗因子的作用是普通肝素的 24倍 ,但抗II的作用弱于后者。預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。 藥物治療 受體阻滯劑 :受體阻滯劑通過減慢心率 ,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量 ,對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡 ,縮小心肌梗死面積 ,降低急性期病死率有肯定的療效。在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的受體阻滯劑為美托洛爾、倍他樂克 受體阻滯劑治療的禁忌證為 :心率 60次 /min;動(dòng)脈收縮壓 0.24;嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 ;末梢循環(huán)灌注不良。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 () :主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕

11、心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。研究已確定早期使用能降低死亡率 ,尤其是前 6周的死亡率降低最顯著 。在無禁忌證的情況下 ,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用。 藥物治療 降脂藥：他汀類藥物 ,以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 (-)水平 ,不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率 ( 30%40% ) ,而且降低總死亡率 ( 22%30% ) ,并減少作、及腦卒中的發(fā)生率。正性肌力藥物 洋地黃制劑:24之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑 , 目前一般認(rèn)為 ,恢復(fù)期在和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者 ,可使用地高辛 。相關(guān)藥物知識(shí)1）西地蘭（毛花苷丙） 本品屬速效強(qiáng)心苷

12、類，作用較地高辛快，能增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。臨床主要用靜脈推注的方法，一般10-30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，幾乎全部經(jīng)腎排泄。靜脈注射時(shí)，一般首次用0.2-0.4mg加入葡萄糖液中緩慢推注。2）多巴胺 本品主要通過興奮體內(nèi)的腎上腺素能受體而產(chǎn)生有利的血流動(dòng)力學(xué)改善，低劑量主要興奮多巴胺受體，可增加腎、腸細(xì)膜和腦血管的血流量，突出表現(xiàn)為尿量增多。中劑量有正性肌力作用，還能提高心率及房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為心率增快。大劑量則主要表現(xiàn)為心率增快。腎血流量減少、外周阻力升高，對(duì)心力衰竭反而產(chǎn)生不利作用。 3）多巴酚丁胺 本品為多巴胺的衍生物，其正性肌力作用比多巴胺強(qiáng)，小劑量對(duì)心率和血壓無影響，大劑

13、量可使心率增快，血壓升高。 與多巴胺相比，較少引起心率失常及外周阻力增高，但大劑量應(yīng)用仍使心率增快，血壓升高，心悸耗氧量增加，甚至誘發(fā)心絞痛。嚴(yán)重高血壓患者，房顫者禁用；肥厚梗阻性心肌疾病患者禁用；心絞痛，急性心肌梗死者禁用。用藥過程中密切觀察血壓、心排血量4）米力農(nóng) 氨力農(nóng)的衍生物，具有明顯的血管擴(kuò)張作用，不良反應(yīng)較輕。目前僅短期靜脈使用。一、利尿劑 1）呋塞米：屬于袢利尿劑，主要作用于髓袢升支腎小管上皮細(xì)胞，抑制Na 、K、Cl離子的共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少Na、Cl離子的重吸收，故長(zhǎng)期反復(fù)用藥可出現(xiàn)低鹽綜合征，低氯血癥性和低鉀血癥性堿血癥。 注意事項(xiàng):靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄

14、糖注射液稀釋；無尿或少尿患者，應(yīng)用本品最大劑量24小時(shí)后仍無效，應(yīng)停藥；慎用于無尿或腎功能損害者，嚴(yán)重肝功能損害者，糖尿病及通風(fēng)等患者；孕婦、血容量不足、血鉀過低等患者禁用。 2）托拉塞米 本品屬相對(duì)長(zhǎng)效的袢利尿劑，袢利尿劑強(qiáng)度從高到低依次為：布美他尼、托拉塞米、吡咯他尼、呋塞米。注意事項(xiàng)同呋塞米。參麥(1)、適應(yīng)癥 本品益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈.用于治療氣陰兩虛型之休克冠心病病毒性心肌炎慢性肺心病粒細(xì)胞減少癥.能提高腫瘤病人的免疫機(jī)能，與化療藥物合用時(shí)，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng).(2)、禁忌癥 對(duì)本類藥物有過敏史患者禁用。(3)、不良反應(yīng) 偶見過敏反應(yīng)。(4)、注意

15、事項(xiàng) 1.陰盛陽衰者不宜用。 2.該藥用量過大或應(yīng)用不當(dāng)，可引起心動(dòng)過速，暈厥等癥。 3.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用。 4.本品是純中藥制劑，保存不當(dāng)可能影響產(chǎn)品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時(shí)不能使用。（本品含有皂苷，晃動(dòng)后產(chǎn)生泡沫為正?，F(xiàn)象，并不影響療效。） 出院指導(dǎo) 急性心肌梗死患者出院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。 （1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，如運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動(dòng)并及時(shí)就診。（2）合理調(diào)

16、整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負(fù)荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時(shí)給予藥物通便。（5）按時(shí)服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診 謝謝護(hù)理措施 休息和活動(dòng) 急性發(fā)作期應(yīng)就地休息，避免勞作，不

17、穩(wěn)定型心絞痛者應(yīng)臥床休息。評(píng)估患者活動(dòng)受限程度，制定合適的活動(dòng)計(jì)劃，并注意觀察于處理活動(dòng)中的不良反應(yīng)。 給氧 并指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助叩肺；遵醫(yī)囑抗感染化痰治療。 病情觀察 胸悶疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間；必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、血壓變化，觀察有無面色蒼白、大汗、惡心嘔吐等。 減少或避免誘因 包括忌用力排便、保持情緒穩(wěn)定，調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒等方面。 藥物治療 受體阻滯劑 :受體阻滯劑通過減慢心率 ,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量 ,對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡 ,縮小心肌梗死面積 ,降低急性期病死率有肯定的療效。在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的受體阻滯劑為美托

18、洛爾、倍他樂克 受體阻滯劑治療的禁忌證為 :心率 60次 /min;動(dòng)脈收縮壓 0.24;嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 ;末梢循環(huán)灌注不良。 藥物治療 降脂藥：他汀類藥物 ,以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 (-)水平 ,不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率 ( 30%40% ) ,而且降低總死亡率 ( 22%30% ) ,并減少作、及腦卒中的發(fā)生率。4）米力農(nóng) 氨力農(nóng)的衍生物，具有明顯的血管擴(kuò)張作用，不良反應(yīng)較輕。目前僅短期靜脈使用。(4)、注意事項(xiàng) 1.陰盛陽衰者不宜用。 2.該藥用量過大或應(yīng)用不當(dāng)，可引起心動(dòng)過速，暈厥等癥。 3.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用。 4.本品是純中藥制劑，保存不當(dāng)可能影響