醫(yī)院迎評方案

1、精品文檔*醫(yī)院迎評工作方案為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審（以下簡稱“迎評”）工作，進一步 加強醫(yī)院自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)水 平和能力，確保我院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“三甲”）評審，特 制訂本工作方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任 務(wù)，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，落實“質(zhì)量、 安全、服務(wù)、管理、績效”的評審主題，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高運營效率，保證醫(yī) 療安全，提升服務(wù)內(nèi)涵，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標堅持“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、

2、重在內(nèi)涵”的方針，在確保通過“三甲” 評審的基礎(chǔ)上，通過嚴格、系統(tǒng)、深入的自評整改，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，持 續(xù)改進醫(yī)院管理，建立醫(yī)院科學(xué)、快速、健康發(fā)展的長效機制，為創(chuàng)建國家級優(yōu) 質(zhì)醫(yī)院奠定基礎(chǔ)。三、組織機構(gòu)為確保“迎評”工作的順利進行，醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組長：*副組長：* * * * * *領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)院等級評審辦公室，成員如下：主任：*副主任：* * * *成 員：* * * *職責(zé)：1 .活動的整體策劃、相關(guān)文件包括“迎評”工作方案、工作計劃、工作進程等的 起草制定及具體組織實施。2 .工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查。3 .相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用。4

3、 .醫(yī)院評審接待工作等。四、實施步驟（一）學(xué)習(xí)動員階段（2月1日-2月15日）1 .建立健全“迎評”組織機構(gòu)，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工。2 .醫(yī)院召開“迎評”動員大會，提出工作要求，強化全院評審意識。對衛(wèi)生部三 級綜合醫(yī)院評審標準和三級綜合醫(yī)院評審標準條實施細則（以下簡稱：實 施細則）進行解讀，并對三級綜合醫(yī)院等級評審辦法、流程進行介紹。3 .各部門、科室、護理單元認真組織本單位全體人員學(xué)習(xí)實施細則，對照評 審標準逐一落實相關(guān)責(zé)任人。職能部門負責(zé)人要親自擔(dān)任所負責(zé)章節(jié)重點工作的 責(zé)任人，臨床科主任、護士長要親自擔(dān)任實施細則第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進”或第五章“護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進”主

4、要內(nèi)容的責(zé)任人（二）自查整改階段（2月16日-3月31日）1 .各部門、科室及護理單元對所負責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行比對，確認目 前此項工作的“A、B、C”級水平，落實標準中要求的工作并完善相關(guān)資料。積 極開展自查、整改并做好文字記錄，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作 的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量 以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標所要求的內(nèi)容；記錄中要重點體現(xiàn)對所存在問題的分析、 整改以及整改后所取得的效果。責(zé)任人對所負責(zé)的章節(jié)、條款負全責(zé)，醫(yī)院將實 行責(zé)任追究制。2 .對急救中心（含兒科急診）、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗 科、輸血科、

5、血液凈化中心、病理科、影像中心、核醫(yī)學(xué)科、醫(yī)用氧艙、消毒供 應(yīng)室等重點部門進行重點督導(dǎo)和檢查。3 .匯總整理自查自評結(jié)果，制定持續(xù)改進方案。（三）整改提高階段（4月1日-4月30日）1 .各部門、科室、護理單元在前期工作基礎(chǔ)上，重點解決自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 以及實施細則所要求的重點內(nèi)容。能夠立即解決的立即解決；不能解決的要 作出應(yīng)對的可行性計劃；對于特殊的、本部門難以解決的硬性指標提交相應(yīng)主管 院領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院討論協(xié)調(diào)解決。2 .醫(yī)院組織第一次全院大檢查。（四）督查促進階段（5月1日-5月15日）1 .匯總?cè)捍髾z查中發(fā)現(xiàn)的問題，要求各部門、科室、護理單元要針對全院大檢 查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真進

6、行限期整改。2 .召開全院“迎評”工作階段會議，分析不足，尋找差距，進一步提高全院職工對“迎評”工作進展情況的認識。3 .對處于“ B”級和“ C”級狀態(tài)的工作，再次進行督導(dǎo)檢查并督促其限期整改（五）總結(jié)完善階段（5月16日-5月30日）1 .組織第二次全院大檢查。檢查的重點內(nèi)容是第一次全院大檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及 仍處于“ B”級和“ C”級狀態(tài)的工作。2 .召開全院“迎評”工作階段總結(jié)會議，實事求是地分析“迎評”工作中依然存 在的缺陷與不足，并予以協(xié)調(diào)解決。3 .組織有關(guān)專家嚴格按照實施細則進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之 處繼續(xù)整改，完善提高，力爭各項指標達到三級甲等醫(yī)院的要求。（六）準

7、備“迎評”階段（6月1日-6月30日）1.對等級評審標準中的重點內(nèi)容進行最后的檢查和梳理，整理完成申報材料，完 善相關(guān)備查資料。3.召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，安排部署專家實地評審工作。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級評審工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務(wù)的重中之重，是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職 工的切身利益。各部門、科室要高度重視，充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、 扎實的工作，確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過，并為創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院奠定良 好的基礎(chǔ)。（二）

8、精心組織，狠抓落實。各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排， 統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對三 級綜合醫(yī)院評審標準及三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴格對照評審標準組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改， 達不到標準的要提出可行性計劃和時間節(jié)點，不容許存在半點虛假。（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)通過院刊、網(wǎng)站、宣傳欄等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人關(guān)心，人人支持，人人參與，人人貢獻”的濃厚的創(chuàng)建氛圍，及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法， 確 保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。（四）建立“迎評”工作例會制度每月不定期召開迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議， 必要時邀請部分科主任參加，研究部署 階段性工作，協(xié)調(diào)解決存在的問題，督促指導(dǎo)各部門、科室“迎評”工作，認定“迎評