慢性腎衰的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性腎衰的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)1.腎功能代償期：正常人的腎小球?yàn)V過率為每分鐘120毫升。此期腎小球?yàn)V過率減少至3060毫升/分，腎單位減少約20%25%。此時(shí)腎貯備能力雖已喪失，但對(duì)于排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡能力尚好，故臨床上無特殊表現(xiàn)， 血肌酶及血尿素氮通常正?；蛴袝r(shí)輕度升高。2 .氮質(zhì)血癥期：此期腎小球?yàn)V過率減少至25毫升/分鐘，腎單位減少 50%70%,腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)夜尿或多尿，不同程度的貧血，常有氮質(zhì)血癥，血肌酎、尿素氮增高。臨 床可有乏力、食欲減退、惡心及全身輕度不適等。此期如忽視腎功能保護(hù)或機(jī)體額外負(fù)荷， 如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、致血容量不足、嚴(yán)重感染及使用腎毒性藥物等，均可

2、致腎功能迅速減退 而最竭。3 .腎功能衰竭期（尿毒癥前期）：腎小球?yàn)V過率減少至每分鐘10-15毫升時(shí)，腎單位減少約70% - 90%，腎功能嚴(yán)重受損，不能維持機(jī)體內(nèi)的代謝及水電解質(zhì)及酸堿平衡。不可能保 持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以致血肌酎、尿素氮顯著升高，尿濃縮稀釋功能障礙，酸中毒，水鈉潴 留，低鈣，高磷，高鉀等平衡失調(diào)表現(xiàn)?？捎忻黠@貧血及胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲 下降。也可有神經(jīng)精神癥狀，如乏力、注意力不集中、精神不振等。4 .尿毒癥期：腎小球?yàn)V過率下降至每分鐘 10毫升-15毫升以下，腎單位減少90%以上, 此期就是慢性腎衰晚期， 上述腎衰的臨床癥狀更加明顯， 表現(xiàn)為全身多臟器功能衰竭， 如

3、胃 腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及代謝系統(tǒng)嚴(yán)重失衡。臨床可表現(xiàn)為精品資料惡心嘔吐、煩躁不安、血壓增高、心慌、胸悶、不能平臥、呼吸困難、嚴(yán)重貧血、抽搐，嚴(yán)重者昏迷，常有高血鉀、低鈉血癥、低鈣、高磷血癥。此期需要依靠透析維持生命。常可因高血鉀、腦水腫、肺水腫、心功能衰竭而突然死亡。慢性腎功能衰竭的治療應(yīng)根據(jù)病情所處階段合理確定治療措施。腎功能代償期應(yīng)積極治療原發(fā)病，保護(hù)和預(yù)防腎臟免受其他外來因素?fù)p害， 如避免腎毒性藥物使用等；腎功能不全失代償期應(yīng)防止或去除加劇因素.減輕癥狀和防止腎功能進(jìn)行性惡化；腎功能衰竭應(yīng)限制蛋白攝入，矯正水、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂.積極對(duì)癥處理；尿毒癥晚期

4、則須進(jìn)行透析或腎移植等替代治療。1 .積極治療原發(fā)病 積極治療慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病是重要措施之一，有些引起慢性腎衰的原發(fā)病經(jīng)治療后，腎功能可望有不同程度的好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者甚至可恢復(fù)至代償期。2 .糾正使腎衰加重的可逆因素如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)控制感染，解除尿路梗阻，治療心力衰竭，停止腎毒性藥物使用等，使腎功能獲得改善。3 .合理飲食治療 實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，合理的飲食治療方案.是治療慢性腎衰的重要 措施。(1)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是指含必需氨基酸(EAA)較高的食物.如雞蛋、瘦肉、魚及牛奶等。限制蛋白質(zhì)攝入可改善尿毒癥癥狀.蛋白質(zhì)太少又易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、自身蛋白質(zhì)庫(kù)耗竭和機(jī)體免疫

5、力低下。一般根據(jù)GFR調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，當(dāng) GFR為10 20mL/min時(shí)，攝入蛋白質(zhì)每天每千克體重0.6g ,磷每天應(yīng)低于 750mg。盡可能少食含非必需氨基酸的植物蛋白質(zhì)，如米、面、花生，黃豆及其制品，可部分采用麥淀粉、蔬菜(如南瓜、紅薯和土豆)等代替主食。(2)高熱量、維生素及微量元素的攝入：高熱量飲食可使蛋白飲食的氮得到充分利用，減 少蛋白質(zhì)分解，熱量每天每千克體重約為122.5kj ,削瘦或肥胖者宜酌情加減。可多食用植物油、人造黃油和食糖。注意補(bǔ)充水溶性維生素尤其是B 族維生素、維生素c 和葉酸等，并按病情補(bǔ)充鈣、鐵和鋅等。蔬菜和水果通常不受限制，但對(duì)高鉀者應(yīng)避免攝入過多。4 必需

6、氨基酸療法在優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的同時(shí)補(bǔ)充 EAA 可停止或減慢腎衰發(fā)展速度，減輕血漿氨基酸代謝紊亂降低血尿素氮，改善氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕癥狀。EAA 有口服和靜脈滴注兩條途徑、一般用量為每天每千克體重0.10.2g。也可口服 a T同酸制劑，達(dá)到同樣療效。5 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)(1)水、 鈉平衡失調(diào)的治療：水過多、 嚴(yán)重高血壓、心力衰竭和少尿、無尿者應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量，以每日排水量加非顯性失水量之和為度，鈉鹽每日2 3g， 嚴(yán)重水過多者可用袢利尿劑， 如呋塞米必要時(shí)再聯(lián)合應(yīng)用其它利尿劑。輕度脫水可口服液體，明顯失水可靜脈補(bǔ)充，其量視病情而定，但不宜過多過快。高鈉血癥多系脫水引起以

7、補(bǔ)充水分為主。(2)低鉀與高鉀血癥的治療：輕度低鉀進(jìn)食含鉀豐富的食物或口服鉀鹽即可，嚴(yán)重低鉀需靜脈滴注，不能靜脈直接注射，也不宜過度、不宜過快，不宜過濃，尿量每日在800ml 以上方可補(bǔ)鉀。高鉀血癥應(yīng)尋找發(fā)生因素，如組織分解、酸中毒加重、發(fā)熱、 攝入過多、輸庫(kù)血、藥物(消鉀利尿劑螺內(nèi)酯及氨苯蝶咤、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、肝素、3阻滯劑、非管體抗炎藥等)所致。高鉀時(shí)除限制鉀攝入外，采用利尿、導(dǎo)瀉、降鉀樹脂吸附等加速鉀排泄。當(dāng)血鉀6. 5mmoL/L出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，必須緊急處理，可采用：10%葡萄糖酸鈣l0 一 20mL 緩慢靜脈注射； 5碳酸氫鈉100 一 200m1 靜脈推注；靜脈注射25

8、一 50葡萄糖 50 一 100mL 同時(shí)皮下注射胰島素6 12 單位，也可用10葡萄糖水500ml 加胰島素8 12 單位靜滴。經(jīng)上述處理后，應(yīng)馬上準(zhǔn)備透析治療。(3)鈣、磷失調(diào)的治療：高磷血癥應(yīng)嚴(yán)格限制磷攝入，使用磷結(jié)合劑，如氫氧化鋁凝膠但長(zhǎng)期使用有鋁中毒之慮；碳酸鈣是一種良好的磷結(jié)合劑，可減少磷吸收，補(bǔ)充鈣，又可利于糾正酸中毒，每日3 次，每次2g ，進(jìn)餐時(shí)同服為宜。低鈣抽搐時(shí)可靜脈緩慢注射10匍萄糖酸鈣10 30m1 , 口服活性維生素 D3,如羅鈣全每天 0.25聞，如療效不佳在 24周內(nèi)增至每天0.5 1.0閔，有利于糾正低鈣血癥.防治腎性骨病。(4)代謝性酸中毒的治療：輕度酸中毒

9、無需特殊處理，酌予口服碳酸氫鈉，每天3 6g 如二氧化碳結(jié)合力v 13.5mmo1/L ,尤其伴有明顯酸中毒癥狀時(shí)，靜脈補(bǔ)堿，迅速糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉或乳酸鈉，糾正至 20 mmo1/L 即可。 每提高二氧化碳結(jié)合力1 mmo1/L 可給 5碳酸氫鈉每千克體重0.5m1 ； 治療過程中要注意防治低鉀和低鈣，警惕發(fā)生高鈉血癥、高滲雪癥和誘發(fā)心力衰竭。如因糾正酸中毒后而引起低鈣，發(fā)生手足抽搐時(shí)可給予10葡萄糖酸鈣 10 一 20m1 緩慢靜注。6 控制感染合并感染時(shí)應(yīng)及時(shí)使用合適的抗菌藥物，禁用或慎用腎毒性藥物。必須使用時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、肌酐清除率及透析對(duì)其影響等因素決定用藥劑量及給

10、藥間隔時(shí)間。此外，還應(yīng)注意抗生素中含鈉和含鉀量，以減少電解質(zhì)代謝紊亂。7 對(duì)癥處理(1)惡心嘔吐：除限制蛋白質(zhì)攝入和糾正酸中毒外，可用胃復(fù)安口服或肌注，也可用嗎丁林每日 3 次，每次10mg ；重者可肌注安定或氯丙嗪。同時(shí)注意口腔衛(wèi)生保持大便通暢，以減少胃腸道癥狀。(2) 心血管并發(fā)癥的治療：降壓藥的使用應(yīng)不影響腎血流量和GFR 。要考慮有無禁忌和藥物不良反應(yīng)。中度以上血壓增高應(yīng)限制鈉攝入和使用利尿劑、無效時(shí)加用降壓藥物.如3阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。心力衰竭處理原則與非尿毒癥引起的心力衰竭相似如使用洋地黃宜選快速短效制劑，減少蓄積中毒，利尿劑不能奏效的高容量

11、心力衰竭應(yīng)盡早透析治療。尿毒癥性心包炎應(yīng)及早積極充分透析。高脂血癥的治療宜使用降脂藥物。但用藥劑量應(yīng)按GFR 降低程度減少。(3)貧血和出血：腎性貧血者應(yīng)視病情補(bǔ)充鐵劑和葉酸，如血紅蛋白低于50g/L,且有明顯貧血癥狀時(shí)，宜少量輸新鮮血或紅細(xì)胞懸液。也可使用蛋白同化激素如丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍25 50mg ，每2 3 日肌注一次，其可刺激促紅細(xì)胞生成素生成，但要注意肝臟毒性及女病員男性化表現(xiàn)等副作用。重組人類紅細(xì)胞生成素治療腎衰貧血療效顯著，為使其充分發(fā)揮作用，可補(bǔ)足鐵劑后再用，目前一般用量為每周3 次， 總量為每千克體重50u 2周后增至每干克體重75U ，直至血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積達(dá)到或接

12、近正常值。然后改用維持量，每周3 次，每千克體重50 l00U ，使血紅蛋白維持在100 一 120g/l 。重組人類紅細(xì)胞生成素的主要副作用是高血壓、頭痛、 癲癇發(fā)作和過敏反應(yīng)。嚴(yán)重出血除輸鮮血或血小板懸液外，可酌用抗纖溶止血?jiǎng)? 中醫(yī)藥療法可運(yùn)用單味中藥，也可進(jìn)行辨證施治理法方藥治療。目前研究較多證實(shí)可能有延緩腎衰慢性進(jìn)展作用的有大黃、川芎、冬蟲夏草等。其中大黃臨床療效比較肯定，除通腑導(dǎo)濁、活血祛痰作用外，還能抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖及腎小管細(xì)胞的高代謝狀態(tài)，降低腎臟氧消耗，對(duì)抗炎癥因子及生長(zhǎng)因子等。辨證施治則常用溫腎健脾、和胃降逆、活血化瘀、清熱解毒等法。9 透析治療經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療無效

13、時(shí)，便應(yīng)作替代治療，即透析或腎移植。(1)血液透析：血液透析簡(jiǎn)稱血透，其利用半透膜原理，將患者血液與透析液分別引進(jìn)透析器， 在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)、滲透和水壓梯度，通過擴(kuò)散、對(duì)流、吸附來清除代謝產(chǎn)物。通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過多的水分，同時(shí)可補(bǔ)充堿基等需要的物質(zhì) 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，從而部分替代腎的排泄功能。但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。 般每周作血透3 次，每次4 6 小時(shí)。(2)腹膜透析：腹膜透析簡(jiǎn)稱腹透是利用腹膜作為半透膜，置入腹透管后向腹腔內(nèi)注入透析液，依靠膜兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理以清除體內(nèi)代謝廢物和潴留過多的水分，同時(shí)由腹透液中補(bǔ)充必要的物質(zhì)，不斷更換新鮮腹透液反復(fù)透析達(dá)到清除尿毒癥毒素、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。目前常采用持續(xù)性非臥床腹膜透析，其設(shè)備簡(jiǎn)單，容易操作安全有效，也可在家中進(jìn)行，尤其適用于兒童、心血管功能不穩(wěn)定的老年人、糖尿病腎病及不宜作血透者。其清除中分子物質(zhì)優(yōu)于血透，缺點(diǎn)是發(fā)生腹腔感染和蛋