冠心病護理查房培訓(xùn)

1、 冠心病護理查房病史概括病史概括 患者7床吳清，男性，80歲，因“反復(fù)胸悶心悸3年，再發(fā)加重2月”2014-02-22入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸，休息后能自行緩解，后就診于杭州行“冠狀動脈造影加前降支PCI術(shù)”。術(shù)后癥狀緩解。3年來癥狀時有發(fā)作，并伴有視力下降，偶有黑曚。2月前上述癥狀再發(fā)，病情緩慢加重，今為進一步治療，門診擬“冠心病，房顫”收住入院既往個人史 患者30年前患有“肺結(jié)核”，服用藥物具體不詳，現(xiàn)痊愈。否認其他傳染病，否認有藥物食物過敏史。體格檢查 T:36.2，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/63mmhg,神志清，精神軟，口唇微紺，頸軟，氣管居中，頸靜

2、脈無充盈，胸廓無畸形，兩肺聽診呼吸音清，左肺可及濕羅音，心率：80次/分，律不齊，呈房顫率，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，舌暗紫暗，苔薄白，脈澀。輔助檢查 心電圖示：房顫伴R-R長間期； B超示：左房增大，三尖瓣、二尖瓣輕度反流。 頸動脈B超示：未見明顯異常入院診斷 中醫(yī)：胸痹心血瘀阻型 西醫(yī)：1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 房顫 心功能3級 前降支PCI術(shù)后 2.慢性支氣管炎 3.高血壓2級（極高危） 腦梗塞后遺癥入院醫(yī)囑 入院于內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低脂飲食，吸氧必要時，臥床休息，川芎嗪、環(huán)磷腺苷改善心臟微循環(huán)，阿司匹林、氫氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊調(diào)脂，

3、泮托拉唑護胃、纈沙坦膠囊降血壓以及抗感染化痰治療。護理診斷 胸悶 （與心肌缺血、缺氧有關(guān)） 清理呼吸道無效 （ 與咳嗽、痰不易咳出有關(guān)） 活動無耐力 （與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)） 潛在并發(fā)癥 心肌梗死 知識缺乏 （缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識）護理措施 休息和活動 急性發(fā)作期應(yīng)就地休息，避免勞作，不穩(wěn)定型心絞痛者應(yīng)臥床休息。評估患者活動受限程度，制定合適的活動計劃，并注意觀察于處理活動中的不良反應(yīng)。 給氧 并指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助叩肺；遵醫(yī)囑抗感染化痰治療。 病情觀察 胸悶疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；必要時給予心電監(jiān)護時嚴密監(jiān)測心律、血壓變化，觀察有無面色蒼白、大汗、惡心嘔吐等。 減

4、少或避免誘因 包括忌用力排便、保持情緒穩(wěn)定，調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒等方面。護理措施 用藥護理 1、心絞痛發(fā)作時應(yīng)予硝酸甘油舌下含服（服藥后35分鐘未緩解者應(yīng)每隔5分鐘一次，連續(xù)三次用藥，若未緩解，則考慮ACS） 硝酸甘油靜滴時應(yīng)控制滴速 ，部分患者用藥后會出現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛等血管擴張反應(yīng)，應(yīng)告知患者，減輕焦慮。2、應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標。 心理護理 安慰患者，解除緊張不安情緒，以減少心悸耗氧量。 健康指導(dǎo) 疾病知識（飲食、運動、情緒、戒煙限酒），用藥指導(dǎo)（硝酸甘油的保存）、病情監(jiān)測觀察。中醫(yī)辨證施護 患者以胸痛胸悶為主癥，屬中醫(yī)“胸痹”范疇。瘀血阻于心脈，不通則痛

5、， 故見胸部灼痛，固定不移，心胸瘀阻，心失所養(yǎng)，故胸悶心悸。舌紫暗，或有瘀斑，脈澀。治療以活血化瘀，通脈止痛為主。方劑首選血府逐瘀湯加減。中醫(yī)辨證施護中醫(yī)護理指導(dǎo)： 中藥湯劑以溫服，熱服，一日兩次。 起居上避風寒，注意防寒保暖。 飲食以清淡、低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素為原則。宜食辛溫宣化，溫通行氣，以利通心陽，開瘀結(jié)，如蔥、姜、蒜、蘿卜、玉米、香菇、以及新鮮蔬菜水果。目前情況血栓形成 心房顫動簡稱房顫，是一種十分常見的心失常律病因 房顫可見于正常人，可在情緒激動、運動或急性酒精中毒時發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學(xué)紊亂時亦可發(fā)生。房顫常發(fā)生于原有心臟病者，常見

6、于風心病、冠心病、高心病、甲亢、心肌病，感染性心內(nèi)膜炎及肺心病等。臨床表現(xiàn) 房顫癥狀的輕重受心室律快慢的影響。心室律小于150次/分，患者僅有心悸、氣促、心前區(qū)不適等；心室律大于150次/分，可因心排出量降低而出現(xiàn)昏厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診心律絕對不規(guī)則、心音強弱不等、脈搏亦快慢不均，強弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。原因是許多心室搏動過弱以致未能開啟主動脈瓣，或因動脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動脈。正常心電圖心電圖表現(xiàn) 1.P波消失，代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的f波，頻率350600次/分。 2.QRS波群形態(tài)正常。 3.RR間隔完全不規(guī)則。 4.心室規(guī)律極不規(guī)則，通常在100160次

7、/分。典型的房顫心電圖房顫轉(zhuǎn)歸 一旦房顫患者的心室規(guī)律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能： 1.恢復(fù)竇性心律 2.轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速 3.轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?4.發(fā)生房室交界性心動過速或室性心動過速（洋）房顫的治療 急性房顫，最初的治療目的是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，必要時合用。使心率安靜時保持在60-80次/分，輕微運動后不超過100次/分。經(jīng)以上處理后，房顫常在24-48小時內(nèi) 自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍不能恢復(fù)竇性心率者應(yīng)用藥物或電復(fù)律。房顫的治療 慢性 房顫?？煞譃殛嚢l(fā)性、持續(xù)性、永久性。陣發(fā)性自行終止。持續(xù)性不能自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。永久性者也是控制過快的心室率。 預(yù)防栓塞的并發(fā)

8、癥。 藥物治療 硝酸酯類藥物 :該藥對靜脈的擴張作用明顯強于對動脈的擴張作用。周圍靜脈的擴張可降低心臟前負荷 ,動脈的擴張可減輕心臟后負荷 ,從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物還可直接擴張冠狀動脈 ,增加心肌血流 ,預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣 ,對于已有嚴重狹窄的冠狀動脈 ,硝酸酯類藥物可通過擴張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流 ,改善心內(nèi)膜下心肌缺血 ,并可能預(yù)防左心室重塑。用法:舌下給藥1-3分鐘起效, 5分鐘達到最大效應(yīng),持續(xù)10-30分鐘,半衰期2-4分鐘. 。硝酸酯類藥物的副反應(yīng)有頭痛、反射性心動過速和低血壓等。該藥的禁忌證為合并低血壓 (收縮壓 9 0)或心動過速 (心率 100次 /)

9、 . 藥物治療 抗血小板治療 :冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致的主要原因。阿司匹林和氯吡格雷 (clopidogrel)是目前臨床上常用的抗血小板藥物。 急性期 ,阿司匹林使用劑量應(yīng)在 150300/之間 ,首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。 3后改為小劑量 50150/維持。 藥物治療 氯吡格雷 (clopidogrel) :氯吡格雷是新型受體拮抗劑 ,抑制血小板膜與纖維蛋白原的親和力,是較強的血小板聚集抑制劑. 口服后起效快 ,副反應(yīng)少,初始劑量 300,以后劑量 75/維持。 抗凝治療：低分子量肝素 :低分子量肝素為普通肝素的一個片段 ,平均

10、分子量約在 40006500之間 ,其抗因子的作用是普通肝素的 24倍 ,但抗II的作用弱于后者。預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。 藥物治療 受體阻滯劑 :受體阻滯劑通過減慢心率 ,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量 ,對改善缺血區(qū)的氧供需失衡 ,縮小心肌梗死面積 ,降低急性期病死率有肯定的療效。在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的受體阻滯劑為美托洛爾、倍他樂克 受體阻滯劑治療的禁忌證為 :心率 60次 /min;動脈收縮壓 0.24;嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 ;末梢循環(huán)灌注不良。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 () :主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕

11、心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。研究已確定早期使用能降低死亡率 ,尤其是前 6周的死亡率降低最顯著 。在無禁忌證的情況下 ,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用。 藥物治療 降脂藥：他汀類藥物 ,以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 (-)水平 ,不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率 ( 30%40% ) ,而且降低總死亡率 ( 22%30% ) ,并減少作、及腦卒中的發(fā)生率。正性肌力藥物 洋地黃制劑:24之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑 , 目前一般認為 ,恢復(fù)期在和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者 ,可使用地高辛 。相關(guān)藥物知識1）西地蘭（毛花苷丙） 本品屬速效強心苷

12、類，作用較地高辛快，能增強心肌收縮力，減慢心率。臨床主要用靜脈推注的方法，一般10-30分鐘起效，1-2小時達高峰，幾乎全部經(jīng)腎排泄。靜脈注射時，一般首次用0.2-0.4mg加入葡萄糖液中緩慢推注。2）多巴胺 本品主要通過興奮體內(nèi)的腎上腺素能受體而產(chǎn)生有利的血流動力學(xué)改善，低劑量主要興奮多巴胺受體，可增加腎、腸細膜和腦血管的血流量，突出表現(xiàn)為尿量增多。中劑量有正性肌力作用，還能提高心率及房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為心率增快。大劑量則主要表現(xiàn)為心率增快。腎血流量減少、外周阻力升高，對心力衰竭反而產(chǎn)生不利作用。 3）多巴酚丁胺 本品為多巴胺的衍生物，其正性肌力作用比多巴胺強，小劑量對心率和血壓無影響，大劑

13、量可使心率增快，血壓升高。 與多巴胺相比，較少引起心率失常及外周阻力增高，但大劑量應(yīng)用仍使心率增快，血壓升高，心悸耗氧量增加，甚至誘發(fā)心絞痛。嚴重高血壓患者，房顫者禁用；肥厚梗阻性心肌疾病患者禁用；心絞痛，急性心肌梗死者禁用。用藥過程中密切觀察血壓、心排血量4）米力農(nóng) 氨力農(nóng)的衍生物，具有明顯的血管擴張作用，不良反應(yīng)較輕。目前僅短期靜脈使用。一、利尿劑 1）呋塞米：屬于袢利尿劑，主要作用于髓袢升支腎小管上皮細胞，抑制Na 、K、Cl離子的共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少Na、Cl離子的重吸收，故長期反復(fù)用藥可出現(xiàn)低鹽綜合征，低氯血癥性和低鉀血癥性堿血癥。 注意事項:靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，不宜用葡萄

14、糖注射液稀釋；無尿或少尿患者，應(yīng)用本品最大劑量24小時后仍無效，應(yīng)停藥；慎用于無尿或腎功能損害者，嚴重肝功能損害者，糖尿病及通風等患者；孕婦、血容量不足、血鉀過低等患者禁用。 2）托拉塞米 本品屬相對長效的袢利尿劑，袢利尿劑強度從高到低依次為：布美他尼、托拉塞米、吡咯他尼、呋塞米。注意事項同呋塞米。參麥(1)、適應(yīng)癥 本品益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈.用于治療氣陰兩虛型之休克冠心病病毒性心肌炎慢性肺心病粒細胞減少癥.能提高腫瘤病人的免疫機能，與化療藥物合用時，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng).(2)、禁忌癥 對本類藥物有過敏史患者禁用。(3)、不良反應(yīng) 偶見過敏反應(yīng)。(4)、注意

15、事項 1.陰盛陽衰者不宜用。 2.該藥用量過大或應(yīng)用不當，可引起心動過速，暈厥等癥。 3.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用。 4.本品是純中藥制劑，保存不當可能影響產(chǎn)品質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時不能使用。（本品含有皂苷，晃動后產(chǎn)生泡沫為正常現(xiàn)象，并不影響療效。） 出院指導(dǎo) 急性心肌梗死患者出院時，護理人員應(yīng)對其進行詳細的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。 （1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒討?yīng)循序漸進，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動并及時就診。（2）合理調(diào)

16、整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診 謝謝護理措施 休息和活動 急性發(fā)作期應(yīng)就地休息，避免勞作，不

17、穩(wěn)定型心絞痛者應(yīng)臥床休息。評估患者活動受限程度，制定合適的活動計劃，并注意觀察于處理活動中的不良反應(yīng)。 給氧 并指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助叩肺；遵醫(yī)囑抗感染化痰治療。 病情觀察 胸悶疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；必要時給予心電監(jiān)護時嚴密監(jiān)測心律、血壓變化，觀察有無面色蒼白、大汗、惡心嘔吐等。 減少或避免誘因 包括忌用力排便、保持情緒穩(wěn)定，調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒等方面。 藥物治療 受體阻滯劑 :受體阻滯劑通過減慢心率 ,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量 ,對改善缺血區(qū)的氧供需失衡 ,縮小心肌梗死面積 ,降低急性期病死率有肯定的療效。在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的受體阻滯劑為美托

18、洛爾、倍他樂克 受體阻滯劑治療的禁忌證為 :心率 60次 /min;動脈收縮壓 0.24;嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 ;末梢循環(huán)灌注不良。 藥物治療 降脂藥：他汀類藥物 ,以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 (-)水平 ,不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率 ( 30%40% ) ,而且降低總死亡率 ( 22%30% ) ,并減少作、及腦卒中的發(fā)生率。4）米力農(nóng) 氨力農(nóng)的衍生物，具有明顯的血管擴張作用，不良反應(yīng)較輕。目前僅短期靜脈使用。(4)、注意事項 1.陰盛陽衰者不宜用。 2.該藥用量過大或應(yīng)用不當，可引起心動過速，暈厥等癥。 3.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用。 4.本品是純中藥制劑，保存不當可能影響