成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及手冊(cè)(二級(jí)醫(yī)院)1050分-(2019年版)分解專(zhuān)業(yè)版

1、成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查手冊(cè)2018 年版）1050- 1 -管理組1醫(yī)務(wù)檢查條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣分原因1.堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性， 把維護(hù)人民群眾健康權(quán) 益放在第一位。C1 .醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立 醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.5分2 .有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。1.5分3 .參加并完成各級(jí)衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有檢查前二年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。4分（1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開(kāi)展或舉辦多種形

2、式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康 咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。1 .醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度 計(jì)劃中文化建設(shè)制度實(shí) 施方案與落實(shí)（包括宗 旨、院訓(xùn)1、核心價(jià)值觀 等）。1.5分2 .有保障基本醫(yī)療服務(wù)， 合理控制診療費(fèi)用的制度。1.5分3 .承擔(dān)政府公益性任務(wù)來(lái) 源文件和證明。完成各級(jí) 衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)指 定的社會(huì)公益項(xiàng)目名稱(chēng)、 數(shù)量、投入（人、財(cái)、物 及保障措施）及效果文 檔。4分重點(diǎn)是以下項(xiàng)目文檔： （1）各類(lèi)扶貧、防病、促 進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng) 目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī) 療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì) 公益性活動(dòng)（如義診、健 康咨詢、募捐等）。7【B】符合“ C”，并1.有深

3、化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服1.有優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、 降低成本、合理控制診療2務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。1分2.檢查三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。1分費(fèi)用的具體措施。1分 2.規(guī)定期限內(nèi)開(kāi)展公益 活動(dòng)受到政府、媒體、社 會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)的證 明資料.1分【AJ符合“ B”，并1 .深化公立醫(yī)院改革取得成效。0.5分2 .社會(huì)調(diào)查滿意度局。0.5分1 .公立醫(yī)院改革4個(gè)目標(biāo) 完成情況.0.5分2 .衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén) 檢查結(jié)果前10名，或第 三方社會(huì)調(diào)查滿意度90%.0.5 分12.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管 理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)， 負(fù)責(zé)醫(yī)

4、院應(yīng)急管理工作。()C1 .有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。1分2 .后醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1分3 .主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。1分4 .有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。1分5 .醫(yī)院總值班后應(yīng)急管埋的明確職責(zé)和流程。1分6 .后應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合埋，職責(zé)明確。1分7 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。1分1 .醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)各 部門(mén)、各科室組成、具體 職責(zé)與任務(wù)的制度或文 件。2 .主管職能部門(mén)對(duì)醫(yī)院 應(yīng)急管理工作記錄。3 .訪談院領(lǐng)導(dǎo)、職能部 門(mén)和臨床、醫(yī)技科室人員 對(duì)本部門(mén)、本崗位在應(yīng)急 工作中的履職要求。7B

5、符合“C”，并1 .有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。1分2 .有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。0.5分3 .應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到大型、突發(fā)應(yīng)急事件的醫(yī) 院工作記錄。2后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。0.5分A符合“B”，并1 .有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效 能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。0.5分2 .有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行 信息發(fā)布。0.5分1 .各種應(yīng)急演練資料（包 括現(xiàn)場(chǎng)照片或視頻）2 .后新聞發(fā)言人制度及 佐證材料。13.編制

6、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案及 加強(qiáng)消防安全管理。（）C1 .根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)/、同突發(fā)公共事件白標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1分2 .制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明 確在應(yīng)急狀其下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。1分3 .后節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通信工具等。1分4 .有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。1分5 .消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職，的消防安全教育。0.5分6 .每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要 求，開(kāi)展年

7、度檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢 查記錄。1分7 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火 區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。0.5分8 .加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記 錄。1分1 .各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案、操作程 序、人員職責(zé)。1分2 .應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通 訊方式。應(yīng)急手冊(cè)（其中 有崗位職責(zé)、流程。1分 3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急工 作預(yù)案。1分4 .工作制度中后消防安 全管理制度、教育制度和 應(yīng)急預(yù)案。1分5 .消防安全管理部門(mén)有 消防安全管理措施和管 理人員崗位職責(zé)。0.5分 6.新員工和全員定期消 防安全培訓(xùn)記錄，醫(yī)院的 消防安全的年、季度和專(zhuān) 項(xiàng)檢查記錄。1分7 .

8、各科室消防通道通暢， 防火器材（滅火器、消防 栓）完好，防火區(qū)域隔離 符合規(guī)范要求。0.5分8 .消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重7要部位名錄，有防范與監(jiān) 管措施，以及監(jiān)管記錄， 火災(zāi)隱患及其整改情況 記錄。1分B符合“C”，并1 .編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)， 方便員工隨時(shí)查閱， 各部門(mén)各級(jí) 各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。0.5分2 .定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。0.5分3 .全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知 曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用火火器材，能自救、互0救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。0.5分4 .科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。

9、0.5分1.核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資， 呼叫應(yīng)急電話能隨時(shí)接 通，并后人應(yīng)答。0.25分 2.核查科室與醫(yī)務(wù)人員 的應(yīng)急手冊(cè)。0.25分 訪談?wù){(diào)查：詢問(wèn)職能部門(mén) 及臨床相關(guān)科室工作人 員，了解所在崗位相關(guān)專(zhuān) 項(xiàng)預(yù)案與行動(dòng)程序的知 曉情況，知曉率100% 0.5 分3 .模擬演練，抽取醫(yī)院一 個(gè)預(yù)案，模擬場(chǎng)景進(jìn)行部 分演練，合格率100% 0.5 分4 .定期（至少每年一次） 進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演 練的計(jì)劃及執(zhí)行文件。0.5分2A符合“B”，并1 .定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。0.5分2 .醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。0.5分1.醫(yī)院案例說(shuō)明醫(yī)院在 進(jìn)行檢查評(píng)估的基礎(chǔ)上， 征

10、求部門(mén)、臨床科室和衛(wèi) 生和計(jì)生行政部門(mén)的意 見(jiàn)，每年修訂總體預(yù)案更 加具體實(shí)用性、可操作1性。0.5分2.醫(yī)院在用的各建筑物 的消防驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。0.5分9.貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴 管理辦法（試行），實(shí) 行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立 或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接 受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投 訴人。（）C1 .有專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一受理、處理投訴。3分2 .有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2分3 .有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。2分1 .醫(yī)院制訂的投訴管理 辦法。2分2 .醫(yī)院投訴管理部門(mén)與 人員職責(zé)。1分3 .醫(yī)院投訴處理流程圖。1分4 .職能部門(mén)（投訴接待機(jī) 構(gòu)）的投訴處理記錄。1分5 .醫(yī)院

11、主要領(lǐng)導(dǎo)每月聽(tīng) 取投訴情況匯報(bào)的記錄。1分6 .投訴處理檔案，核實(shí)投 訴處理時(shí)限落實(shí)。1分7B符合“C”，并1 .實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé) 明確，后完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。0.5分2 .有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。0.5分3 .職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進(jìn)措施。1分1 .訪談投訴接待者是否 做到首訴負(fù)責(zé)制，并追蹤 其對(duì)投訴的處理過(guò)程及 相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)過(guò)程。0.5分2 .投訴接待室配置完善 的錄首錄像設(shè)施。0.5分3 .相關(guān)職能部門(mén)對(duì)有效 投訴的處理、分析、反饋、 改進(jìn)措施及效果評(píng)估。1分2A符合“B”，并投訴實(shí)行統(tǒng)一受理，分類(lèi)1持續(xù)改

12、進(jìn)有成效。1分處理。根據(jù)投訴反映的情 況，認(rèn)真查找工作中存在 的問(wèn)題，及時(shí)督促整改， 較妥善地處理了投訴，并 杜絕了類(lèi)似問(wèn)題的發(fā)生。1分10.妥善處理醫(yī)療糾紛。 （）C1 .有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理 醫(yī)療糾紛。4分2 .有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。2分3 .相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1分1 .醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制 度與操作流程，包括醫(yī)療 糾紛范圍界定、重大案件 合議、人員處罰、大額賠 償審批、聯(lián)合協(xié)調(diào)處理機(jī) 制、工作保障機(jī)制等。2 .法律顧問(wèn)、律師參與實(shí) 際糾紛處理和法律支持 的記錄。7B符合“C”，并1 .以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。1分2 .

13、職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進(jìn)措施。1分1 .醫(yī)療安全培訓(xùn)資料。1分2 .醫(yī)療糾紛的接待處理 檔案。1分2A符合“B”，并1 .建立發(fā)言人制度。0.5分2 .持續(xù)改進(jìn)有成效。0.5分1 .信訪發(fā)言人工作記錄。0.5分2 .檢查前半年醫(yī)療投訴 與糾紛管理工作總結(jié)。0.5分117.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安 全（不良）事件的制度與 工作流程。（）C1 .有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。1分2 .有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。1分3 .有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件1分1 .醫(yī)療安全（不良）事件 報(bào)告制度與流程。1分2 .醫(yī)療安全（不良）事件 管理培訓(xùn)記

14、錄。1分3 .醫(yī)療安全（不良）事件74 .每白張床位年報(bào)告10件。3分5 .醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100% 1分報(bào)告單/記錄單（包括電 子版的格式）及分析報(bào) 告、處理意見(jiàn)。4分 4.訪談醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良 事件報(bào)告制度的知曉率。1分B符合“C”，并1 .有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。0.4分2 .有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。0.4分3 .對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。0.4分4 .每白張床位年報(bào)告15件。0.4分5 .全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100% 0.4分1.醫(yī)院指定部門(mén)對(duì)醫(yī)療 安全（不良）事件統(tǒng)一管 理的工作資料。0.8分

15、 2.核查職能部門(mén)在醫(yī)療 安全（不良）事件分析報(bào) 告中所提出的處理意見(jiàn) 的落實(shí)情況。0.4分 3.核查年度醫(yī)療安全（不 良）事件年報(bào)告的件數(shù) 15件/100張床。0.4分4.詢問(wèn)10名醫(yī)院職工（不 分部門(mén)、崗位、專(zhuān)業(yè)）， 測(cè)試對(duì)不良事件報(bào)告制 度的知曉情況，知曉率 100%= 0.4 分20.A符合“B”，并1 .建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 3分2 .每白張床位年報(bào)告20件。0.4分3 .持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降 低漏報(bào)率。0.3分1.執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信 息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理規(guī)定（試 行）通知的工作資料。0.3分2.核查年度醫(yī)療安全 （不良）事件年報(bào)告

16、的件數(shù)20件/100張床。0.4 分13.提高安全（不良）事件 上報(bào)率，核實(shí)每條記錄， 有效降低漏報(bào)率，年漏報(bào) 率逐年卜降。0.3分64.將對(duì)口支援縣醫(yī)院 和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目 標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工 作計(jì)劃，后實(shí)施方某,專(zhuān) 人負(fù)責(zé)。（）。C1 .支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。1分2 .有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。1分3 .針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施， 在一、二級(jí)專(zhuān)業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、 人才培養(yǎng)及管理幫扶。4分4 .參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。1

17、分1 .對(duì)口支援任務(wù)來(lái)源文 件、計(jì)劃與協(xié)議書(shū)、實(shí)施 方案、下鄉(xiāng)人員花名冊(cè)及 工作記錄。2 .納入醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制 管理的相關(guān)文件；專(zhuān)門(mén)部 門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制、執(zhí)行記錄。3 .有支援、受援方之間的 溝通會(huì)商記錄。7B符合“C”，并主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤箕是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地 檢查總結(jié)，提高幫扶效果。2分對(duì)口支援重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)設(shè)備 清單和新技術(shù)開(kāi)展清單。 主管部門(mén)實(shí)地監(jiān)督管理 的檢查總結(jié)。2A符合“B”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)取得顯著成效。1分受援醫(yī)院晉級(jí)證明，受援

18、 醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科進(jìn)入地市 級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科證明.165.落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳印 發(fā)關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制 度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí) 行雙向轉(zhuǎn)診。C 1.在醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃中，有分級(jí)診療制度落實(shí) 的相關(guān)要求。結(jié)合人力資源發(fā)展規(guī)劃制定分級(jí)診療相關(guān)工作 力TK。2.分級(jí)診療工作方案中有關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診程序的明確規(guī)定， 具 有可操作性。有指定職能部門(mén)統(tǒng)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)。1-3.查閱醫(yī)院人力資源 發(fā)展規(guī)劃文件體現(xiàn)分級(jí) 診療要求（各1分）73 .有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。4 .相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循有關(guān)制度與流程，雙向轉(zhuǎn)診工作規(guī)范有序，員工對(duì)分級(jí)診療相關(guān)政策要求知曉率達(dá)到90%5 .雙向轉(zhuǎn)診工作中保障患者

19、病情證明和其它病歷資料的有效交接，從而為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。6 .門(mén)診各科室均有醒目的分級(jí)診療宣傳欄，或宣傳冊(cè)。4.訪談醫(yī)務(wù)人員至少5名1.5分5 .查閱制度和流程1.5分6 .實(shí)地查有1分【B】符合 C,并1 .員工對(duì)有關(guān)分級(jí)診療相關(guān)政策、要求知曉度95%2 .在雙向轉(zhuǎn)診程序相關(guān)規(guī)定中，充分體現(xiàn)出尊重患者知情權(quán) 和自主選擇權(quán)。3 .二級(jí)以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留足夠的號(hào)源用于轉(zhuǎn)診。 有通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途 徑，提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，方便患者預(yù)約。有“雙向轉(zhuǎn)診”專(zhuān) 用窗口，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先安排就診。4 .雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)中下轉(zhuǎn)患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。1-2.查閱醫(yī)

20、院義件（各0.25 分）3 .查閱醫(yī)院義件0.5分實(shí) 地查看有雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)先窗口 0.5分4.查閱醫(yī)院資料0.5分2【A1符合“ B”，并1 .員工對(duì)有關(guān)分級(jí)診療政策要求知曉度100%2 .在縱向醫(yī)療聯(lián)合體中實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診信息互連互通，采用信息化手段傳遞患者的主要病歷資料。3 .雙向轉(zhuǎn)診中為患者提供人性化和個(gè)性化的服務(wù)（如針對(duì) 特殊患者群），持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)有關(guān)流程。1 .訪談醫(yī)務(wù)人員至少 5名（0.4 分）2 .信息化建設(shè)（0.3分）3 .查閱醫(yī)院義件（0.3分）1-11 - 12 -管理組2-財(cái)務(wù)檢查條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣 分原因4.優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完 善門(mén)診管

21、理制度，落實(shí)便 民措施，減少就醫(yī)等待， 改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急 危重癥患者優(yōu)先處置的 制度與程序。C1 .門(mén)診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貴、便捷。2 .有門(mén)診管理制度并落實(shí)。3 .有各種便民措施。4 .有縮短患者等候時(shí)間的措施。5 .有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。1 .現(xiàn)場(chǎng)查看，掛號(hào)收費(fèi)、功能檢 查、診療區(qū)、藥房等布局合理， 門(mén)診服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清晰、診療 流程合理、便捷啟序2分。2 .醫(yī)院門(mén)診工作管理制度，包括 且不限于首診負(fù)責(zé)制度0.5分、危 重患者搶救制度0.5分、患者醫(yī)療 投訴處理管理制度等方便病人看 病就醫(yī)的所有資料0.5分和執(zhí)行 落實(shí)記錄0.5分。3 .現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診大廳便

22、民措施落 實(shí)情況1分（不少于8項(xiàng)每項(xiàng)0.125 分）（1）、設(shè)后醫(yī)院就診指南和建 筑平囿圖示與引導(dǎo)標(biāo)識(shí)；（2）提 供告知病人權(quán)利與義務(wù)的圖文資 料；（3）設(shè)有殘疾人無(wú)障礙的服 務(wù)設(shè)施，同時(shí)標(biāo)識(shí)醒目；（4）備 有輪椅、擔(dān)架并滿足病人需求；（5）有導(dǎo)診及人性化關(guān)懷服務(wù)；7（6）電梯有警示標(biāo)識(shí)。4 .醫(yī)院門(mén)診工作制度中有縮短患 者等候時(shí)間措施、流程1分。5 .醫(yī)院工作制度中有門(mén)診急危重 癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程 序1分。B符合“C”，并1 .針對(duì)門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門(mén)診診療的秩 序和連貫性。2 .有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門(mén)診分層掛號(hào)、 或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、

23、繳費(fèi)等服務(wù)。3 .切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。1 .醫(yī)院針對(duì)門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰 時(shí)段制定相關(guān)措施保障門(mén)診診療 的秩序和連貫性0.5分。2 .門(mén)診信息系統(tǒng)和門(mén)診“一卡通” 使用情況，是否實(shí)行門(mén)診分層掛 號(hào)、自助掛號(hào)等服務(wù)，掛號(hào)收費(fèi)合 一形式，自助繳費(fèi)等服務(wù)情況，做 到診療環(huán)節(jié)后序銜接1分。3 .對(duì)急危重癥患者優(yōu)先處置的相 關(guān)流程和措施0.5分。2A符合“B”，并門(mén)診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。門(mén)診管理部門(mén)對(duì)存在的問(wèn)題書(shū)面 分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)工作的措施，落 實(shí)效果情況。16.為患者提供辦理入院、 出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和 幫助。C1 .辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出 院

24、手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2 .有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者 等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。1 .辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)是否 便捷3分，是否有分時(shí)段、病區(qū)或 床邊辦理出院手續(xù)1.5分，提供24 小時(shí)辦理出院手續(xù) 0.5分。2 .醫(yī)院工作制度中有為特殊患者 入院、出院提供多種服務(wù)的便民措 施2分。（一個(gè)措施0.5分）7B符合“C”，并主管職能部門(mén)定期對(duì)患者出入院2職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。辦理手續(xù)的工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查、 總 結(jié)反饋1.5分，形成改進(jìn)措施 0.5 分。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。持續(xù)改進(jìn)，取得成效，一個(gè)成效0.

25、5 分，有兩次以上的1分。17.公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付 項(xiàng)目。C1 .公開(kāi)基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2 .公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院門(mén)診或病房公共區(qū)域以電子 屏或觸摸屏等自助查詢系統(tǒng)公開(kāi) 基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 4分， 醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 3分。7B符合“C”，并1 .向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2 .向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推 薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3 .職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進(jìn)措施。1 .現(xiàn)場(chǎng)查看“便民服務(wù)中心”或者 設(shè)立的醫(yī)保專(zhuān)用窗口向患者提供 基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服 務(wù)0.5

26、分。2 .臨床科室，有自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目、自 費(fèi)材料、藥品談話告知書(shū)，征得病 人同意并簽字后方可使用。 科室對(duì) 此項(xiàng)工作進(jìn)行總結(jié)分析的相關(guān)記 錄1分。3 .主管職能部門(mén)定期對(duì)醫(yī)保工作 進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)分析，制定 措施進(jìn)行整改的記錄 0.5分。2A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。醫(yī)院用數(shù)據(jù)或材料說(shuō)明米取了哪些醫(yī)保控費(fèi)措施及取得的成效1分。156.（二級(jí)及以卜醫(yī)院） 財(cái)務(wù)管理人員配置合理， 崗位職責(zé)明確。C1 .財(cái)務(wù)人員配置到位，會(huì)計(jì)人員持證上崗。2 .各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)。1.財(cái)務(wù)部門(mén)組織機(jī)構(gòu)1分、崗位設(shè) 置分布1分、人員崗位職責(zé)基本情 況1分。2財(cái)務(wù)人員持證上崗位 1分（只

27、考73.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。核2016年底前入職的人員）。2.抽查5名財(cái)務(wù)人員了解熟悉崗位 職責(zé)的情況3分。B符合“C”，并1 .財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人有會(huì)計(jì)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少 從事會(huì)計(jì)工作5年以上經(jīng)歷。2 .有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。1 .財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明1分。2 .開(kāi)展財(cái)務(wù)管理制度的培訓(xùn)計(jì)劃 及相關(guān)文件，包括制度更新后的培訓(xùn)1分。2A符合“B”，并重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制、 對(duì)新上崗有 培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施，業(yè)務(wù)培訓(xùn)有記錄 1分。1C1 .醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定明確 總會(huì)計(jì)師的職責(zé)和權(quán)利。2 .總會(huì)計(jì)師知曉本

28、崗位的履職要求。1 .醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度明確總會(huì)計(jì)師的職貝和權(quán)利。2分2 .訪談總會(huì)計(jì)師對(duì)本崗位職責(zé)知 曉情況2分，如何配合院長(zhǎng)做好財(cái)務(wù)管理工作？ 3分756.（三級(jí)醫(yī)院）醫(yī)院實(shí) 行總會(huì)計(jì)師制。B符合“C”，并1 .總會(huì)計(jì)師承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)務(wù)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。2 .醫(yī)院對(duì)總會(huì)計(jì)帥履職有保障機(jī)制。醫(yī)院總會(huì)計(jì)師崗位職責(zé)及分工安 排相關(guān)資料0.5分，核實(shí)總會(huì)計(jì)師 在財(cái)務(wù)活動(dòng)中的領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任 0.5分，醫(yī)院相關(guān)的制度與規(guī)定保 障總會(huì)計(jì)師制度的執(zhí)行 1分。2A符合“B”，并財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督體系完善， 財(cái)務(wù)管理規(guī)范后序，有持續(xù)改進(jìn)。訪談總會(huì)計(jì)師，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與監(jiān) 督情況是如何執(zhí)行的？根據(jù)審計(jì) 部門(mén)關(guān)于醫(yī)院財(cái)務(wù)

29、的審計(jì)材料，對(duì) 存在的問(wèn)題都做了哪些持續(xù)改進(jìn) 1 分。157.積極開(kāi)展并不斷改進(jìn) 醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理工作。C1 .根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價(jià)格，準(zhǔn)確維護(hù)醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)1.醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整的相關(guān)制度 及醫(yī)院上一年度每次調(diào)整醫(yī)約價(jià)7信息。2 .有保障醫(yī)約價(jià)格信息管理系統(tǒng)價(jià)格信息真實(shí)、準(zhǔn)確的措 施。提供價(jià)格咨詢服務(wù)。3 .有價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)價(jià)格投訴 處置工作，處理及時(shí)。格的相關(guān)文件2分。2 .保障調(diào)價(jià)工作執(zhí)行的制度或措施0.5分，向病人提供價(jià)格咨詢 0.5 分，調(diào)取HIS系統(tǒng)中價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)的 維護(hù)記錄，查看調(diào)整價(jià)格工作的落 實(shí)情況1分。3 .價(jià)格投訴接待的相關(guān)制度、處理 程序、投訴記錄

30、3分。B符合“C”，并1 .開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核落 實(shí)到位，及時(shí)糾止不規(guī)范收費(fèi)行為。2 .有價(jià)格投訴分析報(bào)告，提出整改意見(jiàn)。醫(yī)院物價(jià)管理部門(mén)內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督 機(jī)制0.5分、出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù) 核記錄0.5分。內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督自查 問(wèn)題、出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核發(fā)現(xiàn) 的問(wèn)題0.5分、價(jià)格投訴問(wèn)題的總 結(jié)、分析0.5分。2A符合“B”，并落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)價(jià)格管理工作，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)提供的定期 檢查反饋記錄，無(wú)違規(guī)收費(fèi)的相關(guān) 證明材料。醫(yī)療價(jià)格投訴及出院患 者醫(yī)約費(fèi)用復(fù)核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題均明顯 下降1分。159.建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī) 章制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真 落實(shí)。C1 .后

31、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。2 .醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見(jiàn)。3 .醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先 評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。1 .查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度、醫(yī)療質(zhì) 量獎(jiǎng)懲規(guī)定1分，醫(yī)師定期考核資 料、評(píng)先評(píng)優(yōu)資料1分。2 .實(shí)地查看醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院公布記錄，公布的方式 2分。3 .醫(yī)務(wù)人員晉職晉級(jí)、崗位聘用、 評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等 相關(guān)規(guī)定中關(guān)于醫(yī)德考評(píng)結(jié)果的 相關(guān)內(nèi)容3分。7B符合“C”，并有多部門(mén)共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考2有多部門(mén)共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制。評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制（包含（不限于） 人事、質(zhì)管、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)審等部門(mén)， 至少用兩個(gè)以

32、上部門(mén)參與）每部門(mén) 0.5分，最高2分。A符合“B”，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、 表彰、獎(jiǎng)勵(lì)措施并落實(shí)。查看醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、刊物、文件對(duì) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作獎(jiǎng)懲的證明材料1分。166.有預(yù)約診療工作制度 和規(guī)范，后可操作流程， 提高患者預(yù)約就診比例。C1 .有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2 .有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3 .有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。4 .有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5 .醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。1 .醫(yī)院預(yù)約診療的相關(guān)制度和流 程1分，有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約 管理協(xié)調(diào)工作1分。2 .負(fù)責(zé)預(yù)約管埋和協(xié)調(diào)

33、職能部門(mén) 的主任對(duì)相關(guān)管理制度的熟知度1分。3 .現(xiàn)場(chǎng)查看，門(mén)診大廳、醫(yī)院網(wǎng)站 等是否公布門(mén)診預(yù)約診療的方式、 操作流程，是否公布門(mén)診醫(yī)師出診 情況1分。4 .有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診 時(shí)間提前公告1分。5 .隨機(jī)抽查門(mén)診出診醫(yī)生 2-3名， 訪談其對(duì)醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)管理相關(guān) 制度和流程熟悉程度 2分。7B符合“C”，并1 .有信息化預(yù)約管理平臺(tái)，預(yù)約時(shí)段精確為0.5小時(shí)內(nèi)。2 .有專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3 .對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。1 .查看信息化預(yù)約管理平臺(tái)和使用情況，現(xiàn)場(chǎng)演示數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，如就診率、預(yù)約時(shí)段等 1分。2 .現(xiàn)場(chǎng)訪談負(fù)泰預(yù)約診療工作人員，對(duì)崗位職責(zé)是否清晰 0.5

34、分。3 .現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診號(hào)源分配表，以核 實(shí)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和2協(xié)調(diào)0.5分。A符合“B”，并1 .不斷提局預(yù)約就診比例， 門(mén)診預(yù)約率達(dá)到門(mén)診量 50%A上。2 .對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。有預(yù)約管理的總結(jié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或有 相應(yīng)的軟件系統(tǒng)分析（三級(jí)達(dá)50%以上、二級(jí)達(dá)到 20%）達(dá)到則 得0.5分對(duì)存在的問(wèn)題有分析總結(jié) 0.5分。198.醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、 重要十部任免、重大項(xiàng)目 投資、大額資金使用等事 項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體 討論，集體決策并按管理 權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示， 由職工監(jiān)督。（）C1 .集體討論決定重大決策、重要十部任免、重大項(xiàng)目投資、 大額資金使用等事項(xiàng)，接

35、受職工監(jiān)督。2 .重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。3 . “三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。1 .重大決策、重要十部任免、重大 項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)的 管理制度，包括且不限于院辦公會(huì) 議制度、院務(wù)公開(kāi)制度和職代會(huì)制 度等3分。2 .評(píng)審周期內(nèi)，重大決策、重要十 部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金 使用等事項(xiàng)的院辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要、 職工代表大會(huì)紀(jì)要、信息公示資料 等記錄3分。3 .主管部門(mén)提供“三重一大”事項(xiàng) 按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批的信息公 開(kāi)公示記錄1分。7B符合“C”，并1 .多種渠道和方式公開(kāi)“二重一大”信息，職工知曉率80%2 .相美重大事項(xiàng)

36、應(yīng)事前充分論證。1 .抽查5名醫(yī)務(wù)人員、高年資醫(yī)師、 院總值班各人，對(duì)年來(lái)二重 一大”的典型事件知曉情況 1分。2 .相美重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證1分。2A符合“B”，并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見(jiàn)。相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工 意見(jiàn)1分。1100.按照相關(guān)規(guī)定建立 詳細(xì)的藥品及高值耗材 米購(gòu)制度和流程，后嚴(yán)格C1.按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程。1 .藥品及高值耗材采購(gòu)的相關(guān)制 度和流程3.5分。2 .政府采購(gòu)目錄外藥品及高值耗7管理和審批程序。2 .所有招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購(gòu)，做到 公開(kāi)、公正、透明。3 .對(duì)政府采購(gòu)目錄外藥品及高值耗材采購(gòu)后嚴(yán)格管理和審 批程序

37、。材采購(gòu)的相關(guān)管理制度和審批程 序3.5分。B符合“C”，并有主管部門(mén)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)工作進(jìn)行全程監(jiān)督管理。醫(yī)院上一年度的預(yù)算及政府采購(gòu) 批復(fù)1分；醫(yī)院藥品、耗材采購(gòu)主 管部門(mén)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)工作進(jìn)行全程 監(jiān)督管理的記錄1分分；2A符合“B”，并無(wú)相關(guān)違規(guī)違紀(jì)違法事件。招標(biāo)采購(gòu)的原始記錄 0.5分，紀(jì)委 監(jiān)察部門(mén)提供的相關(guān)證明材料 0.5 分。1管理組3一執(zhí)法檢查條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)方法分 值扣 分得 分備注 記錄主要扣分原 因21.建立醫(yī)療技術(shù)管理制 度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分 類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn) 或已經(jīng)廢止和淘汰的技 術(shù)。C1 .有醫(yī)療技術(shù)管理制度。1分2 .落實(shí)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，重點(diǎn)是新技術(shù)

38、和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。2分3 .限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相關(guān)部門(mén)備案。2分4 .每年向備案的衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)提交限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。1分5 .不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1分1 .有管理制度。1分2 .查閱醫(yī)療技術(shù)管理制 度和分類(lèi)管理規(guī)定及目 錄，同時(shí)，查看新技術(shù)院 內(nèi)審批文件、臨床應(yīng)用報(bào) 告。2分3 .各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)院內(nèi)審 批記錄、限制臨床應(yīng)用的 醫(yī)療技術(shù)的備案記錄、開(kāi) 展情況、上級(jí)批文與上報(bào) 文檔。2分4 .未開(kāi)展者查看年度監(jiān)管 “0”清單。有開(kāi)展者查看備柔文件。1分5 .實(shí)地查看2-3個(gè)重點(diǎn)科 室是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)及 廢止淘汰技術(shù)。1分7B符合“C”，并

39、1 .有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。1分2 .有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。0.5分1 .查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分 類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療 技術(shù)目錄。1分2 .主管職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療 技術(shù)（特別是二、三類(lèi)技 術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）全程管 理檔案，高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)未全23.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。0.5分部追蹤管理扣0.5分3.若內(nèi)容/、完整扣0.5分A符合“B”，并主管部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。1分1 .查新技術(shù)項(xiàng)目的整個(gè) 審核情況和運(yùn)行監(jiān)管記 錄。0.5分2 .根據(jù)監(jiān)管結(jié)果有持續(xù) 改進(jìn)。0.5分122.建立相應(yīng)的

40、資格許可 授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì) 資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài) 管理。（）C1 .有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。1分2 .有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。1分3 .申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4分4 .有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1分查閱醫(yī)院是否指定部門(mén) 負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理，并有 規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療技術(shù)審 批、授權(quán)、復(fù)評(píng)和取消、 降低操作權(quán)利的管理流 程。7B符合“C”，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。2分主管部門(mén)有監(jiān)管，有完整 的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資 料。2分2A符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)

41、分類(lèi)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi) 展手術(shù)的案例。1分手木至或調(diào)閱病歷查后無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。1分154.在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技 術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資 格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本省 或本縣行政區(qū)域，且本院 為依法備案的主要執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)或符合衛(wèi)生和計(jì)生 行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多 點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），C1 .有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定1分2 .各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本省或本縣行政區(qū)域，且本院為依法備案的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)或符合衛(wèi)生和計(jì) 生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí) 業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。5分3 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、 進(jìn)

42、修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含1 .查文件規(guī)定2 .醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員、實(shí) 習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí) 業(yè)管理檔案資料。發(fā)現(xiàn) 1 例超范圍執(zhí)業(yè)扣5分。3 .尢研究生、進(jìn)修人員此 項(xiàng)0分，后研究生進(jìn)修人 員發(fā)現(xiàn)一處上級(jí)醫(yī)師未7具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、 進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含 護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（）護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)卜執(zhí)業(yè)。 1分簽字或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師未在場(chǎng)單獨(dú)執(zhí)業(yè) 0分B符合“C”，并1 .職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄0.5分2 .衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。1分3 .實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。0.5分衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格 管理資料完整2A符合“B”，并無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人

43、員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診 療活動(dòng)。1分1 .現(xiàn)場(chǎng)查看2 .衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)文 件有違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè) 及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事 診療活動(dòng)任何一項(xiàng)本要 素記為0分155.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人貝資 質(zhì)的認(rèn)定與聘用。C1 .職能部門(mén)為每位衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。5分2 .衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。1分3 .衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。1分1 .查花名冊(cè)隨機(jī)抽查5份 檔案內(nèi)容，至少包括執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、職稱(chēng)證，缺 1項(xiàng) 扣0.5分。2 .職能部門(mén)為每位衛(wèi)生

44、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人 技術(shù)考評(píng)檔案，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī) 抽問(wèn)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 崗位職責(zé)和履職要求7B符合“C”，并1 .按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評(píng)估。0.5分2 .用高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。0.5分1 .醫(yī)院:和科室后H+專(zhuān) 業(yè)技術(shù)人員履職考核記 錄與評(píng)價(jià)2 .查看高危操作項(xiàng)目（含 手術(shù)與介入）授權(quán)制度與23.科室有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。1分程序。3.查看考核記錄與評(píng)價(jià)。A符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。1分查每年的授權(quán)資料158.文明

45、行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、 拒診患者。C1 .嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（主診負(fù)責(zé)制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2分2 .醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。5分醫(yī)院質(zhì)量管理核心制度 中關(guān)于首診負(fù)責(zé)制（主診 負(fù)責(zé)制）、危重病人搶救 制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心 制度。訪談5名醫(yī)務(wù)人員 對(duì)制度與規(guī)范的知曉情 況。1名/、熟悉扣1分。7B符合“C”，并對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)2分查看不良執(zhí)業(yè)行為記錄 及年度英核記錄2A符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。1分查有持續(xù)改進(jìn)記錄162.（二級(jí)醫(yī)院）臨床科 室一、二級(jí)診療科目設(shè) 置、人員梯隊(duì)與診療

46、技術(shù) 能力符合省級(jí)衛(wèi)生和計(jì) 生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綫1 .診療科目符合衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2分2 .一、二級(jí)診療科目設(shè)谿、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi) 生和計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)， 至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的 層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）5分（1） 一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血 /室，有條件的建立康復(fù)醫(yī) 學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。1 .核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證，診療科目符合 衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)獲 得的

47、執(zhí)業(yè)許可登記。前一 年住院、手術(shù)順位的前十 大病種。2 .有一級(jí)科室或?qū)I(yè)組 的，其專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員無(wú)超 范圍執(zhí)業(yè)3 .對(duì)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu) 基本標(biāo)準(zhǔn)要求必設(shè)的科 室缺如的，后尢轉(zhuǎn)院協(xié)7（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1 ）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）議，有協(xié)議的得0.5分。 中醫(yī)醫(yī)院的科室設(shè)置按 照

48、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室 設(shè)置執(zhí)行【B】符合 C,并1.后衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。1分（1）內(nèi)科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1個(gè)。2.所有科室設(shè)置齊全，無(wú)科室缺失。如專(zhuān)業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)支持性文件。1分市級(jí)（不含縣級(jí)市）衛(wèi)生 和計(jì)生行政部門(mén)批乂或 批準(zhǔn)證明。2【AJ符合“ B”，并后衛(wèi)生和計(jì)生行政部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。2分省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)生行政部 門(mén)批文162.（三級(jí)醫(yī)院）臨床科 室一、二級(jí)診療科目設(shè) 置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù) 能力符合省級(jí)衛(wèi)生 行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。C1 .診療科目符合衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并 獲得執(zhí)業(yè)許

49、可登記。2分2 . 一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi) 生和計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審 時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）5分1 .核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證，診療科目符合 衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)獲 得的執(zhí)業(yè)許可登記。臨床 診療科目設(shè)置（臨於-級(jí) 科目設(shè)置不全需說(shuō)明理 由）。2 .二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員無(wú)超范圍 執(zhí)業(yè)7B符合“C”，并有省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。2分省級(jí)以上衛(wèi)生和計(jì)生行 政部門(mén)批文或批準(zhǔn)證明。2A符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。1分國(guó)家衛(wèi)計(jì)委或衛(wèi)生部批 文或批準(zhǔn)證明。169.實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操

50、作 的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制 度。（）C1 .有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。4分2 .有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。3分高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)技 人員授權(quán)的管理制度與 審批程序.4分 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作項(xiàng)目目 錄及衛(wèi)技人員授權(quán)名單。3分7B符合“C”，并1 .主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。1分2 .相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。1分查閱主管部門(mén)監(jiān)管及定期更新授權(quán)項(xiàng)目記錄。1分訪談高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作科 室人員對(duì)本部門(mén)、本崗位 的管理要求知曉情況.1分2A符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)

51、庫(kù)，定期更新。1 分查閱資料.1分1醫(yī)療組一內(nèi)科檢查條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣分原因5.加強(qiáng)急診檢診、分 診，落實(shí)首診負(fù)責(zé) 制，及時(shí)救治急危重 癥患者。（）C1 .有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重 癥患者（1）2 .落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付 費(fèi)”。（2）3 .落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。（2）4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急 診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療， 保持綠色 通道暢通。（2）個(gè)案追蹤1 .急診科分診崗位設(shè)置名錄、 職 責(zé)與流程、本年度排班表，檢診、 分診的登記本資料。2 .醫(yī)院急診綠色通道管理制度，包括且不限于”首診負(fù)責(zé)制”、“先搶救、后付費(fèi)”的規(guī)定、多 科室聯(lián)合救治協(xié)調(diào)機(jī)制、急診會(huì) 診規(guī)定、優(yōu)先收住規(guī)定、病歷書(shū) 寫(xiě)等。3 .急診5名醫(yī)護(hù)技人員，熟悉醫(yī) 院急診綠色通道管理制度，崗