2018年8月醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

1、醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告按照福山區(qū)衛(wèi)計(jì)局煙福衛(wèi)計(jì)婦幼函201832號(hào)和煙臺(tái)市衛(wèi)計(jì)委煙衛(wèi)婦幼20189號(hào)文件要求，對(duì)我院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了自查、排查工作，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展以醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)為自查排查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求杜絕醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)院感染防控工作良好運(yùn)行?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查排查及整改情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)院感染管理體系健全，職責(zé)明確：我院實(shí)施三級(jí)醫(yī)院感染管理體系：醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理科、臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組，科室有醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士，有相關(guān) 工作制度、職責(zé)。醫(yī)院高度重視醫(yī)院感染管理，有一名副院長(zhǎng)分管醫(yī)院感染管理

2、工 作。二、有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂的各科室各項(xiàng)管理制度、操作規(guī)程、預(yù)防控制措施等， 并根據(jù)新的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和本院 工作動(dòng)態(tài)，不斷修訂和完善。三、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行職責(zé)，每年對(duì)當(dāng)年度工作進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)工作情況， 制訂下一年度工作計(jì)劃，并力求有效落實(shí)。四、人員培訓(xùn)與教育：醫(yī)院感染管理科每年制訂年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。采取不同方式進(jìn)行培訓(xùn)。主要的培訓(xùn)方式有：1、組織講座，有課件并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行試卷考試，考試成績(jī)進(jìn)行全院通報(bào)。2、培訓(xùn)課件上傳至醫(yī)院微信群， 以便值班人員等未能參加講座的人員學(xué)習(xí)，及全院工作人員深入學(xué)習(xí)，力求培訓(xùn)覆蓋率90%以上。3、對(duì)一些常用醫(yī)院感染

3、基礎(chǔ)知識(shí)及管理制度、措施、流程如手衛(wèi)生、醫(yī)院環(huán)境清潔消毒流程、無(wú)菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，實(shí)行在科室現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，力求醫(yī)院感染知識(shí)知曉率不斷提升， 并使工作人員通過(guò)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染知識(shí)，提高對(duì) 醫(yī)院感染的重視，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)。本年度已完成的培訓(xùn)講座：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（講座及現(xiàn)場(chǎng)演練）新上崗人員崗前培訓(xùn)+全員繼續(xù)教育（醫(yī)院感染知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)及本院環(huán)境、物品清潔消毒管理及方法）。不定期將往期培訓(xùn)課件上傳醫(yī)院微信群，方便工作人員鞏固學(xué)習(xí)。五、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制質(zhì)量與安全管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，每月不定期到重點(diǎn)科室檢查醫(yī)院感染

4、管理制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理和職業(yè)防護(hù)措施等的執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行不到位的科室，提出整改意見(jiàn)，共同探討有效改進(jìn)方法，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。為了督促科室掌握醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度要求，對(duì)檢查方式有目的的進(jìn)行改進(jìn)，由原來(lái)的隨機(jī)進(jìn)行， 改進(jìn)為現(xiàn)在的每月先下發(fā)檢查內(nèi)容（表格版，內(nèi)容直觀），以便于工作人員邊迎接檢查，邊學(xué)習(xí)，強(qiáng)化工作人員掌握制度措施等要求。六、加強(qiáng)和督促科室對(duì)醫(yī)院感染管理制度、手衛(wèi)生制度落實(shí)情況自查，醫(yī)院感染管理科每月檢查科室自查情況， 并將科室自查納入醫(yī)院感染管理科檢查內(nèi)容。七、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理， 每月對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和配備的手衛(wèi)生用品進(jìn)行檢查， 科室每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)

5、生進(jìn)行自查， 有記錄，力求提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和洗手正確率。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、督導(dǎo)整改。通過(guò)加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生依從性及正確率有較好的提高。八、環(huán)境清潔消毒：空氣進(jìn)行紫外線消毒，物體表面、地面，無(wú)明顯污染時(shí)，使用濕式清潔，有明顯污染時(shí)，先用吸濕材料（吸濕紙）去除可見(jiàn)污染，再進(jìn)行清潔消毒。有管理制度及操作規(guī)程。遵循WS/512-2016要求，對(duì)我院環(huán)境清潔消毒制度、操作規(guī)程進(jìn)行了修訂，按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行清潔消毒。督導(dǎo)科室嚴(yán)格執(zhí)行拖把、抹布分區(qū)使用，用后清潔消毒。 拖把有標(biāo)識(shí)。并加強(qiáng)保潔員管理，兩位保潔員分別由婦產(chǎn)科護(hù)理、兒科護(hù)理進(jìn)行管 理及培訓(xùn)，醫(yī)院感染管理科每年

6、培訓(xùn)一次。九、安全注射：督導(dǎo)科室嚴(yán)格遵守安全注射原則，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做到一人一針一管一帶一消毒或使用一次性止血帶。使用后針頭不回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作。十、可復(fù)用醫(yī)療器械滅菌管理：我院的可復(fù)用醫(yī)療器械均統(tǒng)一送福山區(qū)人民醫(yī)院消 毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗消毒滅菌。使用科室有可復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行區(qū)域性消毒滅菌操 作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。十一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、無(wú)菌醫(yī)療用品管理和消毒藥械管理：我院一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械和無(wú)菌醫(yī)療用品，消毒藥械，均由采購(gòu)科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，對(duì)購(gòu)進(jìn)的產(chǎn)品按要求嚴(yán)格證件審核，醫(yī)院感染管理科每年對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性使用無(wú)菌器械、無(wú)菌醫(yī)療用品、 消毒藥械進(jìn)行資質(zhì)審核，采購(gòu)科嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)院

7、感染管理科不定期到使用科室檢查質(zhì)量、5有效期等。一次性無(wú)菌器械、無(wú)菌醫(yī)療用品嚴(yán)格一次性使用。十二、醫(yī)療廢物管理： 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療廢物處置管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院法人代表為第一責(zé)任人，有相關(guān)制度，職責(zé)、操作規(guī)程，有醫(yī)療廢物意外流失、泄漏、擴(kuò)散事故應(yīng)急處置流程和醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生應(yīng)急處置預(yù)案。醫(yī)療廢物嚴(yán)格執(zhí)行分類收集，按要求包裝、封口，出科記錄及時(shí)。損傷性醫(yī)療廢物使用銳器盒。醫(yī)院設(shè)有密閉醫(yī)療廢物暫存間，有專人對(duì)醫(yī)療廢物暫存間進(jìn)行上鎖監(jiān)管。與煙臺(tái)市圣潔環(huán)保工程有限公司簽訂醫(yī)療廢物集中處置合同對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行集中處置。十三、存在問(wèn)題：1、部分工作人員醫(yī)院感染防控意識(shí)仍不夠重視，如不按規(guī)定進(jìn)行戴帽子、口罩。2、手衛(wèi)生意識(shí)仍需加強(qiáng)， 如部分工作人員對(duì)手衛(wèi)生指征掌握不熟練，連續(xù)操作時(shí)未進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒3、因條件所限，醫(yī)院門診人流室、檢驗(yàn)科等科室，建筑布局不合要求，人流室空氣消毒應(yīng)使用動(dòng)態(tài)消毒器。（手術(shù)室、產(chǎn)房、婦產(chǎn)科病房未運(yùn)行工作，故本次不在排查內(nèi)）4、因條件所限，醫(yī)療廢物運(yùn)送管理不合要求，集中收集不合要求。5、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)：部分工作人員不夠重視，培訓(xùn)講座不參加不到位。6、因條件所限，我院清潔用