最新葡萄胎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、葡萄胎（2016年版）一、葡萄胎臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為葡萄胎，需要行葡萄胎清宮術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生生版社）癥狀：停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血；體征：子宮常大于孕周，質(zhì)軟；輔助檢查：超聲檢查，血B -HCG（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 : O01.900葡萄胎的疾病編碼;2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路 徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。W6天（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、血型；(2)尿常規(guī)；(3)大便常規(guī)(4)

2、生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖)；(5)凝血功能；(6)感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 );(7)心電圖；(8)胸部X光片；(9)超聲檢查；(10)陰道清潔度檢查；(11)血 B -HCG定量。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目胸部CT、頭顱CT、腹部平片、腹部 B超、甲狀腺功能(六)治療方案的選擇。急診或擇期行葡萄胎清宮術(shù)。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)(國 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇和使用時間。(八)手術(shù)日。1 .麻醉方式：基礎(chǔ)麻醉。2 .術(shù)中用藥：縮宮素3 .術(shù)中輸血：視術(shù)中情況定。4

3、 .病理：術(shù)后石蠟病理檢查，流式細胞倍體分析，免疫 組化染色。（九）術(shù)后恢復(fù)。1 .必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、B超、B -HCG2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況補液、補充電解質(zhì)、護胃等治療。3 .抗生素使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的 病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.B超提示宮腔內(nèi)無殘留。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。因化驗檢驗異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時間延 長；有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療；因手術(shù)并發(fā)癥需要

4、進一步治療；術(shù)后病理提示為惡性，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑進行治療。二、葡萄胎臨床表單適用對象：第一診斷葡萄胎（ICD-10: O01.900）行葡萄胎清宮術(shù)?；颊咝彰?性別年齡 門診號 住院號住院日期 年_日 出院日期 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時間住院第1天住院第_2_天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開檢查單口上級醫(yī)生查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口完成必要的相關(guān)科室會診元成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上 級醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交代病情、圍手 術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書口確定手術(shù)日期上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備口完成上級醫(yī)師

5、查房記錄 等病歷書寫口向患者及家屬交代病 情、圍手術(shù)期注意事項口手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送后蠟組織病理學(xué)檢查 口術(shù)者完成手術(shù)記錄 口術(shù)者或一助完成術(shù)后病程記錄口上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注息事 項重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理口二級護理口 自動體位口普通飲食口患者既往用藥臨時醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī)口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、血型、感染性疾病篩 查、血3 -HCG甲狀腺功能（必 要時）口盆腔超聲、胸片、心電圖口必要時行腹部超聲，盆腔 CT 或MRI,胸部CK頭顱CT口 心、肺功能測定（必要時）長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理 口二級護理口 自動體位口禁食禁水臨時醫(yī)囑：口酌情補液抗菌

6、藥物口術(shù)前輔助用約長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后常規(guī)護理口 一級護理口術(shù)后飲食口保留導(dǎo)尿、會陰擦 洗臨時醫(yī)囑：口補液，維持水電平 衡口酌情使用止吐藥物 口酌情使用促宮縮藥 物口其他特殊醫(yī)囑護理 工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口術(shù)前抗菌藥物準(zhǔn)備口觀察患者病情變化 口術(shù)后心理與生活護 理變異口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第_3天 （手術(shù)后第1天）住院第_4-6_天（術(shù)后第2-4天）住院第_4-6_天（術(shù)后第2-4天）診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病歷書寫口注意陰道流血量注意觀察體溫、血壓口上級醫(yī)師查房 口完成病歷書寫 口復(fù)查B超口上級醫(yī)師查房 口完成病歷書寫 口出院指導(dǎo)等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理口術(shù)后飲食口 自動體位口患者既往用藥口可停保留導(dǎo)尿、會陰擦洗臨時醫(yī)囑：口酌情使用促宮縮藥物口補液、維持水電解質(zhì)平衡口其他特殊醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、血3-HCG長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理口術(shù)后飲食口患者既往用藥臨時醫(yī)囑：口復(fù)查B超長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理口術(shù)后飲食口患者既往用藥臨時醫(yī)囑：口其他特殊