輸液不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練記錄

1、輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案積極處理輸液反應(yīng)，保證患者搶救過(guò)程能及時(shí)、 準(zhǔn)確有次序的進(jìn)行。一、目的： 。二、使用范圍：發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞三、處置原則：立即停止輸液更換液體及輸液器報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥就地?fù)尵扔^察生命體征記錄搶救過(guò)程及時(shí)上報(bào)保留送檢四、處置程序： 1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑用藥。3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇4、建立護(hù)理記錄，觀察并記錄患者生命體征，一般情況和搶救過(guò)程。5、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感科、護(hù)理部和藥劑科，并填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部。

2、6、將保留液體、輸液器分別送藥劑科和檢驗(yàn)科。五、常見(jiàn)輸液反應(yīng)與護(hù)理（一）發(fā)熱反應(yīng)1、原因：因輸入致熱物質(zhì)引起。如輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入溶液或藥物制品不純。消毒保存不良，輸液器消毒不嚴(yán)或被污染，輸液過(guò)程中未能?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等。2、 臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1 小時(shí)。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38 左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40 以上，并伴有頭痛。惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。3、護(hù)理：預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查藥液的質(zhì)量，輸液用具包裝及滅菌日期、有效期； 嚴(yán)格無(wú)菌操作處理：反應(yīng)輕者，立即減慢點(diǎn)滴速度或停止輸液，并及時(shí)通知醫(yī)生；反應(yīng)嚴(yán)重

3、者，立即停止輸液， 并保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)科做細(xì)菌培養(yǎng)；對(duì)高熱者給予物理降溫，嚴(yán)格觀察生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療。（二）急性肺水腫1、原因：輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重?；颊咴行姆喂δ懿涣?，尤多見(jiàn)于急性左心功能不全者。2、臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。聽(tīng)診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。3、護(hù)理：預(yù)防：輸液過(guò)程中，密切觀察，注意控制輸液速度和輸液量，尤其對(duì)老年人、兒童及心肺功能不全患者。處理：出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理：取端坐位，雙

4、腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)安慰患者以減輕其緊張心理。高流量氧氣吸入，一般氧流量為6 8L/min,濕化瓶?jī)?nèi)加入20% 30% 的乙醇溶液， 以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎：用止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓四肢以阻斷靜脈血流，但動(dòng)脈血仍可通過(guò)。每5 10min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶。靜脈放血200 300ml可有效減少回心血量，但應(yīng)慎用，貧血者禁忌。（三）靜脈炎1、原因：長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。也可由于在輸液過(guò)程中

5、未能?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱痛，有時(shí)伴有畏寒、 2 發(fā)熱。3、護(hù)理預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時(shí)，有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。處理：停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動(dòng)。局部用50% 硫酸鎂或95% 乙醇溶液行濕熱敷，每日2 次，每次20 分鐘。超短波理療。中藥治療。如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素。（四）空氣栓塞1、原因：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡。導(dǎo)管連接不緊，有漏氣。拔出深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密。加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥

6、液或拔針。2、臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或胸骨后疼痛，發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖里呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。這是由于大量空氣進(jìn)入右心室后阻塞在肺動(dòng)脈入口，使右心室內(nèi)的血液不能進(jìn)入肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而死亡。3、護(hù)理預(yù)防：輸液前認(rèn)真檢查輸液器，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣。輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時(shí)拔針。拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。處理：如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即將患者置于右側(cè)頭低足高們，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動(dòng)脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被打成泡沫分次小

7、量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。有條件可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。六、流程圖患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)保留靜報(bào)告值班立即更換生、護(hù)士輸液通體及輸液遵醫(yī)囑給藥，配合醫(yī)生搶救向患者及家屬做好心理疏導(dǎo)嚴(yán)密觀察病情變化將換下的輸液器與液體送檢向相關(guān)部門(mén)匯報(bào)藥劑科、護(hù)理部、協(xié)助填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告單感染辦記錄生命體征、搶救過(guò)程七、后期處理1.安慰病人及家屬，由醫(yī)師或檢驗(yàn)師向病人及家屬解釋。2.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。3.積極配合相關(guān)部門(mén)做好處理工作。4.科室護(hù)士長(zhǎng)組織分析討論輸液反應(yīng)原因、處理過(guò)程，總

8、結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并書(shū)面上報(bào)護(hù)理部。5.護(hù)理部每月組織召開(kāi)護(hù)理管理委員會(huì)一次，分析討論本月出現(xiàn)的護(hù)理工作關(guān)鍵問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)和措施，限期整改。珙縣中醫(yī)院外科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄演練輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案練時(shí)間 16 ：30 18：30 地點(diǎn)內(nèi)容 普外科演練 日星期二26 月2年2017演張何勝外外外劉外陶玉外鄭福陳外外朱利參人外李外陳秋外周外黃春外李（一）演練場(chǎng)景201216:30, 床患者李艷在輸入左氧氟沙星二十分鐘后生發(fā)冷、寒戰(zhàn)（二）演練用物1治療車(chē)，治療盤(pán)，體溫表，血壓計(jì)，吸氧裝置，一次性輸氧管，毛2 急救2根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備 5m 地塞米 25m 異丙（三）演練程序護(hù)士甲（責(zé)任護(hù)士）：巡視

9、病房，敲門(mén)進(jìn)， “李艷，您在寒戰(zhàn)，是哪里不舒嗎患者：“我感覺(jué)特別的冷，心慌”護(hù)士甲：“請(qǐng)讓我先看一下您輸?shù)氖鞘裁匆后w，可以嗎”左氧氟沙星，立即關(guān)閉輸液器。按傳呼告知護(hù)士乙： “張老師 5 床可能發(fā)生了輸液不良反應(yīng)，請(qǐng)立即予以支援。”護(hù)士乙（責(zé)任護(hù)士）：“好的，立即通知值班醫(yī)生及責(zé)任組長(zhǎng)，準(zhǔn)備急救用物?！?寒戰(zhàn)，“患護(hù)士甲：“李艷，請(qǐng)讓我給您測(cè)一下體溫可以嗎請(qǐng)您不要緊張，我們會(huì)馬上為您處理的?！敝蛋噌t(yī)生：“李艷，您感覺(jué)那里不舒服啊”患者： “我感覺(jué)特別的冷，心慌”護(hù)士甲向醫(yī)生匯報(bào)病情：正在測(cè)體溫。”“患者二十分鐘前輸入左氧氟沙星后出現(xiàn)發(fā)冷、38 ?！睘榛颊呒右粚用罕Ｅ?。%輸液反應(yīng)是很常見(jiàn)的一種

10、不良反應(yīng)，”聽(tīng)診患者肺部、氯化鈉250值班醫(yī)生：“請(qǐng)您放松， 我來(lái)聽(tīng)一下。心前區(qū)及數(shù)脈搏。請(qǐng)您不要緊張，3 升/ 分?！?毫升?！闭甙l(fā)生了輸液不良反應(yīng)。李艷，請(qǐng)您不要緊張，我們會(huì)積極為您處理的。”護(hù)士甲取出體溫計(jì)：“體溫護(hù)士乙同護(hù)士丙（責(zé)任組長(zhǎng)）推急救車(chē)、治療車(chē)至床旁。值班醫(yī)生：“立即換輸生理鹽水，給予吸氧護(hù)士甲洗手戴口罩。護(hù)士乙為患者吸氧3 升 / 分。護(hù)士丙輕聲安撫患者： “李艷，請(qǐng)您不要緊張，我們會(huì)積極為您處理的?！弊o(hù)士乙測(cè)脈搏、呼吸、血壓。護(hù)士甲同護(hù)士丙一起核對(duì)：“護(hù)士甲更換生理鹽水及輸液器，撤左氧氟沙星組液。“李艷，護(hù)士丙安撫患者：用藥后您就會(huì)感覺(jué)好些的。 ”護(hù)士乙：測(cè)生命“脈次/

11、分，血110/7 ，呼吸次/ 分?！斌w征值班醫(yī)生：搏 95壓0mm20“立即給予地Hg塞米松護(hù)士甲與護(hù)士丙抽吸藥液，雙人核對(duì)：“地塞米松值班醫(yī)生：“再給予異丙嗪護(hù)士甲與護(hù)士丙抽吸藥液，雙人核對(duì)：“異丙嗪護(hù)士丙在搶救藥品使用登記本上記錄。旁白 : 觀察病情值班醫(yī)生：“李艷，您現(xiàn)在感覺(jué)好些了嗎還有別的不舒服嗎請(qǐng)您好好休息吧，等下護(hù)士再為你測(cè)一次體溫?！弊o(hù)士甲：“李醫(yī)生，請(qǐng)您補(bǔ)開(kāi)搶救醫(yī)囑?！? 毫克靜脈推注。5 毫克?！绷⒓磮?zhí)行。25mg 肌注。25 毫克。”立即執(zhí)行10分鐘后護(hù)士乙：清理好用物，整理床單位。護(hù)士丙：“李艷，呼叫器已為您放在枕邊，有需要請(qǐng)按傳呼，我們也會(huì)經(jīng)常巡視病房的。”旁白：護(hù)士長(zhǎng)

12、上報(bào)護(hù)理部，將輸液不良反應(yīng)報(bào)告單填寫(xiě)完整交護(hù)理部，并做好相關(guān)記錄。護(hù)士甲補(bǔ)打輸液醫(yī)囑，到病房掛輸液卡，核對(duì)簽字。護(hù)士甲：半小時(shí)后巡視患者， “李艷，請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在好些了嗎我給您把體溫復(fù)查一下好嗎”十分鐘后復(fù)測(cè)患者體溫。 “李艷，您現(xiàn)在體溫正常了，請(qǐng)您多飲水?，F(xiàn)在身上還冷嗎那我給您把毛毯撤掉了。有需要的話請(qǐng)及時(shí)呼叫我們?！弊o(hù)士甲：做好病房交接班，寫(xiě)好交接班記錄。演練結(jié)束。（四）注意事項(xiàng)：演1、發(fā)生輸液不良反應(yīng)時(shí)，動(dòng)作要迅速，及時(shí)處理，關(guān)閉輸液器，減少藥液輸練入患者體內(nèi)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)記錄。效2、發(fā)生輸液不良反應(yīng)后，要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并保留剩余溶液及輸液器，送果檢驗(yàn)科做細(xì)菌培養(yǎng)。評(píng)3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，交接班制度，加強(qiáng)床邊交接。演整體情況：準(zhǔn)確、價(jià)合理、高效、協(xié)調(diào)基本順利，能滿足演練習(xí)需求情效率低，有待改進(jìn) 況 人員職責(zé)：分工明確，操作熟練分工明確，操作不熟練分工不明，操作不熟練急救意識(shí)：強(qiáng)薄弱差應(yīng)急設(shè)施：到位，全部有效欠到位嚴(yán)重缺乏個(gè)人防護(hù)：防護(hù)到位防護(hù)不到位報(bào)告上級(jí)：及時(shí)不及時(shí)聯(lián)系不上參人員到位：迅速準(zhǔn)確，全部到位個(gè)別人員不到位訓(xùn)重點(diǎn)崗位人員不到位情訓(xùn)練情況：積極主動(dòng)一般況消極被動(dòng)考核結(jié)