新生兒膽紅素腦病影像學診斷

1、新生兒膽紅素腦病的MRI表現(xiàn) 安慶市立醫(yī)院磁共振室 劉駿內容v正常膽紅素代謝v膽紅素代謝紊亂（黃疸）v膽紅素腦病v正常新生兒腦髓鞘發(fā)育v新生兒膽紅素腦病影像學表現(xiàn)正常膽紅素代謝v膽色素：是體內鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素等）的主要分解代謝產物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。v膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。體內的膽紅素大部分來自衰老紅細胞裂解而釋放出的血紅蛋白。有毒性，可對大腦和神經系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。v膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標。 膽紅素概述v正常血清膽紅素濃度：116

2、mol/L (0.11mg/dL) 4/5為游離膽紅素，其余為結合膽紅素v兩種膽紅素： 游離膽紅素：未與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為游離膽紅素，對重氮試劑呈間接反應，故又稱“間接膽紅素”。 結合膽紅素：與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為結合膽紅素，用凡登伯定性試驗呈直接反應，故將這種膽紅素稱為“直接膽紅素”。v間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。膽紅素概述v間接膽紅素即未經肝臟處理的膽紅素。血紅蛋白被單核巨噬細胞吞噬破壞后分解為膽綠素，再還原成膽紅素進入血中，與血漿白蛋白結合而被轉運。間接膽紅素呈黃色，難溶于水，不能由腎臟排出，脂溶性高，易透過生物膜，毒性大。v間接膽紅素偏高說明肝細胞受到損傷，沒

3、有能力加工間接膽紅素，造成肝細胞性黃疸。v直接膽紅素的升高，說明經肝細胞處理和處理后膽紅素從膽道的排泄發(fā)生障礙。 項 目 游離膽紅素 結合膽紅素 別 名間接膽紅素血膽紅素直接膽紅素肝膽紅素與葡萄糖醛酸結合未結合 結合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速直接反應水中溶解度小大經腎隨尿排出不能能通透細胞膜對腦的毒性作用大無兩種膽紅素的區(qū)別一、膽紅素的來源及生成過程v膽紅素主要來源于衰老紅細胞的破壞、降解，約占人體膽紅素總量的80%。v膽紅素的生成過程包括：衰老的紅細胞在單核吞噬細胞系統(tǒng)被破壞，首先除去珠蛋白而分離出血紅素；血紅素在單核吞噬細胞內微粒體的血紅素加氧酶的作用下，形成膽綠素，膽綠素在膽綠素還原

4、酶催化下生成膽紅素。一、膽紅素的來源及生成過程v膽紅素可進入血液循環(huán)，在血漿內主要以膽紅素-白蛋白復合體的形式存在和運輸。一般說白蛋白與膽紅素的結合是可逆的。v由于膽紅素與白蛋白較緊密地結合成復合體，一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通過各種生物膜的能力，不致有大量游離膽紅素進入組織細胞而產生毒性作用。一、膽紅素的來源及生成過程衰老紅 細胞網狀內皮 細胞血紅蛋白識別 吞噬珠蛋白氨基酸 分解或再利用血紅素膽綠素膽紅素 血紅素加單氧酶CO+Fe+NADPH+H+膽綠素還原酶胞液微粒體二、膽紅素在血液中的運輸v運輸形式：膽紅素白蛋白復合體v意義：膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質

5、，可自由透過細胞膜進入血液，再與血漿白蛋白結合成復合物轉運到肝。加強了血漿對膽紅素的運輸限制了膽紅素通過細胞膜而對組織造成毒害三、肝對膽紅素的攝取v當膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏?，迅速被肝細胞攝取。肝迅速地選擇性地從血漿攝取膽紅素的能力與下述機制有關。v膽紅素可以自由雙向通透肝血竇，當白蛋白-膽紅素復合物通過肝竇壁時，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細胞攝取。v肝細胞對膽紅素有極強的親和力，肝細胞膜表面有結合膽紅素的特異受體，利用其對膽紅素的高親和力，從細胞膜上接受進入胞質的膽紅素，并將它運至內質網。四、肝對膽紅素的酯化v肝細胞對膽紅素的轉化在滑面內質網上進行。在葡萄糖醛酸基轉移酶的催化下，膽紅素

6、被轉化為葡萄糖醛酸膽紅素，膽紅素從極性很低的脂溶性的未結合膽紅素（游離膽紅素/間接膽紅素）變?yōu)闃O性較強的水溶性結合物-葡萄糖醛酸膽紅素（結合膽紅素/直接膽紅素/酯化膽紅素/肝膽紅素），從而不易透過生物膜。v這樣既起到解毒作用，又有利于膽紅素從膽道排泄。在肝細胞內，膽紅素通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。四、肝對膽紅素的酯化v部位：滑面內網質v反應：結合反應（主要為結合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）v酶：葡萄糖醛酸基轉移酶（BGT）v產物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結合膽紅素五、肝對膽紅素的排泄v結合膽紅素被排泄至毛細膽管

7、的過程，有內質網、高爾基復合體、溶酶體等參與，毛細膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉運過程，這一過程必須對抗?jié)舛忍荻?。當肝細胞損傷時，可由于結合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細胞淤滯性黃疸。v由于肝細胞內有親和力強的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉移酶，因而不斷地將膽紅素攝取、結合、轉化及排泄，保證了血漿中的膽紅素不斷地經肝細胞而被清除。五、肝對膽紅素的排泄v結合膽紅素從肝細胞毛細膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。v在細菌-葡萄糖苷酶的作用下，脫去葡萄糖醛酸基，并逐步還原，生成一類無色的膽素原(中膽素原、膽素原、糞膽素原及尿膽素原)v膽素原被氧化成L-尿膽素、糞膽素及D-尿膽素(統(tǒng)稱膽素黃褐色，為

8、糞便的主要顏色）六、膽素原的腸肝循環(huán)v腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可被腸粘膜細胞重吸收，經門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。v被吸收的膽素原少量經血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。膽紅素代謝紊亂（黃疸）v黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚、鞏膜、粘膜、大部分組織和內臟器官及某些體液的黃染。v黃疸分類： 高膽紅素血癥：19 umol/L 隱性黃疸： 17.1 umol/L - 34.4 umol/L 明顯黃疸：34.4 umol/Lv種類(按血清膽紅素的來源)： 溶血性黃疸；肝細胞性黃疸；阻塞性黃疸。溶血性黃疸v是由于紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞過

9、多，超過肝細胞的攝取轉化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高所致。v原因： 免疫性（異型輸血）、生物性（原蟲感染）、理化性（燒傷、蛇毒）、遺傳性因素（地中海貧血）v機制：大量紅細胞破壞生成增多肝臟最大處理能力v特點：血清非酯型膽紅素；糞、尿膽素原；尿膽紅素（-）； 核黃疸。肝細胞性黃疸v由于肝細胞破壞，其攝取、轉化和排泄膽紅素能力降低所致。v原因：感染性疾??；乙醇、四氯化碳等；肝硬化、肝癌。v機制：血清酯型膽紅素：肝細胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細膽管破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。 血清非酯型膽紅素：肝細胞受損后攝取、運輸 、酯化功能降低；酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT

10、活性和肝細對膽紅素的攝?。桓渭毎軗p時，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。v特點: 血清酯型膽紅素；非酯型膽紅素；糞膽素原；尿膽素原；尿膽紅素（+）阻塞性黃疸v各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細膽管內壓力增大破裂，致使結合膽紅素逆流入血, 造成血清膽紅素升高所致。v原因：膽道系統(tǒng)的完全或不完全堵塞v機制：膽道內壓增高致： 毛細膽管和細膽管破裂，膽紅素反流入血； 膽汁排泄障礙，膽紅素從肝細胞的竇面質膜反流入血。v特點： 血清酯型膽紅素；糞膽素原；尿膽素原；尿膽紅素（+）檢查項目溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度- 或血清中結合膽紅素濃度- 血清膽紅素定性試驗間接

11、陽性雙相陽性直接陽性尿膽紅素定性試驗陰性陽性強陽性尿膽素原含量或 -或 -糞膽素原含量或 -各種黃疸時血、尿、糞中某些指標的改變黃疸對機體的影響v核黃疸：新生兒特別是早產兒，當血清非酯型膽紅素濃度過高（閾值為307.8342mol/L），可通過血-腦脊液屏障進入腦內，并主要沉積于大腦基底神經核的細胞內，使其發(fā)生黃染、變性、凋亡和壞死，即核黃疸。v膽汁淤滯與反流對機體的影響： （1）消化系統(tǒng)：損傷肝細胞影響脂溶性維生素的吸收；凝血功能障礙 （2）心血管系統(tǒng)：低血壓 （3）其他：腎損害、皮膚搔癢等。膽紅素腦病v膽紅素腦病又稱核黃癥，是新生兒時期由嚴重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障沉積于基底

12、神經核、丘腦、丘腦下核、頂核、腦室核、尾狀核、以及小腦、延腦、大腦皮質及脊髓等部位，抑制腦組織對氧的利用，導致腦損傷。v本癥是新生兒病理性黃疸最嚴重的癥狀之一。膽紅素腦病v膽紅素腦病一般發(fā)生在出生后27天(早產兒多見)，當血清當紅素迅速增加超過342mmolL時，出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。首相表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失以及呼吸暫停、心動過速等，1224小時后很快出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張，前囟隆起，嘔吐、尖叫或驚厥等，還常伴高熱。膽紅素腦病病因v發(fā)病與膽紅素化學特性有關： 未與白蛋白聯(lián)結的未結合膽紅素呈游離狀態(tài)，分子量小，能通過血腦屏障，進入腦細胞后可使腦細

13、胞內的線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，即解偶聯(lián)作用。因此腦細胞的能量產生受到抑制，使腦細胞受損。Mirra等發(fā)現(xiàn)血腦屏障的通透性隨血清膽紅素增高而增加，膽紅素可能降低細胞表面張力及對腦毛細血管內皮細胞壁的毒性作用，使血腦屏障通透性增加。 膽紅素腦病病因v發(fā)病與膽紅素化學特性有關： 與白蛋白聯(lián)結的未結合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白復合體，分子量大，不能通過血腦屏障和細胞膜，但在新生兒窒息、缺氧、感染、饑餓、早產、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等情況下，血腦屏障可暫時開放，使與白蛋白聯(lián)結的未結合膽紅素也能進入腦組織，累及較廣泛的部位。當血液pH下降時，也可使游離膽紅素透過細胞膜，進入含有豐富磷脂的神

14、經細胞形成膽紅素腦病。 與肝細胞內的葡萄糖醛酸結合成為結合膽紅素是水溶性的，能通過肝、腎排泄、不引起膽紅素腦病。 膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列因素： v1.酶系統(tǒng)不成熟：肝細胞不能有效地將未結合膽紅素結合成結合膽紅素。 v2.嚴重的高膽紅素血癥：較多見，如新生兒溶血病、先天性非溶血性黃疸（克一納氏綜合征）、以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結合膽紅素增高。 v3.血腦屏障功能較差：未結合膽紅素易于通過血腦屏障而與腦組織結合，早產兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響血腦屏障柵欄作用的完整性。 膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列因素：

15、v4.酸中毒：新生兒患病易發(fā)生酸中毒，可促使血腦屏障開放，使細胞攝取膽紅素增加。 v5.血漿白蛋白含量較低：聯(lián)結未結合膽紅素的能力有限。 v6.奪取白蛋白聯(lián)結使膽紅素游離：外源性有磺胺異惡唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生霉素，先鋒霉素、新型青霉素、消炎痛等；內源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時體內游離脂肪酸增高等。 膽紅素腦病發(fā)病機制v膽紅素進入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個因素有關，一是脂溶性游離膽紅素濃度超過閾值而自由透過血腦屏障入腦;二是血腦屏障開放，使已與白蛋白聯(lián)結的白蛋白-膽紅素復合物也能通過開放的血腦屏障入腦。這兩個因素在膽紅素入腦的機制中起著互相促進的作用，兩者相互影

16、響、相互關聯(lián)。同時也受一些其他因素的影響，如血液酸堿度、缺氧、藥物等。 v(一)游離膽紅素過高v(二)血腦屏障開放 發(fā)病機制v(一)游離的未結合膽紅素過高 游離的未結合膽紅素是指在血中未與白蛋白聯(lián)結的呈游離狀態(tài)的未結合膽紅素。在血漿中絕大多數(shù)未結合膽紅素聯(lián)結在白蛋白上，形成無毒性的白蛋白膽紅素復合物，保證了膽紅素在血漿中運輸而無毒性表現(xiàn)。只有極少數(shù)以游離形式存在于血漿中，正常情況下游離的未結合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1。發(fā)病機制v引起游離的未結合膽紅素增高的因素有： 血清間接膽紅素增高，超過白蛋白的聯(lián)結能力； 血漿白蛋白濃度降低； 存在與膽紅素競爭白蛋白聯(lián)結位點的物質，即結合部位減少；

17、 酸中毒時使白蛋白與膽紅素的聯(lián)結親和力下降。 發(fā)病機制v(二)血腦屏障開放 v完整的血腦屏障具有屏障柵欄作用，可限制與白蛋白結合的膽紅素等大分子物質進入中樞神經系統(tǒng)，對腦組織有保護作用。當在病理情況下，血腦屏障的完整性受到破壞、通透性增高，使血腦屏障開放時，游離的未結合膽紅素易于通過血腦屏障。同時與白蛋白聯(lián)結的膽紅素也可通過開放的血腦屏障進入腦組織，但有人認為后者不會引起腦細胞損傷。新生兒血腦屏障的通透性較大，特別容易受損，尤其是未成熟兒。腦干和小腦的血腦屏障對膽紅素的通透性大于大腦皮質的血腦屏障。 膽紅素腦病臨床分期v臨床分4期，第13期出現(xiàn)在新生兒早期，第4期在新生兒期以后出現(xiàn)。 警告期

18、表現(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時1224小時。 痙攣期 輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。持續(xù)約1224小時。 恢復期 大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的反應逐漸恢復，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時2周左右。 后遺癥期 常出現(xiàn)于生后2個月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質發(fā)育不良等。 新生兒高膽紅素血癥v新生兒高膽紅素血癥可以是生理性的，或由特殊的原發(fā)疾病引起的。新生兒腸道內存在-葡萄糖醛酸苷酶，能使結合膽紅素轉變?yōu)槲唇Y合膽紅素，當嬰兒喂養(yǎng)的延遲和一些經腸道營養(yǎng)障礙的情況（如腸閉鎖）常導

19、致未結合型高膽紅素血癥。v新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素產生增加（如過量輸血使血紅蛋白增高，溶血病，血腫），膽紅素排泄減少（如早產兒葡萄糖醛酸轉移酶活性低，肝炎，膽道閉鎖）所導致，或兼而有之。新生兒高膽紅素血癥以未結合型最為多見，過量積累大量未結合膽紅素可導致核黃疸。嬰兒膽紅素的正常值v凡新生兒第1日內出現(xiàn)黃疸，早產兒血清膽紅素10mg/dl（171mol/L），足月兒血清膽紅素15mg/dl（256mol/L）都應進行檢查。當血清膽紅素為45mg/dl（6886mol/L）黃疸開始明顯。隨膽紅素濃度的增加，肉眼可見的黃疸從頭向足的方向發(fā)展。v嬰兒膽紅素的正常值的范圍： 總膽紅素在3.417.

20、1mol/L之間； 直接膽紅素在06.8mol/L之間； 間接膽紅素在1.710.2mol/L之間。v嬰兒膽紅素臨界值的范圍：總膽紅素的臨界值是1.31.5mg/dl，若嬰兒超過此數(shù)值即可視為異常。新生兒膽紅素腦病v新生兒高膽紅素血癥是導致膽紅素腦病的最重要因素。v高膽紅素血癥是指新生兒血清膽紅素濃度超過205mol/L或早產兒大于256mol/L，以間接膽紅素升高為主，是新生兒最常見癥狀，其分辨率約占住院新生兒的30%-50%，位居首位。v新生兒膽紅素腦病初期表現(xiàn)為嗜睡、據(jù)奶、尖叫、煩躁和抽搐等癥狀，重者可導致死亡。部分幸存者可遺留手足徐動癥、眼球運動障礙、聽覺障礙及牙釉質發(fā)育不全，即所謂“

21、核黃疸四聯(lián)癥”。一般認為血清膽紅素超過342 256mol/L為發(fā)生膽紅素腦病臨界值。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成始于胚胎第6月。v90%的腦髓鞘化發(fā)生在2歲以內。v髓鞘形成從尾端向頭側、從背側至腹側、從中心至周圍發(fā)展。v側腦室三角區(qū)背側及上部白質直至1530歲才形成髓鞘。v評價腦髓鞘形成需用磁共振檢查。v出生至6個月：v腦水分含量高，灰、白質內水分相近；v大部分白質尚未髓鞘化；v在T2WI上皮質與 白質均呈高信號；v灰、白質分辨欠清晰；v此期腦內病變主要在T1WI上觀察；v未髓鞘化的白質T1WI呈低信號T2WI高信號。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成的順序：

22、從尾側向頭側，從背側向腹側進行 從中央到外周 感覺神經束先于運動神經束 皮質先于白質 白質的投射神經束先于聯(lián)合神經束從后向前，從中央到外圍通過腦干經內囊后肢到雙側半球白質從中央溝向周邊擴展髓鞘形成的順序正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成進程的MRI表現(xiàn)： T1WI：高信號v正常足月兒出生時： 放射冠中央 大腦腳、視束、橋腦、內囊后肢 丘腦腹外側 小腦上蚓部、小腦上、下腳生后4天小腦上蚓部、上下腳及脊髓為高信號，并從延髓、橋腦背側沿內側丘系向頭側伸展到大腦腳、丘腦腹外側、內囊后支的后部及放射冠中央部。正常足月新生兒（生后4天）4月T1WT2W2歲左右腦白質信號與成人相似v6個月至2歲：v腦白質髓

23、鞘化逐步有序進行；v在T2WI上判斷腦的成熟及病變更有利；vT1WI對觀察腦的解剖結構以及腦畸形方面較清晰；vT2WI觀察到的白質成熟晚于T1WI；vT2WI側腦室三角區(qū)后上方并可擴展到側腦室體的側外方，于10歲前兒童均可見到持續(xù)高信號，有些人至20歲稱之為終末區(qū)域。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成進展的MRI表現(xiàn)： T1WI：高信號v生后5-6個月： 胼胝體高信號達到膝部。6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。半卵園中心髓鞘化更明顯。正常足月新生兒（生后5-6月）正常8月男嬰MRI表現(xiàn)同上例：正常8月男嬰MRI表現(xiàn)1歲2歲男，2歲，1年來抽搐2-5次雙側腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終

24、末帶同上例：雙側腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v灰白質分辨的分期： v期：新生兒 100% 屬此期。 中央部分：低信號 中間、外圍部分： 高信號 兩者間信號區(qū)別不大。 出生時灰白質含水量相同，均為90%，中間及外圍部分均高信號1天正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v灰白質分辨的分期： v期：1 6個月者 88% 屬此期 中央：低信號 中間：高信號，呈樹枝狀分布 外圍：低信號 皮層內有成熟髓鞘形成，白質內水分仍高腦生長發(fā)育CT所見v新生兒腦實質CT值較成人偏低。v腦灰質為31.82.67Hu（成人36.33.6 Hu）.v腦白質為22.82.63 Hu（成人27.13.6 H

25、u）.v出生時腦實質含水量85%,至2歲時為82%，與此同時，腦脂質增加，鐵質沉著。v2歲小兒腦實質CT值可作為正常診斷的依據(jù)。正常嬰兒CT表現(xiàn) 足月新生兒（生后21天）CT孕34周孕36周不同孕周新生兒腦白質信號的差異3天8天膽紅素腦病及其影像學表現(xiàn)v新生兒黃疸是臨床上較常見的癥狀，其最大威脅是發(fā)生膽紅素腦病。膽紅素腦病，是由于新生兒期嚴重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)，沉積在基底神經節(jié)、腦干神經核，導致神經細胞中毒變性而引起的腦損害。因為尸檢中發(fā)現(xiàn)下丘神經核被黃染，故又稱核黃疸。v膽紅素腦病分3個階段：腦組織可逆性損傷、可復性損傷和不可逆性損傷（即核黃疸）。膽紅素腦

26、病概述v臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃疸繼續(xù)加重，則出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，且四肢肌張力明顯升高，有時可出現(xiàn)驚厥，重則呼吸衰竭而死亡。v本病預后差，死亡率較高，幸存者多伴有后遺癥如舞蹈手足徐動癥、神經性耳聾、智力障礙等。v早期診斷、早期干預可降低膽紅素腦病的致死率和致殘率。膽紅素腦病概述v由于血中游離膽紅素異常增高，或血腦屏障通透性增高，膽紅素進入腦組織，浸潤沉積于基底節(jié)、小腦、延腦、大腦半球及脊髓前角部位，導致神經細胞中毒。由于新生兒時期基底節(jié)神經細胞生理及生化代謝旺盛，耗氧量大，故血清膽紅素超選擇性沉積于蒼白球，并損害神經元細胞和神經膠質細胞，引起神經元細胞凋亡，神經膠質細胞的線

27、粒體功能改變 。膽紅素可引起細胞內Ga2+超載，線粒體呼吸功能受到影響，導致神經細胞凋亡 。膽紅素腦病概述v目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無公認的客觀方法。vMRI可早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病，對預后作出較為客觀的評價。v新生兒期核黃疸典型MR表現(xiàn)為T1WI上雙側蒼白球對稱性高信號；后遺癥期核黃疸主要表現(xiàn)為T2WI上雙側蒼白球對稱性高信號；DWI上（信號均未見特殊改變）對診斷核黃疸無幫助。vMRI可較好地顯示高膽紅素血癥對基底節(jié)蒼白球的損傷，雙側蒼白球對稱性高信號是新生兒急性膽紅素腦病的重要影像學特征。膽紅素腦病影像學v新生兒急性期檢查，多數(shù)表現(xiàn)為T1WI雙側蒼白球對稱高信號，是膽紅素腦病急性期特征性表

28、現(xiàn)，部分可伴有丘腦腹外側對稱稍高信號。T2WI大部分表現(xiàn)無明顯異常，少數(shù)為稍高信號。DWI上信號無異常改變。膽紅素腦病影像學v慢性期主要表現(xiàn)為雙側蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經膠質增生、脫髓鞘有關。臨床上大多有腦癱表現(xiàn)，表明該征象為慢性期的特征性表現(xiàn)，常提示預后不良，因此對預后判斷有一定臨床意義。v慢性期T1WI雙側蒼白球為等信號或低信號，但臨床表現(xiàn)并無相關性，表明本病慢性期 T1WI改變的臨床意義可能不大。v慢性期DWI上雙側蒼白球信號改變不明顯或呈低信號。膽紅素腦病影像學v雙側蒼白球對稱性T1WI高信號的病理基礎目前尚不明確，推測可能是膠質細胞的飼肥星型細胞反應，膽紅素沉積在神經細胞

29、破壞神經細胞質膜所致，或是膽紅素本身引起。v蒼白球對稱性T1WI高信號的發(fā)生與黃疸水平密切相關，其發(fā)生率隨血清總膽紅素水平（TSB）的升高而升高，研究表明當TBS30mg/dl的病例均可見蒼白球對稱性T1WI高信號。v有研究表明：T1WI高信號只是一種瞬態(tài)現(xiàn)象，大約在1-3周后消失，與疾病長期預后無必然聯(lián)系。當相同部位在慢性期轉變?yōu)門2WI對稱性高信號時，則提示預后不良。膽紅素腦病影像學vDWI上信號無異常改變，可能是膽紅素沉積引起神經細胞損傷的主要形式為凋亡，而水分子變化較輕，其引發(fā)的水分子運動變化不足以引起DWI信號改變，或變化強度較弱，無法與周圍信號區(qū)分。 v可藉此HIE所致的基底節(jié)損傷

30、鑒別。 正常9d新生兒1A.TWI、1B.TWI示雙側蒼白球呈稍高信號(箭頭)正常8月齡嬰兒 2A.T1WI示雙側蒼白球呈等信號; 2B.T2WI示雙側蒼白球呈稍高信號。正常腦病MRI正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病 T1WIT2WI膽紅素腦病 發(fā)病3天3周后復查膽紅素腦病 發(fā)病4天1歲復查3歲復查膽紅素腦病T1WIT2WI發(fā)病3天6個月復查膽紅素腦病 T1WIT2WIT1WIT2WI圖1A/B 1A.8d，重度黃疸，UCB743.7mol/L，T1WI示雙側蒼白球對稱性高信號，丘腦腹外側呈對稱性高信號。1B.48d隨訪時雙側蒼白球仍呈對稱性稍高信號，信號已明顯減弱。 圖3A-D 病史：UCB35

31、6.7mol/L,新生兒期雙側蒼白球對稱性T1WI高信號（A）。下圖：3個月后隨訪雙側蒼白球對稱T2WI高信號（B），雙側蒼白球對稱性T1WI低信號（C），DWI也呈高信號（D）；11個月時因反復抽搐再次隨訪，所見雙側蒼白球對稱T2WI/DWI高信號消失。 圖 3AD急性膽紅素腦病患兒病例: 生后第11 天, A.T1WI示雙側蒼白球呈明顯高信號 ，邊緣清楚 B.T2WI示雙側蒼白球呈對稱性稍高信號。同一病例 4月齡時診斷為手足徐動型腦性癱瘓.T1WI示雙側蒼白球未見明顯異常信號；T2WI示 雙側蒼白球呈對稱性高信號。 圖2A/B 2A. 1歲零4月，徐動型腦癱，T2WI示雙側蒼白球對稱性高信

32、號。 2B.T1WI示雙側蒼白球對稱性呈稍低信號男，11月， 至今不會翻身核黃疸后遺男，9 月， 至今不會坐核黃疸后遺MRS在膽紅素腦病中的應用價值v膽紅素腦病具有與肝性腦病相似的 MRS表現(xiàn)： 急性期： Glx 、GlxCr顯著升高，而Cho、NAA及乳酸波無明顯變化。與HIE的MRS表現(xiàn)不同，反映了兩者腦損傷不同的病理機制，也可以作為兩者鑒別的依據(jù)。 不可逆期 ：可出現(xiàn)NAA濃度降低及Cho的升高，提示預后不良。 v MRS的改變先于MRI，較MRI更敏感，有益早期診斷。正常新生兒急性膽紅素腦病膽紅素腦病不可逆期膽紅素腦病的MRS鑒別診斷v主要需與新生兒缺氧缺血性腦病鑒別。對于無基底節(jié)累及的 新生兒 HIE其與急性膽紅素腦病鑒別不存在困難。這里著重探討有基底節(jié)累及的新生兒 HIE與急性膽紅素腦病的MRI鑒別。圖4A,B HIE患兒生后第7 天。A.T1WI示腦中央?yún)^(qū)雙側蒼白球、殼核、背側丘腦對稱性片狀高信號； B.T2WI上表現(xiàn)無明顯異常 HIE鑒別診斷v兩者累及基底節(jié)部位有所差別：HIE可累及蒼白球，但以累及殼核為主。而急性膽紅素腦病以累及蒼白球為主，無殼核累及。病理學也發(fā)現(xiàn)急性膽紅素腦病中膽紅素最容易沉積在蒼白球、底丘腦，而殼核的受累較少。這種選擇性易損性可能與電生理活動及其本身的內在易損性有關。v另外新生兒HIE除了累及基底節(jié)，還可累及腦內其他部位，包括