等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備資料目錄

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備資料目錄4.1.14.1.1.1 C1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu) V2、醫(yī)療質(zhì)量管理構(gòu)架圖 V3、醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案、各科室質(zhì)量與安全指標(biāo)、季度分析、醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)日常監(jiān)測(cè)表，4、6個(gè)委員會(huì)目標(biāo)與職責(zé)、職能部門管理目標(biāo)V4.1.1.1 B 院長(zhǎng)具體分工 V1.1.1.1 A中層干部季度考核記錄及點(diǎn)評(píng)、中層干部管理培訓(xùn)（臺(tái)灣學(xué)習(xí)）V1.1.1.2 C各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組及工作職責(zé)、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃和各項(xiàng)工作記錄（照片）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各項(xiàng)制度1.1.1.28 每月各科室質(zhì)量小組質(zhì)控活動(dòng)記錄、分析總結(jié)1.1.1.29 質(zhì)控圖、季度評(píng)價(jià)及改進(jìn)意見(jiàn)（科室有記載）

2、4.1.24.1.2.1 C 6 個(gè)管理委員會(huì)及職責(zé) V4.1.2.2 A 每月簡(jiǎn)報(bào)，4.1.2.3 C各質(zhì)量委員會(huì)每年底工作總結(jié)會(huì)議記錄（12年）V4.1.2.28 提供各委員會(huì)日常工作記錄（照片或者視頻）V4.1.2.29 提供各委員會(huì)日常會(huì)議記錄的照片 V4.1.34.1.3.1 C目錄 醫(yī)務(wù)科（病案）、護(hù)理部、院感三個(gè)職能部門提供照片或者視頻1、工作計(jì)劃、考核方案 V2、工作記錄：培訓(xùn)考核記錄 檢查記錄 會(huì)議記錄醫(yī)務(wù)科各類檢查記錄本目錄 V3、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室）、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危急重患者管理）、薄弱環(huán)節(jié)（新 員工、低年資住院醫(yī)師）每季度檢查評(píng)估情況V4、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作（季

3、度分析）4.1.3.18 -A 目錄 醫(yī)務(wù)科（病案）、護(hù)理部、院感三個(gè)職能部門提供照片或者視頻1：醫(yī)療質(zhì)量管理構(gòu)架圖、醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)V2:見(jiàn)4.1.2.2B 醫(yī)療（病案）、護(hù)理、院感委員會(huì)日常工作記錄（照片或者視頻）V3-A ：簡(jiǎn)報(bào)4:醫(yī)院質(zhì)量管理日常指標(biāo)監(jiān)控（李晶彥提供）V4.2.14.2.1.1C1、醫(yī)療質(zhì)量方案及配套制度、各科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（持續(xù)改進(jìn)方案） 、各科室工作檢查標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)日常監(jiān)測(cè)表 V2、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程V4.2.1.1B 全部拍照1、醫(yī)院層面醫(yī)療質(zhì)量考核-中層干部季度考核及每月醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議（簡(jiǎn)報(bào)）V2、 職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦）醫(yī)療

4、質(zhì)量考核1）醫(yī)療制度考核記錄-醫(yī)務(wù)科22個(gè)記錄本（包含臨床路徑及單病種質(zhì)量控制）V2）護(hù)理制度考核記錄-護(hù)理部？個(gè)記錄本，3）院感管理考核記錄本-陳晶，4）輸血管理檢查記錄表-孫偉，3、科室質(zhì)控小組活動(dòng)-科室質(zhì)控活動(dòng)記錄（科室）V4.2.1.2C1-2急診及危重患管理、內(nèi)鏡管理、手術(shù)室管理、輸血及藥物、圍手術(shù)期、有創(chuàng)診療操作的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施V1.1.1.2 C3-B上述六項(xiàng)的檢查記錄 V醫(yī)務(wù)科提供：危急重患管理：門急診管理、住院危急重患管理檢查記錄本照片V圍手術(shù)期管理：手術(shù)質(zhì)量、麻醉質(zhì)量管理記錄本照片 V檢驗(yàn)科提供：輸血管理檢查記錄本照片V藥劑科提供：藥物管理檢查記錄本照片V護(hù)理部提供：手術(shù)室

5、管理、內(nèi)鏡室管理檢查記錄本照片 V1.1.1.3 A :上述六項(xiàng)工作的季度總結(jié)（體現(xiàn)改進(jìn)效果-簡(jiǎn)報(bào)中）V4.2.24.2.2.1 C:全部醫(yī)院制度最終版、醫(yī)院核心制度 V4.2.2.2 B:哈工大醫(yī)院醫(yī)院制度管理辦法 V4.2.2.2 C醫(yī)院及科室關(guān)于核心制度的培訓(xùn)（提供照片、簽到本）V4.2.2.3 B醫(yī)務(wù)科及科室提供核心制度執(zhí)行情況檢查（每個(gè)記錄本照片）1、危重患者搶救制度-住院危重癥管理檢查記錄本 V2、術(shù)前討論制度-手術(shù)質(zhì)量檢查記錄本V3、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度-住院病案檢查記錄本 V4、三級(jí)醫(yī)師查房制度一三級(jí)醫(yī)師查房檢查記錄本V5、醫(yī)師值班、交接班、聽(tīng)班制度 V6、會(huì)診制度（含急

6、會(huì)診制度）-住院病案檢查記錄本V7、疑難病例討論制度-病例討論（疑難、危重、死亡）檢查記錄本 V8、死亡病例討論制度-病例討論（疑難、危重、死亡）檢查記錄本 V9、手術(shù)分級(jí)管理制度-手術(shù)審批登記本V10、急診工作制度-門急診管理檢查記錄本、住院危重癥管理檢查記錄本、危急值相關(guān)檢查記錄本、院前急救考核記錄本 V11、查對(duì)制度-患者安全目標(biāo)檢查記錄本（郭濤）V12、分級(jí)護(hù)理制度一李靜V4.2.2.4C1-2臨床技術(shù)操作規(guī)范及指南和指南培訓(xùn)圖片（醫(yī)院提供心肺復(fù)蘇指南培訓(xùn)，科室提供 各專業(yè)指南培訓(xùn)）VB:指南執(zhí)行情況檢查：住院病案檢查記錄中有體現(xiàn)V4.2.34.2.3.1 C1、三基培訓(xùn)及考核制度 V

7、2、科室三基培訓(xùn)計(jì)劃V3、設(shè)備設(shè)施、經(jīng)費(fèi)保障：進(jìn)修、急診外科系列培訓(xùn)、各科外出學(xué)習(xí)登記 V4.2.3.1 B-A醫(yī)院及各科室三基培訓(xùn)學(xué)習(xí)的簽到本、照片、學(xué)習(xí)內(nèi)容、考核成績(jī)等（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)、醫(yī)師定期考核檔案、三基培訓(xùn)考核記錄本 ）-丁娜負(fù)責(zé)拍照4.2.44.2.4.1C1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案V2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及工作流程V3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度V4.2.4.1B 醫(yī)療安全不良事件（隱患、差錯(cuò)）記錄本 V4.2.4.1 A 病歷書寫即時(shí)監(jiān)控、一周內(nèi)來(lái)診三次統(tǒng)計(jì)拍照V4.2.4.2 ：C患者安全目標(biāo)培訓(xùn)（郭濤負(fù)責(zé)提供培訓(xùn)資料、簽到本、照片）VB患者安全目標(biāo)檢查記錄本（郭濤負(fù)責(zé)

8、提供培訓(xùn)資料、簽到本、照片）V郭濤負(fù)責(zé)C1 全員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)， 包括患者安全典型案例分析： 提供培訓(xùn)資料、 培訓(xùn)人員簽名、照片等VC2針對(duì)性培訓(xùn)：重點(diǎn)科室：外科（骨科溝通風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)）、急診科：培訓(xùn)資料V重點(diǎn)崗位：醫(yī)生崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)資料，；重點(diǎn)人群：新員工及住院醫(yī)師醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)資料VC3制定2013年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，包括關(guān)于制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等的培訓(xùn)，；4.2.6.1 : V;楊院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃郭院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安全管理目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃C1 質(zhì)量與安全管理目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃C2 醫(yī)院及科室質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)記錄B 各類全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)資料4.2.7 :楊院長(zhǎng)負(fù)責(zé)V病案室

9、、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感辦等共同提供。4.3.2.1 VC、 1、醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄2 、醫(yī)療技術(shù)管理制度3 、黑龍江省第二類醫(yī)療技術(shù)目錄B、1、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄 V2、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理（楊曉明負(fù)責(zé)）手術(shù)質(zhì)量檢查記錄單、麻醉質(zhì)量檢查記錄單、住院病案檢查記錄單、手術(shù)審批單、監(jiān)管結(jié)果評(píng)價(jià)：每半年一次3、醫(yī)療技術(shù)管理檔案（丁娜負(fù)責(zé)）A、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、終止的動(dòng)態(tài)管理記錄（姚如嬌負(fù)責(zé)）4.3.3.2 新技術(shù)管理檔案（醫(yī)療技術(shù)管理檔案）、新技術(shù)開(kāi)展階段性總結(jié)、新技術(shù)臨床開(kāi)展檢查報(bào)告（丁娜）V4.3.5.1C1:高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度VC2:高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄VB:資格

10、監(jiān)管：哈工大醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)審批表V項(xiàng)目監(jiān)管：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)監(jiān)管一手術(shù)審批登記本VA: 醫(yī)療技術(shù)管理檔案、醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)、更新通知丁娜負(fù)責(zé)4.3.5. 2C1高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)小組組成及職責(zé)VC2-4詳見(jiàn)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度VC3詳見(jiàn)哈工大醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)審批表VB: 資格監(jiān)管：職能部門資格許可授權(quán)審核批準(zhǔn)通知 姚如嬌負(fù)責(zé)拍照項(xiàng)目監(jiān)管：醫(yī)務(wù)科提供手術(shù)審批單及手術(shù)審批登記本VA: 手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表更新授權(quán)項(xiàng)目通知（待設(shè)計(jì)） - 楊曉明負(fù)責(zé)五、住院項(xiàng)療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.14.5.

11、1.1 C1、患者病情評(píng)估制度及評(píng)估表V2、針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展病情評(píng)估的培訓(xùn)資料V4.5.1.1B1、病區(qū)開(kāi)展病情評(píng)估工作（病歷）V2、職能部門對(duì)此工作檢查、監(jiān)督-體現(xiàn)在簡(jiǎn)報(bào)中V4.5.2- - 于洋、李鑫慧、李建軍負(fù)責(zé)4.5.2.1C1、病區(qū)有本專業(yè)的疾病指南、診療規(guī)范、藥物指南等，在醫(yī)囑、病程記錄中有體現(xiàn)2、提供體現(xiàn)運(yùn)用指南的病歷，及骨科鋼板植入的病歷V3、科室學(xué)習(xí)指南的資料V4.5.2.1B A醫(yī)務(wù)科對(duì)住院重點(diǎn)疾病病歷及實(shí)行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制的病歷重點(diǎn)檢查及點(diǎn)評(píng)4.5.2.2C:提供有CT檢查、有創(chuàng)檢查的病歷 V8: 12年上半年、下半年CK超聲檢查陽(yáng)性率的分析和評(píng)價(jià) VA:醫(yī)務(wù)科病

12、案檢查中有對(duì)輔檢指征掌握的分析、評(píng)價(jià) V4.5.2.3 C ：1、制度：1）哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則V2）哈工大醫(yī)院關(guān)于抗生素使用有關(guān)規(guī)定 V3）抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度V4）抗菌藥物臨床各科室分工V2、提供使用抗菌藥物的病歷 V3、抗菌素應(yīng)用培訓(xùn)考核資料（醫(yī)務(wù)科）V4、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估（檢驗(yàn)科提供）V4.5.2.3B :抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（醫(yī)務(wù)科簡(jiǎn)報(bào)專項(xiàng)）V4.5.2.3A :醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理的依據(jù)V4.5.2.5 C ：1、激素及血制品應(yīng)用指南或規(guī)范V2、提供應(yīng)用激素和輸血的病例V4.5.2.5 B :醫(yī)務(wù)科、輸血科對(duì)上述病例的檢查記錄，4.5.2

13、.5 A:激素及血制品的分級(jí)管理：詳見(jiàn)激素類藥物使用制度、血液制劑使用的基本原則及管理制度。V4.6.34.5.3.1各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求 V 4.5.44.5.4.1 C ：1、會(huì)診制度V2、提供會(huì)診病歷，查看會(huì)診制度落實(shí)情況V4.5.4.1 B-A ：1、會(huì)診制度檢查登記本：會(huì)診及時(shí)性、有效性、問(wèn)題與缺陷改進(jìn)及改進(jìn)意見(jiàn)等。2、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度詳見(jiàn)會(huì)診制度V4.5.54.5.5.1 C ：1、出院指導(dǎo)與隨訪制度V2、科室此項(xiàng)工作的開(kāi)展V4.5.5.1 B :出院指導(dǎo)、隨訪工作檢查記錄本 V4.5.64.5.6.1 C ：1、科室質(zhì)控小組機(jī)構(gòu)、職責(zé) V2、科室質(zhì)控小組工作計(jì)劃和工

14、作記錄V3、科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范 V4、科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)V4.5.6.2 B-A :質(zhì)控小組活動(dòng)記錄V4.5.6.3 ：在科室質(zhì)控活動(dòng)記錄中體現(xiàn)4.5.6.4 C : V1、病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)2、 病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)與考核（試卷照片）3、新員工病歷書寫考核4、病歷書寫點(diǎn)評(píng)5、科室質(zhì)控活動(dòng)記錄4.5.6.3 B : V1、住院病歷監(jiān)控照片2、醫(yī)務(wù)科住院病例檢查記錄4.5.6.5住院超過(guò)30大患者管理與評(píng)價(jià)制度V459- 丁娜負(fù)責(zé)V1、住院患者的各類膳食的適應(yīng)證及膳食應(yīng)用手冊(cè)2、住院患者膳食管理制度3、營(yíng)養(yǎng)膳食知識(shí)宣傳資料4、住院患者出院膳食

15、指導(dǎo)5、膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑6、重點(diǎn)病區(qū)效果評(píng)價(jià)7、治療膳食、診斷膳食及其制備技術(shù)8、營(yíng)養(yǎng)餐座談會(huì)記錄表9、住院患者就餐滿意率調(diào)查表.第六章6.2.16.2.1.11）院領(lǐng)導(dǎo)及行政干部管理職責(zé)V2）中層干部例會(huì)（提供會(huì)議記錄及圖片）V3）開(kāi)早會(huì)照片、聯(lián)合檢查中層干部工作照片V4）述職報(bào)告 V5）座談及年底測(cè)評(píng)V6.2.1.2 -陳靜、霍燕1）人事方面：中層干部選舉投票及公示、職稱崗級(jí)評(píng)定投票及公示V2）經(jīng)濟(jì)方面：大型設(shè)備購(gòu)置公開(kāi)論證，大額資金使用招標(biāo)V3）重大決策：2012年職代會(huì)、座談會(huì)、征求意見(jiàn)會(huì)等 V6.2.26.2.2.1組織架構(gòu)圖V6.2.2.21）全院工作制度和各崗位工作流程（管理崗位

16、、需要定期輪換崗位、只有一個(gè)人的崗位）2）各部門工作制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)科、后勤、病案室、藥劑科、檢驗(yàn) 科、輸血科、供應(yīng)室及各臨床科室工作制度） 、工作流程（需要匯總）3）醫(yī)院制度及科室制度匯總4）檢查制度知曉6.2.2.31）中層干部季度考核標(biāo)準(zhǔn)V2）中層干部季度考核情況點(diǎn)評(píng)V3）對(duì)于部分中層干部的獎(jiǎng)懲（財(cái)務(wù)憑單照片）、臺(tái)灣學(xué)習(xí)照片V4）目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià)V6.2.3 6.2.3.1 （會(huì)議記錄、照片）1）中層干部例會(huì)記錄、會(huì)議落實(shí)、整改情況 V2）體檢工作聯(lián)席會(huì)-會(huì)議記錄、會(huì)議落實(shí)、整改情況 V3）藥事會(huì)-會(huì)議會(huì)議記錄、會(huì)議落實(shí)、整改情況-顧文濤，6.2.46.2.4.1

17、 （中層干部培訓(xùn)）1）法律法規(guī)培訓(xùn)V2）管理知識(shí)與管理技能培訓(xùn)V3） PDC*理方法案例V4）醫(yī)院制度，6.2.4.2 李晶炎醫(yī)院運(yùn)行基本檢測(cè)指標(biāo)分析V6.3.16.3.1.11）醫(yī)院文化方案、醫(yī)院目標(biāo)、功能與任務(wù) V2）對(duì)醫(yī)院文化員工知曉率V3）表?yè)P(yáng)、喜報(bào)、錦旗等 V6.3.2.1 孫雪梅1）醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃V2）各科室年度工作計(jì)劃V3）職代會(huì)討論通過(guò)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃V6.4.1. 1 霍燕各種人事管理制度V6.4.1.21）人力資源發(fā)展規(guī)劃V2）人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃V3）人力資源配置與崗位設(shè)置方案V6.4.1.3 （ 有問(wèn)題 ）1）衛(wèi)生專業(yè)人員配置V2）病區(qū)護(hù)士與病區(qū)床位配比V3）人力資源配置滿足

18、工作需要V6.4.1.4 （有問(wèn)題）1）全部衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)合格V2）主要臨床醫(yī)技科室均配備主治醫(yī)師以上人員V3）配有副高級(jí)職稱的主要臨床科室、醫(yī)技科室比例大于30%/4）崗位任職資格落實(shí)情況的監(jiān)管V6.4.1.51）緊急替代程序與替代方案V2）有效聯(lián)絡(luò)方式V3）監(jiān)管記錄6.421- -姚如嬌，6.431- -姚如嬌，6.432- - 姚如嬌V6.433- 3- 盧日強(qiáng)，6.4.4.11）臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃V2）學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制V3）人才梯隊(duì)建設(shè)V4）人才隊(duì)伍建設(shè)V5）衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重點(diǎn)?？?V6）重點(diǎn)?？频呐嘤c支持、經(jīng)費(fèi)投入 V6.4.5.1 VC1、職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案

19、2、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序與措施3、職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)4、職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度5、職能部門職業(yè)安全管理B、個(gè)人檔案及高危崗位個(gè)人安全監(jiān)測(cè)檔案A、職能部門職業(yè)安全管理（監(jiān)管記錄、職業(yè)安全評(píng)價(jià)、制定改進(jìn)措施）6.10.1 V1）制度職責(zé)2）公開(kāi)內(nèi)容3）公開(kāi)方式4）記錄及照片迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審分工及接待第一、二、三章、六章-郭濤、張秀梅、原靜、董慧杰、盧日強(qiáng)、霍燕、曾凱 第四章一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織-孫雪梅二、醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)-姚如嬌、丁娜三、醫(yī)療技術(shù)管理- 楊曉明、丁娜（新技術(shù)部分） 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)-于洋五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)-于洋、李鑫慧、李建軍六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)-楊曉明、李建軍七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)-楊曉明、于軍九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)-陳靜、孫