成都市醫(yī)療服務質量檢查標準及手冊(二級醫(yī)院)1050分-(2019年版)分解專業(yè)版

1、成都市醫(yī)療服務質量檢查手冊2018 年版）1050- 1 -管理組1醫(yī)務檢查條款評審標準評審要點考評方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣分原因1.堅持公立醫(yī)院公益性， 把維護人民群眾健康權 益放在第一位。C1 .醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立 醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.5分2 .有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。1.5分3 .參加并完成各級衛(wèi)生和計生行政部門指定的社會公益項目，有檢查前二年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。4分（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形

2、式社會公益性活動（如義診、健康 咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1 .醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度 計劃中文化建設制度實 施方案與落實（包括宗 旨、院訓1、核心價值觀 等）。1.5分2 .有保障基本醫(yī)療服務， 合理控制診療費用的制度。1.5分3 .承擔政府公益性任務來 源文件和證明。完成各級 衛(wèi)生和計生行政部門指 定的社會公益項目名稱、 數(shù)量、投入（人、財、物 及保障措施）及效果文 檔。4分重點是以下項目文檔： （1）各類扶貧、防病、促 進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項 目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī) 療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會 公益性活動（如義診、健 康咨詢、募捐等）。7【B】符合“ C”，并1.有深

3、化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服1.有優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、 降低成本、合理控制診療2務、降低成本、控制費用的措施。1分2.檢查三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1分費用的具體措施。1分 2.規(guī)定期限內開展公益 活動受到政府、媒體、社 會好評或獲得嘉獎的證 明資料.1分【AJ符合“ B”，并1 .深化公立醫(yī)院改革取得成效。0.5分2 .社會調查滿意度局。0.5分1 .公立醫(yī)院改革4個目標 完成情況.0.5分2 .衛(wèi)生和計生行政部門 檢查結果前10名，或第 三方社會調查滿意度90%.0.5 分12.建立健全醫(yī)院應急管 理組織和應急指揮系統(tǒng)， 負責醫(yī)

4、院應急管理工作。()C1 .有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。1分2 .后醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1分3 .主管職能部門負責日常應急管理工作。1分4 .有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。1分5 .醫(yī)院總值班后應急管埋的明確職責和流程。1分6 .后應急隊伍，人員構成合埋，職責明確。1分7 .相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1分1 .醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)各 部門、各科室組成、具體 職責與任務的制度或文 件。2 .主管職能部門對醫(yī)院 應急管理工作記錄。3 .訪談院領導、職能部 門和臨床、醫(yī)技科室人員 對本部門、本崗位在應急 工作中的履職要求。7B

5、符合“C”，并1 .有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。1分2 .有信息報告和信息發(fā)布相關制度。0.5分3 .應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到大型、突發(fā)應急事件的醫(yī) 院工作記錄。2后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。0.5分A符合“B”，并1 .有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效 能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。0.5分2 .有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行 信息發(fā)布。0.5分1 .各種應急演練資料（包 括現(xiàn)場照片或視頻）2 .后新聞發(fā)言人制度及 佐證材料。13.編制

6、各類應急預案及 加強消防安全管理。（）C1 .根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對/、同突發(fā)公共事件白標準操作程序。1分2 .制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明 確在應急狀其下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。1分3 .后節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通信工具等。1分4 .有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。1分5 .消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職，的消防安全教育。0.5分6 .每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要 求，開展年

7、度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢 查記錄。1分7 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火 區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。0.5分8 .加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記 錄。1分1 .各種專項預案、操作程 序、人員職責。1分2 .應急物資清單、應急通 訊方式。應急手冊（其中 有崗位職責、流程。1分 3.節(jié)假日及夜間應急工 作預案。1分4 .工作制度中后消防安 全管理制度、教育制度和 應急預案。1分5 .消防安全管理部門有 消防安全管理措施和管 理人員崗位職責。0.5分 6.新員工和全員定期消 防安全培訓記錄，醫(yī)院的 消防安全的年、季度和專 項檢查記錄。1分7 .

8、各科室消防通道通暢， 防火器材（滅火器、消防 栓）完好，防火區(qū)域隔離 符合規(guī)范要求。0.5分8 .消防安全重點部門、重7要部位名錄，有防范與監(jiān) 管措施，以及監(jiān)管記錄， 火災隱患及其整改情況 記錄。1分B符合“C”，并1 .編制醫(yī)院應急預案手冊， 方便員工隨時查閱， 各部門各級 各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。0.5分2 .定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。0.5分3 .全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知 曉報警、初起火災的撲救方法，會使用火火器材，能自救、互0救和逃生，按照預案疏散病人。0.5分4 .科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。

9、0.5分1.核查準備的應急物資， 呼叫應急電話能隨時接 通，并后人應答。0.25分 2.核查科室與醫(yī)務人員 的應急手冊。0.25分 訪談調查：詢問職能部門 及臨床相關科室工作人 員，了解所在崗位相關專 項預案與行動程序的知 曉情況，知曉率100% 0.5 分3 .模擬演練，抽取醫(yī)院一 個預案，模擬場景進行部 分演練，合格率100% 0.5 分4 .定期（至少每年一次） 進行特殊部門的消防演 練的計劃及執(zhí)行文件。0.5分2A符合“B”，并1 .定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。0.5分2 .醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。0.5分1.醫(yī)院案例說明醫(yī)院在 進行檢查評估的基礎上， 征

10、求部門、臨床科室和衛(wèi) 生和計生行政部門的意 見，每年修訂總體預案更 加具體實用性、可操作1性。0.5分2.醫(yī)院在用的各建筑物 的消防驗收報告。0.5分9.貫徹落實醫(yī)院投訴 管理辦法（試行），實 行“首訴負責制”，設立 或指定專門部門統(tǒng)一接 受、處理患者和醫(yī)務人員 投訴，及時處理并答復投 訴人。（）C1 .有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。3分2 .有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2分3 .有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。2分1 .醫(yī)院制訂的投訴管理 辦法。2分2 .醫(yī)院投訴管理部門與 人員職責。1分3 .醫(yī)院投訴處理流程圖。1分4 .職能部門（投訴接待機 構）的投訴處理記錄。1分5 .醫(yī)院

11、主要領導每月聽 取投訴情況匯報的記錄。1分6 .投訴處理檔案，核實投 訴處理時限落實。1分7B符合“C”，并1 .實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責 明確，后完善的投訴協(xié)調處置機制。0.5分2 .有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。0.5分3 .職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有 改進措施。1分1 .訪談投訴接待者是否 做到首訴負責制，并追蹤 其對投訴的處理過程及 相關部門的協(xié)調過程。0.5分2 .投訴接待室配置完善 的錄首錄像設施。0.5分3 .相關職能部門對有效 投訴的處理、分析、反饋、 改進措施及效果評估。1分2A符合“B”，并投訴實行統(tǒng)一受理，分類1持續(xù)改

12、進有成效。1分處理。根據(jù)投訴反映的情 況，認真查找工作中存在 的問題，及時督促整改， 較妥善地處理了投訴，并 杜絕了類似問題的發(fā)生。1分10.妥善處理醫(yī)療糾紛。 （）C1 .有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理 醫(yī)療糾紛。4分2 .有法律顧問、律師提供相關法律支持。2分3 .相關人員熟悉流程并履行相應職責。1分1 .醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制 度與操作流程，包括醫(yī)療 糾紛范圍界定、重大案件 合議、人員處罰、大額賠 償審批、聯(lián)合協(xié)調處理機 制、工作保障機制等。2 .法律顧問、律師參與實 際糾紛處理和法律支持 的記錄。7B符合“C”，并1 .以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。1分2 .

13、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有 改進措施。1分1 .醫(yī)療安全培訓資料。1分2 .醫(yī)療糾紛的接待處理 檔案。1分2A符合“B”，并1 .建立發(fā)言人制度。0.5分2 .持續(xù)改進有成效。0.5分1 .信訪發(fā)言人工作記錄。0.5分2 .檢查前半年醫(yī)療投訴 與糾紛管理工作總結。0.5分117.有主動報告醫(yī)療安 全（不良）事件的制度與 工作流程。（）C1 .有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。1分2 .有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。1分3 .有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件1分1 .醫(yī)療安全（不良）事件 報告制度與流程。1分2 .醫(yī)療安全（不良）事件 管理培訓記

14、錄。1分3 .醫(yī)療安全（不良）事件74 .每白張床位年報告10件。3分5 .醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100% 1分報告單/記錄單（包括電 子版的格式）及分析報 告、處理意見。4分 4.訪談醫(yī)務人員對不良 事件報告制度的知曉率。1分B符合“C”，并1 .有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。0.4分2 .有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。0.4分3 .對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。0.4分4 .每白張床位年報告15件。0.4分5 .全院員工對不良事件報告制度的知曉率100% 0.4分1.醫(yī)院指定部門對醫(yī)療 安全（不良）事件統(tǒng)一管 理的工作資料。0.8分

15、 2.核查職能部門在醫(yī)療 安全（不良）事件分析報 告中所提出的處理意見 的落實情況。0.4分 3.核查年度醫(yī)療安全（不 良）事件年報告的件數(shù) 15件/100張床。0.4分4.詢問10名醫(yī)院職工（不 分部門、崗位、專業(yè)）， 測試對不良事件報告制 度的知曉情況，知曉率 100%= 0.4 分20.A符合“B”，并1 .建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 3分2 .每白張床位年報告20件。0.4分3 .持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降 低漏報率。0.3分1.執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計信 息網(wǎng)絡直報管理規(guī)定（試 行）通知的工作資料。0.3分2.核查年度醫(yī)療安全 （不良）事件年報告

16、的件數(shù)20件/100張床。0.4 分13.提高安全（不良）事件 上報率，核實每條記錄， 有效降低漏報率，年漏報 率逐年卜降。0.3分64.將對口支援縣醫(yī)院 和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱 受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi) 生服務工作納入院長目 標責任制與醫(yī)院年度工 作計劃，后實施方某,專 人負責。（）。C1 .支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。1分2 .有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。1分3 .針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施， 在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、 人才培養(yǎng)及管理幫扶。4分4 .參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。1

17、分1 .對口支援任務來源文 件、計劃與協(xié)議書、實施 方案、下鄉(xiāng)人員花名冊及 工作記錄。2 .納入醫(yī)院目標責任制 管理的相關文件；專門部 門協(xié)調機制、執(zhí)行記錄。3 .有支援、受援方之間的 溝通會商記錄。7B符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤箕是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地 檢查總結，提高幫扶效果。2分對口支援重點專業(yè)設備 清單和新技術開展清單。 主管部門實地監(jiān)督管理 的檢查總結。2A符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。1分受援醫(yī)院晉級證明，受援

18、 醫(yī)院重點?？七M入地市 級以上重點?？谱C明.165.落實國務院辦公廳印 發(fā)關于推進分級診療制 度建設的指導意見，實 行雙向轉診。C 1.在醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃中，有分級診療制度落實 的相關要求。結合人力資源發(fā)展規(guī)劃制定分級診療相關工作 力TK。2.分級診療工作方案中有關于雙向轉診程序的明確規(guī)定， 具 有可操作性。有指定職能部門統(tǒng)計雙向轉診數(shù)據(jù)。1-3.查閱醫(yī)院人力資源 發(fā)展規(guī)劃文件體現(xiàn)分級 診療要求（各1分）73 .有急診與基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。4 .相關醫(yī)務人員熟悉并遵循有關制度與流程，雙向轉診工作規(guī)范有序，員工對分級診療相關政策要求知曉率達到90%5 .雙向轉診工作中保障患者

19、病情證明和其它病歷資料的有效交接，從而為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務。6 .門診各科室均有醒目的分級診療宣傳欄，或宣傳冊。4.訪談醫(yī)務人員至少5名1.5分5 .查閱制度和流程1.5分6 .實地查有1分【B】符合 C,并1 .員工對有關分級診療相關政策、要求知曉度95%2 .在雙向轉診程序相關規(guī)定中，充分體現(xiàn)出尊重患者知情權 和自主選擇權。3 .二級以上醫(yī)院為基層醫(yī)療機構預留足夠的號源用于轉診。 有通過網(wǎng)絡、電話、窗口、診間、社區(qū)等多種方式、多種途 徑，提供雙向轉診服務，方便患者預約。有“雙向轉診”專 用窗口，對雙向轉診患者優(yōu)先安排就診。4 .雙向轉診數(shù)據(jù)中下轉患者數(shù)量呈逐年上升趨勢。1-2.查閱醫(yī)

20、院義件（各0.25 分）3 .查閱醫(yī)院義件0.5分實 地查看有雙向轉診優(yōu)先窗口 0.5分4.查閱醫(yī)院資料0.5分2【A1符合“ B”，并1 .員工對有關分級診療政策要求知曉度100%2 .在縱向醫(yī)療聯(lián)合體中實現(xiàn)轉診信息互連互通，采用信息化手段傳遞患者的主要病歷資料。3 .雙向轉診中為患者提供人性化和個性化的服務（如針對 特殊患者群），持續(xù)優(yōu)化改進有關流程。1 .訪談醫(yī)務人員至少 5名（0.4 分）2 .信息化建設（0.3分）3 .查閱醫(yī)院義件（0.3分）1-11 - 12 -管理組2-財務檢查條款評審標準評審要點考評方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣 分原因4.優(yōu)化門診布局結構，完 善門診管

21、理制度，落實便 民措施，減少就醫(yī)等待， 改善患者就醫(yī)體驗，有急 危重癥患者優(yōu)先處置的 制度與程序。C1 .門診布局科學、合理，流程有序、連貴、便捷。2 .有門診管理制度并落實。3 .有各種便民措施。4 .有縮短患者等候時間的措施。5 .有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。1 .現(xiàn)場查看，掛號收費、功能檢 查、診療區(qū)、藥房等布局合理， 門診服務標識規(guī)范、清晰、診療 流程合理、便捷啟序2分。2 .醫(yī)院門診工作管理制度，包括 且不限于首診負責制度0.5分、危 重患者搶救制度0.5分、患者醫(yī)療 投訴處理管理制度等方便病人看 病就醫(yī)的所有資料0.5分和執(zhí)行 落實記錄0.5分。3 .現(xiàn)場查看門診大廳便

22、民措施落 實情況1分（不少于8項每項0.125 分）（1）、設后醫(yī)院就診指南和建 筑平囿圖示與引導標識；（2）提 供告知病人權利與義務的圖文資 料；（3）設有殘疾人無障礙的服 務設施，同時標識醒目；（4）備 有輪椅、擔架并滿足病人需求；（5）有導診及人性化關懷服務；7（6）電梯有警示標識。4 .醫(yī)院門診工作制度中有縮短患 者等候時間措施、流程1分。5 .醫(yī)院工作制度中有門診急危重 癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程 序1分。B符合“C”，并1 .針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩 序和連貫性。2 .有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、 或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、

23、繳費等服務。3 .切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。1 .醫(yī)院針對門診重點區(qū)域和高峰 時段制定相關措施保障門診診療 的秩序和連貫性0.5分。2 .門診信息系統(tǒng)和門診“一卡通” 使用情況，是否實行門診分層掛 號、自助掛號等服務，掛號收費合 一形式，自助繳費等服務情況，做 到診療環(huán)節(jié)后序銜接1分。3 .對急危重癥患者優(yōu)先處置的相 關流程和措施0.5分。2A符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。門診管理部門對存在的問題書面 分析、評價及改進工作的措施，落 實效果情況。16.為患者提供辦理入院、 出院手續(xù)個性化服務和 幫助。C1 .辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出 院

24、手續(xù)，提供24小時服務。2 .有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者 等）入院、出院提供多種服務的便民措施。1 .辦理入院、出院、轉院手續(xù)是否 便捷3分，是否有分時段、病區(qū)或 床邊辦理出院手續(xù)1.5分，提供24 小時辦理出院手續(xù) 0.5分。2 .醫(yī)院工作制度中有為特殊患者 入院、出院提供多種服務的便民措 施2分。（一個措施0.5分）7B符合“C”，并主管職能部門定期對患者出入院2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進 措施。辦理手續(xù)的工作進行督導檢查、 總 結反饋1.5分，形成改進措施 0.5 分。A符合“B”，并持續(xù)改進入院服務有成效。持續(xù)改進，取得成效，一個成效0.

25、5 分，有兩次以上的1分。17.公開醫(yī)療價格收費標 準和基本醫(yī)療保障支付 項目。C1 .公開基本醫(yī)療保障服務收費標準。2 .公開醫(yī)療保險支付項目和標準。醫(yī)院門診或病房公共區(qū)域以電子 屏或觸摸屏等自助查詢系統(tǒng)公開 基本醫(yī)療保障服務收費標準 4分， 醫(yī)療保險支付項目和標準 3分。7B符合“C”，并1 .向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。2 .向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推 薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。3 .職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有 改進措施。1 .現(xiàn)場查看“便民服務中心”或者 設立的醫(yī)保專用窗口向患者提供 基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服 務0.5

26、分。2 .臨床科室，有自費服務項目、自 費材料、藥品談話告知書，征得病 人同意并簽字后方可使用。 科室對 此項工作進行總結分析的相關記 錄1分。3 .主管職能部門定期對醫(yī)保工作 進行督導、檢查、總結分析，制定 措施進行整改的記錄 0.5分。2A符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。醫(yī)院用數(shù)據(jù)或材料說明米取了哪些醫(yī)?？刭M措施及取得的成效1分。156.（二級及以卜醫(yī)院） 財務管理人員配置合理， 崗位職責明確。C1 .財務人員配置到位，會計人員持證上崗。2 .各級各類人員有明確的崗位職責。1.財務部門組織機構1分、崗位設 置分布1分、人員崗位職責基本情 況1分。2財務人員持證上崗位 1分（只

27、考73.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。核2016年底前入職的人員）。2.抽查5名財務人員了解熟悉崗位 職責的情況3分。B符合“C”，并1 .財務部門負責人有會計師以上專業(yè)技術職務資格或至少 從事會計工作5年以上經(jīng)歷。2 .有人員業(yè)務培訓計劃和執(zhí)行記錄。1 .財務部門負責人資質證明1分。2 .開展財務管理制度的培訓計劃 及相關文件，包括制度更新后的培訓1分。2A符合“B”，并重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。重要崗位有輪轉機制、 對新上崗有 培訓計劃及實施，業(yè)務培訓有記錄 1分。1C1 .醫(yī)院實行總會計師制，根據(jù)醫(yī)院財務制度規(guī)定明確 總會計師的職責和權利。2 .總會計師知曉本

28、崗位的履職要求。1 .醫(yī)院總會計師制度明確總會計師的職貝和權利。2分2 .訪談總會計師對本崗位職責知 曉情況2分，如何配合院長做好財務管理工作？ 3分756.（三級醫(yī)院）醫(yī)院實 行總會計師制。B符合“C”，并1 .總會計師承擔相應的財務活動領導和管理責任。2 .醫(yī)院對總會計帥履職有保障機制。醫(yī)院總會計師崗位職責及分工安 排相關資料0.5分，核實總會計師 在財務活動中的領導和管理責任 0.5分，醫(yī)院相關的制度與規(guī)定保 障總會計師制度的執(zhí)行 1分。2A符合“B”，并財務管理與監(jiān)督體系完善， 財務管理規(guī)范后序，有持續(xù)改進。訪談總會計師，醫(yī)院財務管理與監(jiān) 督情況是如何執(zhí)行的？根據(jù)審計 部門關于醫(yī)院財務

29、的審計材料，對 存在的問題都做了哪些持續(xù)改進 1 分。157.積極開展并不斷改進 醫(yī)院內部價格管理工作。C1 .根據(jù)國家有關規(guī)定調整價格，準確維護醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫1.醫(yī)院醫(yī)藥價格調整的相關制度 及醫(yī)院上一年度每次調整醫(yī)約價7信息。2 .有保障醫(yī)約價格信息管理系統(tǒng)價格信息真實、準確的措 施。提供價格咨詢服務。3 .有價格投訴處置機制和處理程序，有專人負責價格投訴 處置工作，處理及時。格的相關文件2分。2 .保障調價工作執(zhí)行的制度或措施0.5分，向病人提供價格咨詢 0.5 分，調取HIS系統(tǒng)中價格數(shù)據(jù)庫的 維護記錄，查看調整價格工作的落 實情況1分。3 .價格投訴接待的相關制度、處理 程序、投訴記錄

30、3分。B符合“C”，并1 .開展醫(yī)院內部價格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費用復核落 實到位，及時糾止不規(guī)范收費行為。2 .有價格投訴分析報告，提出整改意見。醫(yī)院物價管理部門內部價格監(jiān)督 機制0.5分、出院患者醫(yī)藥費用復 核記錄0.5分。內部價格監(jiān)督自查 問題、出院患者醫(yī)藥費用復核發(fā)現(xiàn) 的問題0.5分、價格投訴問題的總 結、分析0.5分。2A符合“B”，并落實整改措施，持續(xù)改進價格管理工作，無違規(guī)收費。衛(wèi)生和計生行政部門提供的定期 檢查反饋記錄，無違規(guī)收費的相關 證明材料。醫(yī)療價格投訴及出院患 者醫(yī)約費用復核發(fā)現(xiàn)問題均明顯 下降1分。159.建立醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī) 章制度、獎懲措施并認真 落實。C1 .后

31、醫(yī)德醫(yī)風建設、考評和獎懲等制度。2 .醫(yī)德考評結果在本院內公示，征求意見。3 .醫(yī)德考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先 評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。1 .查看醫(yī)德醫(yī)風考評制度、醫(yī)療質 量獎懲規(guī)定1分，醫(yī)師定期考核資 料、評先評優(yōu)資料1分。2 .實地查看醫(yī)德考評結果在本院公布記錄，公布的方式 2分。3 .醫(yī)務人員晉職晉級、崗位聘用、 評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等 相關規(guī)定中關于醫(yī)德考評結果的 相關內容3分。7B符合“C”，并有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考2有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結果共享機制。評及結果共享機制（包含（不限于） 人事、質管、運營、監(jiān)審等部門， 至少用兩個以

32、上部門參與）每部門 0.5分，最高2分。A符合“B”，并落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風建設有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、 表彰、獎勵措施并落實。查看醫(yī)院內部網(wǎng)絡、刊物、文件對 醫(yī)德醫(yī)風工作獎懲的證明材料1分。166.有預約診療工作制度 和規(guī)范，后可操作流程， 提高患者預約就診比例。C1 .有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2 .有預約診療工作制度和規(guī)范流程。3 .有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4 .有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5 .醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。1 .醫(yī)院預約診療的相關制度和流 程1分，有職能部門負責統(tǒng)一預約 管理協(xié)調工作1分。2 .負責預約管埋和協(xié)調

33、職能部門 的主任對相關管理制度的熟知度1分。3 .現(xiàn)場查看，門診大廳、醫(yī)院網(wǎng)站 等是否公布門診預約診療的方式、 操作流程，是否公布門診醫(yī)師出診 情況1分。4 .有出診醫(yī)師管理措施，變動出診 時間提前公告1分。5 .隨機抽查門診出診醫(yī)生 2-3名， 訪談其對醫(yī)院預約掛號管理相關 制度和流程熟悉程度 2分。7B符合“C”，并1 .有信息化預約管理平臺，預約時段精確為0.5小時內。2 .有專人負責預約具體工作。3 .對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調。1 .查看信息化預約管理平臺和使用情況，現(xiàn)場演示數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，如就診率、預約時段等 1分。2 .現(xiàn)場訪談負泰預約診療工作人員，對崗位職責是否清晰 0.5

34、分。3 .現(xiàn)場查看門診號源分配表，以核 實中長期預約號源有統(tǒng)一管理和2協(xié)調0.5分。A符合“B”，并1 .不斷提局預約就診比例， 門診預約率達到門診量 50%A上。2 .對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。有預約管理的總結數(shù)據(jù)統(tǒng)計或有 相應的軟件系統(tǒng)分析（三級達50%以上、二級達到 20%）達到則 得0.5分對存在的問題有分析總結 0.5分。198.醫(yī)院應對重大決策、 重要十部任免、重大項目 投資、大額資金使用等事 項（三重一大）須經(jīng)集體 討論，集體決策并按管理 權限和規(guī)定報批與公示， 由職工監(jiān)督。（）C1 .集體討論決定重大決策、重要十部任免、重大項目投資、 大額資金使用等事項，接

35、受職工監(jiān)督。2 .重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3 . “三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。1 .重大決策、重要十部任免、重大 項目投資、大額資金使用等事項的 管理制度，包括且不限于院辦公會 議制度、院務公開制度和職代會制 度等3分。2 .評審周期內，重大決策、重要十 部任免、重大項目投資、大額資金 使用等事項的院辦公會會議紀要、 職工代表大會紀要、信息公示資料 等記錄3分。3 .主管部門提供“三重一大”事項 按管理權限和規(guī)定報批的信息公 開公示記錄1分。7B符合“C”，并1 .多種渠道和方式公開“二重一大”信息，職工知曉率80%2 .相美重大事項

36、應事前充分論證。1 .抽查5名醫(yī)務人員、高年資醫(yī)師、 院總值班各人，對年來二重 一大”的典型事件知曉情況 1分。2 .相美重大事項應事前充分論證1分。2A符合“B”，并相關事項應充分征求并尊重員工意見。相關事項應充分征求并尊重員工 意見1分。1100.按照相關規(guī)定建立 詳細的藥品及高值耗材 米購制度和流程，后嚴格C1.按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。1 .藥品及高值耗材采購的相關制 度和流程3.5分。2 .政府采購目錄外藥品及高值耗7管理和審批程序。2 .所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，做到 公開、公正、透明。3 .對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購后嚴格管理和審 批程序

37、。材采購的相關管理制度和審批程 序3.5分。B符合“C”，并有主管部門對招標采購工作進行全程監(jiān)督管理。醫(yī)院上一年度的預算及政府采購 批復1分；醫(yī)院藥品、耗材采購主 管部門對招標采購工作進行全程 監(jiān)督管理的記錄1分分；2A符合“B”，并無相關違規(guī)違紀違法事件。招標采購的原始記錄 0.5分，紀委 監(jiān)察部門提供的相關證明材料 0.5 分。1管理組3一執(zhí)法檢查條款評審標準評審要點考評方法分 值扣 分得 分備注 記錄主要扣分原 因21.建立醫(yī)療技術管理制 度，實行醫(yī)療技術分級分 類管理，不應用未經(jīng)批準 或已經(jīng)廢止和淘汰的技 術。C1 .有醫(yī)療技術管理制度。1分2 .落實醫(yī)療技術分級分類管理，重點是新技術

38、和高風險技術。2分3 .限制臨床應用的醫(yī)療技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關部門備案。2分4 .每年向備案的衛(wèi)生和計生行政部門提交限制臨床應用的醫(yī)療技術臨床應用情況報告。1分5 .不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。1分1 .有管理制度。1分2 .查閱醫(yī)療技術管理制 度和分類管理規(guī)定及目 錄，同時，查看新技術院 內審批文件、臨床應用報 告。2分3 .各類醫(yī)療技術院內審 批記錄、限制臨床應用的 醫(yī)療技術的備案記錄、開 展情況、上級批文與上報 文檔。2分4 .未開展者查看年度監(jiān)管 “0”清單。有開展者查看備柔文件。1分5 .實地查看2-3個重點科 室是否存在未經(jīng)批準及 廢止淘汰技術。1分7B符合“C”，并

39、1 .有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。1分2 .有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。0.5分1 .查閱醫(yī)院醫(yī)療技術分 類目錄，包括高風險診療 技術目錄。1分2 .主管職能部門對醫(yī)療 技術（特別是二、三類技 術，高風險技術）全程管 理檔案，高風險技術未全23.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。0.5分部追蹤管理扣0.5分3.若內容/、完整扣0.5分A符合“B”，并主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。1分1 .查新技術項目的整個 審核情況和運行監(jiān)管記 錄。0.5分2 .根據(jù)監(jiān)管結果有持續(xù) 改進。0.5分122.建立相應的

40、資格許可 授權程序及考評標準，對 資格許可授權實施動態(tài) 管理。（）C1 .有診療技術資格許可授權考評組織。1分2 .有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。1分3 .申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4分4 .有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。1分查閱醫(yī)院是否指定部門 負責醫(yī)療技術管理，并有 規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療技術審 批、授權、復評和取消、 降低操作權利的管理流 程。7B符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。2分主管部門有監(jiān)管，有完整 的醫(yī)療技術管理檔案資 料。2分2A符合“B”，并醫(yī)療技術分級

41、分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開 展手術的案例。1分手木至或調閱病歷查后無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。1分154.在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技 術人員全部具有執(zhí)業(yè)資 格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本省 或本縣行政區(qū)域，且本院 為依法備案的主要執(zhí)業(yè) 機構或符合衛(wèi)生和計生 行政部門相關規(guī)定（如多 點執(zhí)業(yè)、對口支援等），C1 .有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入規(guī)定1分2 .各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本省或本縣行政區(qū)域，且本院為依法備案的主要執(zhí)業(yè)機構或符合衛(wèi)生和計 生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí) 業(yè)范圍開展診療活動。5分3 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、 進

42、修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含1 .查文件規(guī)定2 .醫(yī)院衛(wèi)生技術人員、實 習生、研究生、進修生執(zhí) 業(yè)管理檔案資料。發(fā)現(xiàn) 1 例超范圍執(zhí)業(yè)扣5分。3 .尢研究生、進修人員此 項0分，后研究生進修人 員發(fā)現(xiàn)一處上級醫(yī)師未7具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、 進修人員在上級醫(yī)師（含 護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（）護理、醫(yī)技）指導卜執(zhí)業(yè)。 1分簽字或現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師未在場單獨執(zhí)業(yè) 0分B符合“C”，并1 .職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄0.5分2 .衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。1分3 .實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。0.5分衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格 管理資料完整2A符合“B”，并無衛(wèi)生技術人

43、員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診 療活動。1分1 .現(xiàn)場查看2 .衛(wèi)生計生行政部門文 件有違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè) 及非衛(wèi)生技術人員從事 診療活動任何一項本要 素記為0分155.衛(wèi)生專業(yè)技術人貝資 質的認定與聘用。C1 .職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。5分2 .衛(wèi)生專業(yè)技術人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。1分3 .衛(wèi)生專業(yè)技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。1分1 .查花名冊隨機抽查5份 檔案內容，至少包括執(zhí)業(yè)注冊證、職稱證，缺 1項 扣0.5分。2 .職能部門為每位衛(wèi)生

44、 專業(yè)技術人員建立個人 技術考評檔案，現(xiàn)場隨機 抽問衛(wèi)生專業(yè)技術人員 崗位職責和履職要求7B符合“C”，并1 .按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（包括：業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。0.5分2 .用高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。0.5分1 .醫(yī)院:和科室后H+專 業(yè)技術人員履職考核記 錄與評價2 .查看高危操作項目（含 手術與介入）授權制度與23.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。1分程序。3.查看考核記錄與評價。A符合“B”，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況監(jiān)管，進行授權后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)。1分查每年的授權資料158.文明

45、行醫(yī)，嚴禁推諉、 拒診患者。C1 .嚴格執(zhí)行首診負責制（主診負責制）、危重病人搶救制度和轉 診轉院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。2分2 .醫(yī)務人員熟悉相關核心制度與規(guī)范要求。5分醫(yī)院質量管理核心制度 中關于首診負責制（主診 負責制）、危重病人搶救 制度和轉診轉院等核心 制度。訪談5名醫(yī)務人員 對制度與規(guī)范的知曉情 況。1名/、熟悉扣1分。7B符合“C”，并對上述工作督導檢查，其結果納入醫(yī)務人員醫(yī)德考評2分查看不良執(zhí)業(yè)行為記錄 及年度英核記錄2A符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結果，提出改進措施并落實。1分查有持續(xù)改進記錄162.（二級醫(yī)院）臨床科 室一、二級診療科目設 置、人員梯隊與診療

46、技術 能力符合省級衛(wèi)生和計 生行政部門規(guī)定的標準。【Q1 .診療科目符合衛(wèi)生和計生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設置“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2分2 .一、二級診療科目設谿、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi) 生和計生行政部門規(guī)定的標準， 至少保持在上周期醫(yī)院評審時的 層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種）5分（1） 一級科室：內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血 /室，有條件的建立康復醫(yī) 學科、臨床營養(yǎng)科/室。1 .核對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè) 許可證，診療科目符合 衛(wèi)生和計生行政部門獲 得的

47、執(zhí)業(yè)許可登記。前一 年住院、手術順位的前十 大病種。2 .有一級科室或專業(yè)組 的，其專業(yè)技術人員無超 范圍執(zhí)業(yè)3 .對相應級別醫(yī)療機構 基本標準要求必設的科 室缺如的，后尢轉院協(xié)7（2）二級科室或專業(yè)組：1 ）內科：呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）議，有協(xié)議的得0.5分。 中醫(yī)醫(yī)院的科室設置按 照

48、中醫(yī)醫(yī)療機構的科室 設置執(zhí)行【B】符合 C,并1.后衛(wèi)生和計生行政部門批準的臨床重點科室。1分（1）內科：二級專業(yè)科室中至少 1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少 1個。2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生和計生行政部門支持性文件。1分市級（不含縣級市）衛(wèi)生 和計生行政部門批乂或 批準證明。2【AJ符合“ B”，并后衛(wèi)生和計生行政部批準的臨床重點科室至少2個。2分省級衛(wèi)生和計生行政部 門批文162.（三級醫(yī)院）臨床科 室一、二級診療科目設 置、人員梯隊與診療技術 能力符合省級衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的標準。C1 .診療科目符合衛(wèi)生和計生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并 獲得執(zhí)業(yè)許

49、可登記。2分2 . 一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi) 生和計生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審 時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）5分1 .核對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè) 許可證，診療科目符合 衛(wèi)生和計生行政部門獲 得的執(zhí)業(yè)許可登記。臨床 診療科目設置（臨於-級 科目設置不全需說明理 由）。2 .二級科室或專業(yè)組的 專業(yè)技術人員無超范圍 執(zhí)業(yè)7B符合“C”，并有省級衛(wèi)生和計生行政部門批準的臨床重點?？?。2分省級以上衛(wèi)生和計生行 政部門批文或批準證明。2A符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。1分國家衛(wèi)計委或衛(wèi)生部批 文或批準證明。169.實行高風險技術操

50、作 的衛(wèi)生技術人員授權制 度。（）C1 .有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。4分2 .有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。3分高風險技術操作的衛(wèi)技 人員授權的管理制度與 審批程序.4分 高風險技術操作項目目 錄及衛(wèi)技人員授權名單。3分7B符合“C”，并1 .主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。1分2 .相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1分查閱主管部門監(jiān)管及定期更新授權項目記錄。1分訪談高風險技術操作科 室人員對本部門、本崗位 的管理要求知曉情況.1分2A符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)

51、庫，定期更新。1 分查閱資料.1分1醫(yī)療組一內科檢查條款評審標準評審要點考評方法分 值扣 分得 分備注記錄主要扣分原因5.加強急診檢診、分 診，落實首診負責 制，及時救治急危重 癥患者。（）C1 .有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重 癥患者（1）2 .落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付 費”。（2）3 .落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。（2）4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急 診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療， 保持綠色 通道暢通。（2）個案追蹤1 .急診科分診崗位設置名錄、 職 責與流程、本年度排班表，檢診、 分診的登記本資料。2 .醫(yī)院急診綠色通道管理制度，包括且不限于”首診負責制”、“先搶救、后付費”的規(guī)定、多 科室聯(lián)合救治協(xié)調機制、急診會 診規(guī)定、優(yōu)先收住規(guī)定、病歷書 寫等。3 .急診5名醫(yī)護技人員，熟悉醫(yī) 院急診綠色通道管理制度，崗