MECT科感染管理質(zhì)量考核標準

1、MEC科感染管理質(zhì)量考核標準科感染管理質(zhì)量考核標準（總計100 分）檢 查 內(nèi) 容 分 值 一、組織機構(gòu) 總計 4分 1、成立科室感染管理小組，做到分工明確，確實履行小組的職責(zé)。 不合格扣 1 分 2 、科室感染管理小組有人員變動時隨時更新?？剖腋腥竟芾硇〗M活動記錄準時、填寫完整。 不合格扣 1 分 3、制定年度科室感染管理工作計劃、感染知識培訓(xùn)計劃，重點扼要，措施具體。 不合格扣 1 分4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。 不合格扣 1 分二、教育培訓(xùn) 總計 4 分 1、科室感染管理小組組長定期組織科室工作人員學(xué)習(xí)感染預(yù)防與控制知識及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并有培訓(xùn)記錄及考核成績單。 不合格扣

2、2 分2、積極參加院內(nèi)組織的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，考試要求達到合格。 不合格扣 2 分三、醫(yī)院感染的監(jiān)測管理 總計 7 分 1 、建立科室感染病例登記，由監(jiān)控醫(yī)師負責(zé)，科室感染發(fā)病率0 10% 不合格扣1分2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)時，按規(guī)定時間填卡、報告。 不合格扣 3 分 3、 24 小時內(nèi)將 “醫(yī)院感染病例報告卡 ” 項目填寫齊全，送至醫(yī)院感染管理科，無漏報、緩報。 不合格扣 1 分4、協(xié)助感染管理科調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。不合格扣 1 分 5、采取有效的處理和控制措施：（ 1）加強感染源的管理；（ 2）切斷傳播途徑；（3）保護易感人群。不合格扣 1

3、分 四、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的預(yù)防 總計 14 分 1 、正確吸痰，注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。 不合格扣 2 分 2 、危重、昏迷、鼻飼者防止誤吸，并做好口腔護理。意識障礙、長期臥床者應(yīng)翻身拍背，防止墜積性肺炎。 不合格扣 2 分 3、氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高 30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣。吸痰時嚴格無菌操作，一次一管。 不合格扣 2 分 4、重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器、氧氣濕化瓶須滅菌或用后采用含有效氯500消毒液浸泡30分鐘，清水沖洗后干燥保存；呼吸機管道如不合格扣 2分 有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換。5、濕化器、氧氣濕化瓶添加水應(yīng)使用無菌水，每天更

4、換。胃管、尿管、引流袋按規(guī)定時間更換。 不合格扣 2 分 6、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。 不合格扣 2 分 不常規(guī)使用的抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔干燥。7、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘 不合格扣 2 分 留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。 五、手衛(wèi)生 總計 2 分 認真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。正確操作七步洗手法，洗手后避免二次污染。 不合格扣 2 分檢 查 內(nèi) 容 分 值 六、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理總計 10分 1、不得使用沒有

5、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期的一次性醫(yī)療用品器具。 不合格扣 2 分 2、不得重復(fù)使用一次性無菌醫(yī)療用品，存放符合要求。 不合格扣 2分 3、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用。按規(guī)定上報。 不合格扣 2 分 4 、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 不合格扣 2 分 5、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到高、中、低水平消毒。 不合格扣 2分 七、感染管理檢查標準 總計 11 分 1、病區(qū)定時通風(fēng)換氣，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。 不合格扣 1 分 2、病房內(nèi)物體表

6、面與地面，應(yīng)每日保持清潔、干燥。 遇細菌繁殖體污染物品時消毒可采用含有效氯500消毒劑擦拭。遇經(jīng)血傳播病原體、 不合格扣 2分分枝桿菌、細菌芽胞污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔與消毒。消毒時采用含有效氯2000 消毒劑擦拭。 3、每日晨間護理采用濕式掃床法，掃床套應(yīng)一床一套一用一消毒。 不合格扣 1 分 用后清洗干凈，在250 含有效氯消毒劑中浸泡 30 分鐘后，沖凈消毒液，懸掛、干燥備用。4、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1 次，遇有血液、體液污染等情況，應(yīng)及時更換、消毒。 不合格扣 1 分 5、床單位應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染

7、及時更換。不合格扣1 分 污染被服應(yīng)統(tǒng)一放置在污物箱，不得隨意扔在病區(qū)。6、診療床及物體表面應(yīng)保持清潔，定期更換床單、枕套等，如遇污染及時更換。 7、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對床單位及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。 不合格扣 1 分8、共用坐式便器，每日用消毒液擦洗坐板及蓋板，便器保持清潔。消毒時用含有效氯 5001000消毒劑擦拭、沖洗。 不合格扣 1 分 9、病房布巾、地巾、拖地桶應(yīng)分區(qū)域使用，固定放置，標識清楚。嚴禁在洗手池內(nèi)清洗拖布。 布巾用后清洗干凈，在250 含有效氯消毒劑中浸泡30 分鐘后，沖凈消毒液，懸掛、干燥備用。 不合格扣2分地巾用后清洗干凈，在500含有效氯消毒劑中浸泡

8、30分鐘后，沖凈消毒液，懸掛、干燥備用。 八、治療室感染管理檢查標準 總計 25 分 1、工作人員進入治療室衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。無事不在室內(nèi)閑聊、滯留。 不合格扣 1 分2、治療室分污染區(qū)、清潔區(qū)，標志清楚。非醫(yī)療用品不準在治療室存放。 不合格扣 1 分3、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)有流動水洗手池、洗手液、速干手消毒劑，在有效期內(nèi)使用。不合格扣 1 分 要求含醇的快速手消毒劑開啟后有效期為 1 個月，不含醇的快速手消毒劑開啟后有效期為 2 個月。4、操作臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理，無雜物。 不合格扣 1分5、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，

9、下層為污染區(qū)。治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。需標明開啟時間。 不合格扣 1 分檢 查 內(nèi) 容 分 值 6、檢查室應(yīng)定期消毒。為法定傳染病患者診療后，所用器械、物品、診療臺均應(yīng)嚴格用有效氯2000消毒劑消毒。 不合格扣 1 分 7 、接觸病人的醫(yī)療儀器按儀器使用說明進行清潔或消毒。一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用。不合格扣1 分8、進行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作。不合格扣1 分9、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。 不合格扣1 分 特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行終末消

10、毒，不得進入換藥室。10、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器 “一人一針一管一用 ”。 不合格扣 1 分 11、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證 “一人一針一管一用 ” 。 不合格扣 1 分 嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2 小時后不得使用。 不合格扣 1 分 啟封抽吸的各種溶媒超過24 小時不得使用。 藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置。13、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，

11、每周更換2 次，同時更換滅菌容器。 不合格扣 1 分 建議使用一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7 天。14、無菌物品要求放入無菌柜中，一人一用一滅菌。無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期 4 小時。 不合格扣 1 分無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24 小時，提倡使用小包裝。15、無菌包上粘貼高壓蒸汽滅菌指示標簽填寫規(guī)范，不得漏項，按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，在有效期內(nèi)使用。 不合格扣 1 分16、冰箱及儲物柜中無私人物品。物品筐清潔無灰塵。 不合格扣 1 分17、血壓計袖帶常規(guī)清洗，保持清潔。如遇污染用含有效氯500 消毒液浸泡30 分鐘，清水沖洗后干燥保存。 不合格扣 1

12、 分18、血壓計、聽診器應(yīng)保持清潔。如遇污染用含有效氯500消毒液擦拭或75%酒精擦拭。不合格扣 1 分 19、體溫計：采用75%酒精浸泡消毒）3/鐘，加蓋，干燥放置。75%酒精每周更換兩次。 不合格扣 1 分20、止血帶、輸液網(wǎng)套應(yīng)保持清潔。如遇細菌繁殖體污染采用含有效氯500 消毒液中浸泡 30 分鐘后清水沖洗，干燥放置。 不合格扣 1 分 遇經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽胞污染時采用含有效氯2000 消毒劑浸泡消毒， 30 分鐘后清水沖洗，干燥放置。 21、紫外線燈管：每周用75%乙醇擦拭 1 次，使用壽命累計消毒1000 小時更換燈管。 不合格扣 1 分22、紫外線空氣消毒每日 2次

13、，每次半小時。要求紫外線消毒登記本記錄應(yīng)規(guī)范、完整。紫外線測試卡與燈管標識相符。 不合格扣1分 23、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，監(jiān)測中不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 不合格扣 1 分化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測。如：含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，稀釋液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，使用時限W24J、時。24、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季度一次。 不合格扣 1 分檢 查 內(nèi) 容 分 值25、治療室布巾、地巾、拖地桶應(yīng)專用，標識清楚。 布巾用后清洗干凈，在250 含有效氯消毒劑中浸泡 30 分鐘后

14、，沖凈消毒液，懸掛、干燥備用。 不合格扣1 分 地巾用后清洗干凈，在500 含有效氯消毒劑中浸泡 30 分鐘后，沖凈消毒液，懸掛、干燥備用。 九、職業(yè)衛(wèi)生防護 總計 6分 1、掌握標準預(yù)防知識。正確使用防護用品如口罩、手套。不合格扣 2 分2、工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。 不合格扣 2 分3、職業(yè)暴露時應(yīng)立即填表上報發(fā)生原因及經(jīng)過?？剖壹皶r給予暴露人必要的預(yù)防治療、追蹤。 不合格扣 2 分 十、醫(yī)療廢物管理 總計 14 分 1、醫(yī)療廢物分類、收集、打包、封口、放置規(guī)范，標識清楚。封口標簽項目填寫齊全。 不合格扣 2 分2、感染性廢物使用黃色垃圾袋盛裝。損傷性廢物使用利器盒，專物專用，利器盒不得重復(fù)使用。 不合格扣 2 分3、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的 3/4 時應(yīng)使用有效封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。 不合格扣 2 分4、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。 不合格扣 2 分5、各垃圾桶加蓋、保持清潔、定期采用含有效氯2000 消毒液擦拭消毒。 不合格扣 2 分6、醫(yī)療廢物登記本記錄規(guī)范、無漏項，做好交接。交接記錄至少保存三年。 不合格扣 2 分7、如有特殊感染患者或可疑傳染病人所產(chǎn)生醫(yī)療廢物的處理方法應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理辦法的相關(guān)規(guī)定。 不合格扣 2 分 十一、持續(xù)質(zhì)量改進