冠心病介入治療操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治北大ppt課件

1、冠心病介入治療的操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治盧 才 義解放軍總醫(yī)院老年心血管病研討所一 、冠心病介入治療戰(zhàn)略一整體評價和治療決策1評價心功能形狀LVEF 40% 平安LVEF 40% 危險 LVEF 30% IABP 2評價左主干無維護(hù)左主干 危險左主干分叉病變 危險左主干復(fù)雜病變 危險3評價右冠、前降支和盤旋支開口指引導(dǎo)管損傷鈣化病變夾層斑塊移位再狹窄率4評價血管開通后再灌注損傷程度左室功能妨礙高度狹窄缺血再灌注損傷術(shù)中術(shù)后低心排5分析一切病變特點(diǎn)對全部病變分型操作失敗或并發(fā)癥對全局和病情的影響 6思索病人整體病情左室功能情況 心肌梗死病史肺功能情況 糖尿病及其并發(fā)癥腎功能情況 血脂情況凝血管功能情

2、況 年齡和性別心絞痛病史 普通情況7危險性分層和內(nèi)外科治療比較高危病人高危病變高危環(huán)境風(fēng)險、利益、經(jīng)濟(jì)比例二制定介入治療戰(zhàn)略1先處置“罪犯病變急性心肌梗死病變致心絞痛病變不穩(wěn)定斑塊病變次全閉塞病變血栓病變痙攣病變2先處置受血血管完全閉塞血管次全閉塞血管逆灌注血管低壓灌注血管3先處置完全閉塞病變是受血血管是完全性血運(yùn)重建的先決條件是處置其他病變的平安保證勝利和失敗都可成為治療終點(diǎn)4先處置主要血管病變同等病變程度下先處置支配范圍大的主要血管病變分叉病變者優(yōu)先保證主支血管處置勝利左主干合并其他血管病變者先處置左主干病變左主干合并不能手術(shù)的多支病變者只處置左主干5先處置遠(yuǎn)端病變 除非左主干病變和大血管

3、開口病變，當(dāng)一根血管多處病變時，先處置遠(yuǎn)端病變，再處置近端病變，預(yù)擴(kuò)張除外同等重要的分叉病變，先處置成角分支，再處置直分支6先排除血管痙攣對有疑問的病變，先以硝酸甘油解除血管痙攣，再評價病變的特點(diǎn)7先處置血栓性病變多種病變共存時，先處置血栓性病變，再處置其他病變?nèi)_定介入治療方法1血管入路橈動脈徑路、股動脈徑路動脈異常或病變通道占用操作者習(xí)慣病人要求其他緣由2操作危險性評價處置每個病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥的比例多大處置某個病變失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時時，能否危及病人生命處置某個病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時，能否具備補(bǔ)救措施處置某個病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時，能否可以及時補(bǔ)救3估計治療終點(diǎn)不完全血運(yùn)重建終點(diǎn)完全血運(yùn)

4、重建終點(diǎn)操作失敗終點(diǎn)姑息性治療終點(diǎn)操作并發(fā)癥終點(diǎn)維護(hù)性治療終點(diǎn)4估計并發(fā)癥的處置預(yù)備指引導(dǎo)管致血管開口夾層指引導(dǎo)絲致血管痙攣、夾層、穿孔球囊預(yù)擴(kuò)張致血管夾層或破裂支架嵌頓、脫載、夾層、血栓構(gòu)成維護(hù)性導(dǎo)絲斷裂分支血管喪失嚴(yán)重心律失常重度低血壓形狀急性心包填塞急性血栓構(gòu)成失血性休克5預(yù)期治療結(jié)果完全勝利部分勝利遺留臨界以下病變遺留小血管病變高再狹窄率二、指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)1根據(jù)自動脈根部選擇指引導(dǎo)管自動脈根部正常但偏小 小號自動脈根部正常 中號自動脈根部擴(kuò)張 大號2根據(jù)冠脈左主干和右冠開口選擇指引導(dǎo)管向上向后開口 AL正?；虺潭乳_口 JL/JR向下開口 JL/JR小開口 側(cè)孔短開口 短頭3根據(jù)病變特

5、點(diǎn)選擇指引導(dǎo)管完全或次全閉塞、鈣化病變 高支撐力盤旋支病變 AL/BX開口病變 短頭/軟頭4根據(jù)血管入路選擇指引導(dǎo)管股動脈 JL/JR、AL/AR、XB橈動脈 JFL/JFR、AL/AR、XB5特殊指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)AL/AR 導(dǎo)管前送-管尖后退，導(dǎo)管回撤-管尖前進(jìn) 進(jìn)口和出口，旋轉(zhuǎn)操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撐力不如ALJFR/JFL 用于橈動脈入路三、指引導(dǎo)絲操作要點(diǎn)1根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)絲多數(shù)病變 軟頭導(dǎo)絲完全/次全閉塞 中硬導(dǎo)絲鈣化病變 涂層或超滑導(dǎo)絲慎用極硬、極滑導(dǎo)絲2根據(jù)血管和病變特點(diǎn)對指引導(dǎo)絲成形導(dǎo)絲病變成形 I級彎曲 血管直徑/病變性質(zhì)/導(dǎo)絲用途

6、導(dǎo)絲血管成形 II級彎曲 血管角度/近端間隔/與病變關(guān)系順成形：I、II級彎曲在一個平面、一個方向逆成形：I、II級彎曲在不同平面和不同方向3不同指引導(dǎo)絲的操作要點(diǎn)進(jìn)入靶血管：透視體位、I級彎曲方向進(jìn)入靶病變：透視體位、I級彎曲方向永遠(yuǎn)旋轉(zhuǎn)性前進(jìn)維護(hù)I級彎曲旋轉(zhuǎn)的傳導(dǎo)性估計性和可控制性阻力軟頭導(dǎo)絲送至血管最遠(yuǎn)端硬頭導(dǎo)絲送至血管次遠(yuǎn)端4添加指引導(dǎo)絲張力的方法添加推送力改換硬頭導(dǎo)絲/高扭力導(dǎo)絲球囊支撐5驗證導(dǎo)絲走行于靶血管遠(yuǎn)端的方法冠脈血管解剖特點(diǎn)與造影結(jié)果比較導(dǎo)絲走行病變遠(yuǎn)端無阻力導(dǎo)絲進(jìn)入多個方向血管分支撤出導(dǎo)絲遠(yuǎn)端血管顯影小球囊低壓預(yù)擴(kuò)張后血管遠(yuǎn)端顯影對側(cè)冠狀動脈造影遠(yuǎn)端逆顯影6維護(hù)性導(dǎo)絲的操

7、作要點(diǎn)選擇BMW導(dǎo)絲作為維護(hù)性導(dǎo)絲只作II級成形必要時亦只作有限的I級成形盡量送入維護(hù)血管遠(yuǎn)端低壓擴(kuò)張主支支架減輕壓迫先經(jīng)送入第2根導(dǎo)絲后再撤出維護(hù)導(dǎo)絲回撤維護(hù)導(dǎo)絲時防止指引導(dǎo)管嵌頓四、球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)1支撐導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)只送至病變近端充分支撐導(dǎo)絲頭端防止無導(dǎo)絲維護(hù)下將球囊送入病變證明導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位置后才經(jīng)過病變2預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)對復(fù)雜病變盡量采用0.8：1.0的球囊預(yù)擴(kuò)張盡量減少預(yù)擴(kuò)張次數(shù)預(yù)擴(kuò)張應(yīng)盡量充分到足以順利經(jīng)過支架嚴(yán)厲判別“支架樣擴(kuò)張效果對分叉病變預(yù)擴(kuò)張判別斑塊移位對左主干病變、鈣化病變應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)張3對吻擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)選用7F指引導(dǎo)管運(yùn)用已擴(kuò)張球囊時，先到位1個再

8、送另一個主支、分指運(yùn)用不同直徑的球囊主支、分支球囊運(yùn)用不同的擴(kuò)張壓力4支架整形球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)只用于長支架膨脹不全時只運(yùn)用耐高壓球囊球囊兩端盡量不超出支架透視下低壓定位后高壓擴(kuò)張5切割球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)充分估計血管和病變的經(jīng)過性用于開口病變、彈性回縮病變、管狀病變、部分鈣化病變、再狹窄病變球囊與血管直徑比例為1.01.1:1.0緩慢逐漸加壓最稱心膨脹的低壓擴(kuò)張多方向擴(kuò)張在狹窄病變透視下擴(kuò)張防止移位五、支架導(dǎo)管操作要點(diǎn)1根據(jù)病變特征選擇支架大血管、主支、開口、管狀病變 管狀支架分叉病變 大網(wǎng)眼支架彎曲病變 混合支架長病變 混合支架鈣化病變 小網(wǎng)眼支架血栓病變 小網(wǎng)眼支架2根據(jù)血管特征選擇支架彎曲血

9、管 混合支架成角開口血管 混合支架小血管病變 涂層支架3“點(diǎn)狀支架術(shù)操作要點(diǎn)將導(dǎo)絲頭端不透X光段置于病變處準(zhǔn)確判別病變長度思索不同支架的擴(kuò)張縮短率準(zhǔn)確定位支架近遠(yuǎn)端透視下擴(kuò)張防止支架移位近端高壓擴(kuò)張貼靠和制造錐形4長支架術(shù)操作要點(diǎn)保證指引導(dǎo)管良好的支撐性對病變?nèi)踢M(jìn)展充分預(yù)擴(kuò)張選擇順應(yīng)性好的軟支架必要時對支架進(jìn)展有限塑形調(diào)整指引導(dǎo)管/震蕩支架導(dǎo)管/令病人深吸氣保證指引導(dǎo)管位置穩(wěn)定，添加支架導(dǎo)管推送張力深插指引導(dǎo)管提供強(qiáng)大支撐力充分思索支架不能到位時勝利回撤的能夠性5小血管支架操作要點(diǎn)充分預(yù)擴(kuò)張選用涂層支架支架與血管比例1.1:1.0采用點(diǎn)狀支架術(shù)充分高壓膨脹支架6直接支架術(shù)操作要點(diǎn)準(zhǔn)確判別血管

10、和病變經(jīng)過率準(zhǔn)確選擇支架長度和直徑有效維護(hù)分支準(zhǔn)確定位支架近端充分?jǐn)U張支架近端高壓擴(kuò)張貼靠和制造錐形7鈣化病變支架術(shù)操作要點(diǎn)準(zhǔn)確判別鈣化程度正確運(yùn)用旋切、旋磨術(shù)充分思索外科搭橋的利益充分預(yù)擴(kuò)張充分膨脹支架仔細(xì)評價和妥善處置預(yù)擴(kuò)張和支架擴(kuò)張呵斥的夾層8分叉病變支架術(shù)操作要點(diǎn)對分叉病變正確分型盡量少用Y形支架術(shù)盡量采用T形支架替代褲腿支架區(qū)分真分叉和假分叉病變對重要分支充分預(yù)擴(kuò)張有效維護(hù)主要分支接受稱心的分支擴(kuò)張效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交換導(dǎo)絲后充分預(yù)擴(kuò)張支架網(wǎng)眼正確運(yùn)用對吻擴(kuò)張技術(shù)9開口病變支架術(shù)操作要點(diǎn)除外嚴(yán)重鈣化病變充分預(yù)擴(kuò)張支架與血管直徑 1.1 : 1.0充分思索

11、支架擴(kuò)張縮短率保證支架近端突出開口12mm放置盤旋支或前降支開口支架前，先處置好對側(cè)血管的病變10血栓病變支架術(shù)操作要點(diǎn)以預(yù)擴(kuò)張球囊經(jīng)過病變充分預(yù)擴(kuò)張貼靠血栓支架長度蓋過血栓和病變?nèi)L支架與血管直徑比例 1 ：1盡量選用小網(wǎng)眼管狀支架充分?jǐn)U張支架良好貼靠血管壁六、暫時起搏導(dǎo)管操作要點(diǎn)1預(yù)置暫時起搏導(dǎo)管的指征心動過緩右冠/盤旋支優(yōu)勢病變多支病變高危病人2暫時起搏導(dǎo)管入路選擇常規(guī)股靜脈須長期留置者鎖骨下靜脈3暫時起搏導(dǎo)管的放置要點(diǎn)選用柔軟電極導(dǎo)管穩(wěn)定放置于右室心尖部調(diào)整導(dǎo)管張力試起搏參數(shù)良好必要時縫合固定電極導(dǎo)管和鞘管七、豬尾和冠脈造影導(dǎo)管操作要點(diǎn)1左心室造影操作要點(diǎn)在右前斜位操作在收縮期進(jìn)入左心

12、室調(diào)整導(dǎo)管位置吸氣末屏息攝影2腎動脈造影操作要點(diǎn)左前斜20度操作豬尾導(dǎo)管放置第2腰椎間隙3雙冠狀動脈同時造影操作要點(diǎn)采用6F普通造影導(dǎo)管根據(jù)側(cè)枝循環(huán)時間確定推注造影劑的延遲時間盡量減少造影劑用量和注射時間正確掌握造影時間八、自動脈球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)1預(yù)置自動脈球囊反搏導(dǎo)管心源性休克低血壓形狀高危病人復(fù)雜病變再灌注損傷病人2術(shù)中緊急自動脈球囊反搏嚴(yán)重并發(fā)癥：痙攣、夾層、血栓、心肌梗死穿刺血管前壁一針見血3術(shù)后維護(hù)性自動脈球囊反搏低血壓形狀再灌注損傷低心排形狀急性心肌梗死4自動脈球囊反搏操作要點(diǎn)3mm皮膚切口8F鞘管球囊遠(yuǎn)端置于降自動脈起始部充分排氣根據(jù)情況以心電和血壓觸發(fā)調(diào)整充放氣時間九、病人術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處置要點(diǎn)1術(shù)前預(yù)備口服抵克力得練習(xí)排便、排尿術(shù)前1