最新葡萄胎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、葡萄胎（2016年版）一、葡萄胎臨床標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為葡萄胎，需要行葡萄胎清宮術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生生版社）癥狀：停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血；體征：子宮常大于孕周，質(zhì)軟；輔助檢查：超聲檢查，血B -HCG（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 : O01.900葡萄胎的疾病編碼;2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。W6天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、血型；(2)尿常規(guī)；(3)大便常規(guī)(4)

2、生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖)；(5)凝血功能；(6)感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 );(7)心電圖；(8)胸部X光片；(9)超聲檢查；(10)陰道清潔度檢查；(11)血 B -HCG定量。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目胸部CT、頭顱CT、腹部平片、腹部 B超、甲狀腺功能(六)治療方案的選擇。急診或擇期行葡萄胎清宮術(shù)。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)(國 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào))執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇和使用時(shí)間。(八)手術(shù)日。1 .麻醉方式：基礎(chǔ)麻醉。2 .術(shù)中用藥：縮宮素3 .術(shù)中輸血：視術(shù)中情況定。4

3、 .病理：術(shù)后石蠟病理檢查，流式細(xì)胞倍體分析，免疫 組化染色。（九）術(shù)后恢復(fù)。1 .必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、B超、B -HCG2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、護(hù)胃等治療。3 .抗生素使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的 病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.B超提示宮腔內(nèi)無殘留。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。因化驗(yàn)檢驗(yàn)異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時(shí)間延 長；有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療；因手術(shù)并發(fā)癥需要

4、進(jìn)一步治療；術(shù)后病理提示為惡性，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑進(jìn)行治療。二、葡萄胎臨床表單適用對(duì)象：第一診斷葡萄胎（ICD-10: O01.900）行葡萄胎清宮術(shù)?；颊咝彰?性別年齡 門診號(hào) 住院號(hào)住院日期 年_日 出院日期 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時(shí)間住院第1天住院第_2_天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開檢查單口上級(jí)醫(yī)生查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診元成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上 級(jí)醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交代病情、圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用 品協(xié)議書、輸血同意書口確定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備口完成上級(jí)醫(yī)師

5、查房記錄 等病歷書寫口向患者及家屬交代病 情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送后蠟組織病理學(xué)檢查 口術(shù)者完成手術(shù)記錄 口術(shù)者或一助完成術(shù)后病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注息事 項(xiàng)重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口 自動(dòng)體位口普通飲食口患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī)口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、血型、感染性疾病篩 查、血3 -HCG甲狀腺功能（必 要時(shí)）口盆腔超聲、胸片、心電圖口必要時(shí)行腹部超聲，盆腔 CT 或MRI,胸部CK頭顱CT口 心、肺功能測定（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理 口二級(jí)護(hù)理口 自動(dòng)體位口禁食禁水臨時(shí)醫(yī)囑：口酌情補(bǔ)液抗菌

6、藥物口術(shù)前輔助用約長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后常規(guī)護(hù)理口 一級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食口保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦 洗臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)液，維持水電平 衡口酌情使用止吐藥物 口酌情使用促宮縮藥 物口其他特殊醫(yī)囑護(hù)理 工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口術(shù)前抗菌藥物準(zhǔn)備口觀察患者病情變化 口術(shù)后心理與生活護(hù) 理變異口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第_3天 （手術(shù)后第1天）住院第_4-6_天（術(shù)后第2-4天）住院第_4-6_天（術(shù)后第2-4天）診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病歷書寫口注意陰道流血量注意觀察體溫、血壓口上級(jí)醫(yī)師查房 口完成病歷書寫 口復(fù)查B超口上級(jí)醫(yī)師查房 口完成病歷書寫 口出院指導(dǎo)等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食口 自動(dòng)體位口患者既往用藥口可停保留導(dǎo)尿、會(huì)陰擦洗臨時(shí)醫(yī)囑：口酌情使用促宮縮藥物口補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡口其他特殊醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、血3-HCG長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食口患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查B超長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口術(shù)后飲食口患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口其他特殊