十三、心外科疾病臨床路徑

1、心外科疾病臨床路徑目 錄1房間隔缺損臨床路徑11.1房間隔缺損臨床路徑（2009年版）11.2房間隔缺損臨床路徑（2011年版）62室間隔缺損臨床路徑113動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑163.1動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2009年版）163.2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2011年版）204冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑265風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑326法洛四聯(lián)癥臨床路徑397主動(dòng)脈瓣病變臨床路徑458升主動(dòng)脈瘤臨床路徑529肺動(dòng)脈瓣狹窄臨床路徑6010二尖瓣病變臨床路徑6511主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑7212主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑7913升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床路徑（2011

2、年版）861房間隔缺損臨床路徑1.1房間隔缺損臨床路徑（2009年版）一、房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心臟雜音，活動(dòng)后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

3、人民軍醫(yī)出版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝

4、、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目

5、：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q

6、21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房 術(shù)者完

7、成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸 預(yù)防用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估

8、（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5日（術(shù)后第1天）住院第5-10日（術(shù)后第2-6天）住院第1115日（術(shù)后第711天）主要診療工作 醫(yī)師查房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線(xiàn) 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期 通知出院處 開(kāi)出院診斷書(shū) 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣

9、吸入 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗生素 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食 改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定） ?？股兀ㄒ暡∏榛謴?fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套 大換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線(xiàn)換藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有

10、，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名1.2房間隔缺損臨床路徑（2011年版）一、房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.101）。行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)(ICD-9-CM-3:35.52)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無(wú)癥狀，也可有活動(dòng)后心悸、氣促等；2.體征：可出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等；3.輔助檢查：心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中

11、華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封堵術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有介入治療適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖

12、。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術(shù)植入物：房間隔缺損封堵器。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.術(shù)中所有其它輔助器械：動(dòng)脈鞘，右心導(dǎo)管，輸送鞘管，導(dǎo)絲等。6.

13、術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)：透視和超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.術(shù)后24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，并使用低分子肝素抗凝治療。2.術(shù)后第2日起口服阿斯匹林（3-5 mg/kg體重)，持續(xù)治療6個(gè)月。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.穿刺部位無(wú)出血、感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，

14、導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) (ICD-9-CM-3:35.52)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-5天主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 完善相關(guān)檢查，匯總檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、麻醉

15、同意書(shū)等 建立靜脈通路 術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 局麻或全麻下穿刺右股靜脈 行右心導(dǎo)管檢查 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 醫(yī)師查房 拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查穿刺傷口 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿斯匹林治療等 安排出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖 擬于明日在全/局麻下行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 備皮 留置針穿刺，建立靜脈通路 需全身麻醉者術(shù)前禁食水

16、 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 飲食 持續(xù)血壓、心電監(jiān)測(cè) 全身麻醉者同時(shí)行經(jīng)皮血氧飽和度臨時(shí)醫(yī)囑： 穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎 預(yù)防用抗菌藥物 低分子肝素抗凝治療 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食 阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）臨時(shí)醫(yī)囑： 穿刺部位換藥 復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖 通知出院 其他特殊醫(yī)囑 不適隨診主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 備皮等 觀察患者病情變化 觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士

17、簽名醫(yī)師簽名2室間隔缺損臨床路徑（2009年版）一、室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：Q21.0）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。2.體征：可有胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線(xiàn)平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）室間隔缺損直視修

18、補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.

19、根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗

20、菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35

21、.62/35.72）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)

22、囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 肺功能（視患者情況而定） 必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸 預(yù)防用抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁心電圖、胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)

23、前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 隨時(shí)觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4日（術(shù)后第1天）住院第4-10日（術(shù)后第2-6天）住院第11-15日（術(shù)后第7-11天）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線(xiàn) 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期 通知出院處 開(kāi)出院診斷書(shū) 完成出院

24、記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗生素 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食 改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定） ?？股兀ㄒ暡∏榛謴?fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套 大換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線(xiàn)換藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手

25、續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名3動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑3.1動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2009年版）一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.0）行動(dòng)脈導(dǎo)管介入封堵術(shù)（ICD-9-CM-3：39.7901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。2.體征：可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機(jī)械樣雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線(xiàn)平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案

26、的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）動(dòng)脈導(dǎo)管介入封堵術(shù) (ICD-9-CM-3：39.7901)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.0動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克；未合并重度肺動(dòng)脈高壓；未閉動(dòng)脈導(dǎo)管呈管型且直徑小于1厘米的患者進(jìn)入該路徑。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，肝腎功能

27、，血電解質(zhì)，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第1-2天。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和大齡兒童）或全麻（兒童患者）。2.手術(shù)植入物：動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1-3天。1.術(shù)后回病房。2.觀察生命體征。3.必須復(fù)查的項(xiàng)目：胸片、心電圖、

28、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.穿刺部位無(wú)出血、感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10：Q25.0）行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)（ICD-9-CM-3：39.7901）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：25天時(shí)間住院第

29、1天住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-5天（出院日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查 完成入院病歷 完善相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論，確定治療方案 向患者及家屬交待病情及圍術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 局麻或全麻下穿刺右股動(dòng)、靜脈 行左、右心導(dǎo)管檢查 降主動(dòng)脈造影 動(dòng)脈導(dǎo)管封堵 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成病程記錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況 醫(yī)師查房 拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查穿刺傷口 復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸片 安排出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)+肝腎功能，感染性疾病篩查 胸片、

30、心電圖、超聲心動(dòng)圖 留置針穿刺，建立靜脈通路 擬于明日行動(dòng)脈導(dǎo)管介入封堵術(shù) 備皮 預(yù)防用抗生素長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食 心電監(jiān)測(cè) 平臥24小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑： 預(yù)防用抗生素 穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 穿刺部位換藥 通知出院主要護(hù)理工作 入院宣教 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 觀察患者病情變化 觀察穿刺點(diǎn)及下肢血運(yùn)情況 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名3.2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑（2011年版）一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-1

31、0：Q25.001）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無(wú)癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。2.體征：聽(tīng)診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄?chē)苷鳌?.輔助檢查：心電圖、胸部X 線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖等。（1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚

32、心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X 線(xiàn)平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。（3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)：（1）合并重度肺動(dòng)脈高壓，或合并感染性心內(nèi)膜炎；（2）預(yù)計(jì)在非體外循環(huán)下的手術(shù)中可能發(fā)生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形擬在一次心臟手術(shù)中同時(shí)處理的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1

33、.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。2.年齡大于3歲或體重大于15千克。3.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。4.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X 線(xiàn)平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照

34、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)11天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指

35、導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。4.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.引流管拔除，切口愈合無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出最高限價(jià)。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。4.其他患者方面的原因等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視閉合術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為動(dòng)脈導(dǎo)

36、管未閉（ICD-10:Q25.001）行體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù)（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 出院日期： 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天時(shí)間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房 術(shù)者完成手術(shù)記

37、錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖 經(jīng)皮血氧飽和度檢測(cè) 測(cè)四肢血壓長(zhǎng)期醫(yī)囑： 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行動(dòng)脈導(dǎo)管直視閉合術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 禁食 持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸 預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁胸部X線(xiàn)平片 擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開(kāi)搏通

38、 補(bǔ)液 對(duì)癥治療 必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?復(fù)查胸片、心電圖 復(fù)查血常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-8日（術(shù)后第1天）住院第4-17日（術(shù)后第2天至出院前）住院第6-18日（術(shù)后第5-11天）主要診療工作 醫(yī)師查房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合

39、情況 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期 通知出院處 開(kāi)出院診斷書(shū) 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗菌藥物 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療 擴(kuò)血管降血壓治療：硝普鈉、開(kāi)搏通臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理（酌情） 飲食 停監(jiān)測(cè)（酌情） ?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情） 復(fù)查心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血電解質(zhì) 大換藥 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 切口換藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)

40、出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑（2009版）一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10：I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心絞痛發(fā)作史。2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前

41、區(qū)憋悶、不適，心律失常等。3.輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (ICD-9-CM-3：36.1)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日11-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I25.1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病疾病編碼。2.已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查,診斷明確。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。4.年齡70歲。5.心功能III級(jí)或EF45%。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（

42、六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。 1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)肝腎功能血糖），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT，肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中根據(jù)情況決定

43、是否使用體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-14天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（

44、十一）變異及原因分析。1.術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10: I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 11-18 天日期住院第1天

45、住院第2-3天住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食其他 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全

46、套，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)輔助呼吸 預(yù)防用抗生素 臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁心電圖、胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情

47、變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5日（術(shù)后第1天）住院第4-12日（術(shù)后第2-8天）至出院日（術(shù)后第9-14天）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血 拔除尿管（根據(jù)患者情況） 醫(yī)師查房 拔除胸管（根據(jù)引流量） 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線(xiàn) 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 通知出院處 開(kāi)出院診斷書(shū) 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗生素 抗血小板治療 擴(kuò)冠

48、、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲食其他 停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)間視病情恢復(fù)定） 停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定） 停抗生素（時(shí)間視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套 大換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線(xiàn)換藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 5風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院