缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、缺血性腦卒中患者S1 手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，2004 2005 年，腦卒中已成為我國(guó)國(guó)民第一位死亡原因，其死亡人數(shù)已經(jīng)超過(guò)腫瘤和心血管疾病。 中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2015 指出，我國(guó)40 歲以上人群約有15% 為腦卒中發(fā)病高危人群，腦卒中綜合標(biāo)化患病率約為2%。缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%80% 。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦抗血小板藥物治療用于卒中發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防治療和缺血性卒中患者的二級(jí)預(yù)防治療 1,234 。據(jù)此推算，我國(guó)至少有8 320 萬(wàn)人 需要或正在應(yīng)用抗血小板藥物治療。這部分人群圍手術(shù)期抗血小板藥物的使用就成為

2、一個(gè)亟待規(guī)范的臨床問(wèn)題。2013 年抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中包含了部分對(duì)非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療的推薦，但未對(duì)臨床證據(jù)做詳細(xì)闡述 5 。臨床上圍手術(shù)期抗栓藥物的合理應(yīng)用仍未引起足夠的重視。2015年日本的一項(xiàng) 國(guó)內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不同中心圍手術(shù)期的抗栓治療策略有很大差異 6 。據(jù) 調(diào)查，因擔(dān)心圍手術(shù)期應(yīng)用抗栓藥物帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn), 我國(guó)多數(shù)醫(yī)院外科擇期手術(shù)治療前常規(guī)停用抗血小板藥物1 周以上。這樣做確實(shí)可以讓圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，但同時(shí)也使患者暴露在無(wú)藥物保護(hù)的狀態(tài)下，增加了圍手術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)一項(xiàng)大型隊(duì)列研究納入了 3951 2例服用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病 二級(jí)預(yù)防患者

3、，結(jié)果表明停用阿司匹林使卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加40% 7。瑞 士一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，規(guī)律使用阿司匹林作為缺血性?卒中二級(jí)預(yù)防的患者 , 圍手術(shù)期暫時(shí)停用阿司匹林使急性卒中風(fēng)險(xiǎn)升高3 倍 (OR 3.4, 95%C11.08-10.63)8 o 一項(xiàng)納入50 279 例患者的薈萃分析也表明，停用阿司匹林治療使主要卒中事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3 倍 (OR 3.14, 95%CI 1.75 5.61) ，而冠脈支架術(shù)后的患者停用抗血小板治療使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了89倍(OR 89.78, 95%CI29.90 269.60)9 。 圍手術(shù)期卒中事件的發(fā)生可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率顯著增加10,11 o

4、一項(xiàng)研究對(duì)美 國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)的523 059 例患者分析，結(jié)果表明圍手術(shù)期卒中使患者病死率升高8 倍12。因此， 圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用應(yīng)該綜合考慮整個(gè)圍手術(shù)期的血栓形成與出血風(fēng)險(xiǎn)，在兼顧手術(shù)安全的前提下合理地應(yīng)用抗血小板藥物。近年來(lái)， 圍手術(shù)期的抗血小板藥物治療研究有了較大進(jìn)展，我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)于缺血性卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物治療的理念亟待更新，為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)和中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織了國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科的專(zhuān)家，回顧近年來(lái)相關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)及臨床試驗(yàn), 編寫(xiě)了本共識(shí), 為臨床實(shí)踐提供參考。一、常用的抗

5、血小板藥物1? 阿司匹林：阿司匹林作為最經(jīng)典的抗血小板藥物，在臨床中應(yīng)用最為廣泛。它屬于環(huán)氧酶抑制劑 , 可以不可逆的抑制血小板環(huán)氧酶的活性，使花生四烯酸生成的血栓素A2 減少 , 抑制血小板的聚集和血栓形成。阿司匹林口服后經(jīng)胃腸道完全吸收，達(dá)峰時(shí)間為10 20 min , 隨后迅速降解為主要代謝產(chǎn)物水楊酸，水楊酸血藥濃度的達(dá)峰時(shí)間為0.3? 2 h。臨床常用的阿司匹 林腸溶片為了減少霓腸道反應(yīng) , 表面具有抗酸性, 在酸性胃液中不溶解而在堿性腸液溶解。阿司匹林腸溶片相對(duì)晉通片吸收延遲3? 6h ,因此需要快速達(dá)到抗血小板作用時(shí)可考慮嚼服阿司匹林腸溶片。阿司匹林的清除半衰期與劑量密切相關(guān)，可從

6、低劑量的2 3h到高劑量的15h 。因阿司匹林不可逆地抑制血小板壞氧酶的活性, 因此血小板功能的恢復(fù)需要血小板的再生 , 而血小板再生的周期要1 周左右，這導(dǎo)致了阿司匹林的抗血小板作用與藥效學(xué)并不一致，一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7 10 do2? 氯毗格雷 ：氯毗格雷是前體藥物，屬于二磷酸腺苜受體(ADP) 拮抗劑，通過(guò) CYP450 酶代謝 , 生成抑制血小板聚集的活性代謝產(chǎn)物2-氫 -氯毗格雷。氯毗格雷的活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制ADP 與其血小板受體P2Y1 2 的結(jié) 合 , 從而抑制ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GPnb/ma 復(fù)合物的活化，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。CYP2C19參與了

7、氯毗格雷活性代謝產(chǎn)物的形成, 其抗血 小板作用和活性代謝產(chǎn)物的藥代動(dòng)力學(xué)隨著CYP2C19 基因型的不同而有差異 , 因此不是所有的患者服用氯毗格雷后都能獲得充分的血小板抑制作用。 氯毗格雷吸收迅速，原型化合物的氯毗格雷平均血漿濃度在給藥后大 約45min達(dá)到高峰，消除半衰期為6h。一般認(rèn)為氯毗格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5? 7d。3. 其他常用的抗血小板藥物:其他常用的抗血小板藥物包括替格瑞洛、嚷氯匹定、晉拉格雷、西洛他瞠及替羅非班等。二、圉手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在一般人群中, 圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率較低。針對(duì)美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)超過(guò)550000 例患者分析表明，圍手術(shù)

8、期卒中發(fā)生率約為1% 。12 。圍手術(shù)期卒中和多項(xiàng)因素相關(guān) 13 , 其中既往有卒中或短暫性缺血發(fā)作病史是圍手術(shù)期卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素 14,15,16,17,18 。丹麥一項(xiàng)全國(guó)性隊(duì)列研究納入了 481183例患者，結(jié) 果表明既往有卒中和沒(méi)有卒中病史的圍手術(shù)期主要卒中事件發(fā)生率分別為 54.4%。和 4.1 %o(OR 14.23, 95%CI11.61-17.45) , 術(shù)前 9 個(gè)月內(nèi)的卒中病史和圍手術(shù)期卒中發(fā)生呈強(qiáng)相關(guān)，9 個(gè)月前發(fā)生的卒中也顯著增加了圍手術(shù)期的卒中事件 19 。既往 NeuroVision研究顯示有心血管危險(xiǎn)因素的患者在非心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生隱匿性卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%

9、 。2014 年美國(guó)神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的圍手術(shù)期卒中監(jiān)護(hù)聲明中明確指出：所有既往有腦血管疾病史的患者均應(yīng)認(rèn)為是圍手術(shù)期卒中的局危人群20。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究納入了220例具有心腦血管危險(xiǎn)因 素的非心臟手術(shù)患者，其中90% 的患者長(zhǎng)期接受阿司匹林治療。這些患者被隨機(jī)分配至阿司匹林治療組(n 二 109)或安慰劑對(duì)照組(n = 111), 結(jié)果表 明阿司匹林治療組主要心腦血管事件的發(fā)生率為2.7% ,安慰劑對(duì)照組的發(fā)生率為9.0% ;圍手術(shù)期停用阿司匹林使主要心腦血管事件的發(fā)生率升高了 6.3%(95%CI 0-13.3%),而出血事件發(fā)生率無(wú)顯著差異21 。 POISE-2研

10、究納入了 10 010例具有心腦血管危險(xiǎn)因素的非心臟手術(shù)患者, 這些患者被隨機(jī)分配至阿司匹林治療組 (n=4 998) 或安慰劑對(duì)照組(n = 5 012), 結(jié)果表明圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林并未減少血栓事件而出血風(fēng)險(xiǎn)顯著 增加。術(shù)后30 d內(nèi)阿司匹林治療組血栓事件的發(fā)生率為 8.0% , 對(duì)照組為8.1 %(P = 0.90 , HR 0.99 , 95%CI 0.86-1.14),阿司匹林組主要出血事件發(fā)生率為4.6%，對(duì)照組為3.8%(P = 0.04 , HR1.23,95%CI 1.01 1.49）22 o這兩項(xiàng)研究的結(jié)果截然相反，可能與患者納入標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān),POISE-2研究只有4.

11、3%的患者曾行冠脈支架，22.7% 的患者有心血管疾 病，5.4%的患者有腦血管疾?。欢谝豁?xiàng)研究中18.6%的患者曾行冠脈 支架，72.4%的患者有心血管疾病，23.3%的患者有腦血管疾病。同時(shí)POISE-2研究中65.0%的患者同時(shí)應(yīng)用了抗凝治療居外多項(xiàng)指南均指出同時(shí)應(yīng)用多種抗栓藥物會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)23,24,25 。這表明患者術(shù)前 的卒中風(fēng)險(xiǎn)和抗栓策略是圍手術(shù)期血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。目前缺乏缺血性卒中圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專(zhuān)用評(píng)定方法。Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表是一個(gè)簡(jiǎn)便、易于臨床操作的9分量表，已在大量卒中人群中證實(shí)其對(duì)于卒中再發(fā)和復(fù)合心血管事件的發(fā)生具有有效、可行的預(yù)測(cè)價(jià)值。E

12、ssen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表見(jiàn)表1,定義評(píng)分n3分為卒中復(fù)發(fā)高風(fēng) 險(xiǎn)患者。需要注意的 是，由于圍手術(shù)期存在應(yīng)激和創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體繼發(fā)性 高凝狀態(tài)等因素26,27,28 ，圍手術(shù)期實(shí)際卒中風(fēng)險(xiǎn)可能要高于Essen卒 中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表的評(píng)定結(jié)果29。表1 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分址表危險(xiǎn)因素評(píng)分（分）年齡6T歲年齡65-75歲年齡75歲 高血壓 糖尿病 既往心肌梗死 其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆坷w顫）周?chē)懿∥鼰?既往T【A或缺血性卒中病史總分9注:TIA;短暫性腦缺血發(fā)作表1 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表推薦意見(jiàn)：圍手術(shù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用有重要指導(dǎo)意義。建議符合下列之一者即為圍

13、手術(shù)期卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群：既往有卒中病史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中； （2） Essen卒中風(fēng)險(xiǎn) W3分。三、圉手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)據(jù)調(diào)查，臨床上圍手術(shù)期抗血小板藥物的不規(guī)范停用主要是擔(dān)心抗血 小板 藥物治療帶來(lái)的圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的增高。不同手術(shù)圍手術(shù)期的出 血風(fēng)險(xiǎn)不 同，不同手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)見(jiàn)表 230。為了便于臨床操作， 以下按手術(shù)類(lèi) 別分別做出推薦。表2不同手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分層（一）牙科手術(shù)和皮膚科手術(shù)牙科手術(shù)和皮膚手術(shù)屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，即使少量出血也易于止血 和處理31 o多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究評(píng)價(jià)了牙科手術(shù)圍手術(shù)期抗血小板應(yīng)用的安全性。一項(xiàng)研究納入了 190例長(zhǎng)期服用抗血小

14、板藥物進(jìn)行牙科手術(shù)的患者，隨機(jī)分西己至繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物組和停用抗血小板藥物組，繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物組，7.4%的患者應(yīng)用氯毗格雷治療，60%的患者應(yīng) 用阿司匹林治療，32.6% 的患者應(yīng)用阿司匹林和氯毗格雷雙重抗血小板治療,結(jié)果顯示抗血小板藥物不增加牙科手術(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)32。多 數(shù)類(lèi)似的隨機(jī)對(duì)照研究和隊(duì)列研究也均表明牙科手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 33,34,35,36,37,38,39,4010 少數(shù)研究 41,42 顯 示雙重抗血小板治療雖然輕度增加了牙科手術(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，但這些出血都很輕微且是可控的。皮膚手術(shù)圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究。Ha

15、mburg-Eppendorf 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)研究回顧分析了468 例術(shù)后 出血的患者，結(jié)果表明圍手術(shù)期服用阿司匹林不增加頭頸部的皮膚手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（P二0.06） 43 o既往其他的多項(xiàng)研究也同樣顯示阿司匹林不增加皮膚手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn) 44,45,46,47,48,49 , 皮膚手術(shù)圍手術(shù)期可以安全的繼續(xù)抗血小板藥物治療 50,51 。推薦意見(jiàn):牙科手術(shù)和皮膚手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能不增加出血風(fēng)險(xiǎn)， 建議需要抗血小板藥物的患者在牙科手術(shù)和皮膚手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。（ 二 ） 眼科手術(shù)多項(xiàng)大樣本的研究已經(jīng)證實(shí)阿司匹林和氯毗格雷等抗血小板藥物對(duì)局麻下白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)中及

16、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著影響 5 乙 53,54,55 。雖然有個(gè)別研究指出，服用華法林或氯毗格雷的患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜下出血的風(fēng)險(xiǎn)輕度增高，但這些大多數(shù)為自限性, 發(fā)生球后或球周出血、術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增高 56,57,58,59 。一項(xiàng)納入214 例玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的研究表明, 圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物的患者有著更多的小量出血（RD 7.7%, 95%CI - 1.5%? 19%), 而臨床嚴(yán)重出血無(wú)差異(RD 0, 95% CI - 2.6% 5.3%)一項(xiàng)納入822例玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者的回顧性研究表明抗血小板藥物不增加玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)(P二0.079) 60。另外

17、一 項(xiàng)病 例對(duì)照研究表明抗血小板藥物與對(duì)照組間術(shù)后出血并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗血小板藥物輕度增加了術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，作者仍認(rèn)為玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期可以安全地應(yīng)用抗血小板藥物 61 。 Cobb 等 62 回顧 了 367 例青光眼手術(shù)患者，其中55 例應(yīng)用阿司匹林治療, 5 例患者應(yīng)用華法林治療；結(jié)果表明阿司匹林使前房出血率增加了50.9% , 但并不影響手術(shù)效果；5 例應(yīng)用華法林的患者均發(fā)生了前房出血，且2 例需要再次手術(shù)治療。 Law 等 63 回顧分析了 347 例青光眼手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物的患者，出血并發(fā)癥發(fā)生率為10.1% , 而對(duì)照組為3.7% (P 二 0.0

18、02)?？鼓委煴瓤寡“逅幬镏委煹某鲅L(fēng)險(xiǎn)更高(22.9% 比 8.0%, P 二 0.003)。從另一方面講，青光眼術(shù)后的出血并發(fā)癥增加了患者失明的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期的出血并發(fā)癥使患者失明的風(fēng)險(xiǎn)增加門(mén). 2% 。然而，2008 年英國(guó)國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，多數(shù)眼科醫(yī)生在青光眼圍手術(shù)期選擇繼續(xù)應(yīng)用華法林(67%) 或阿司匹椒69%) 64 。推薦意見(jiàn)：白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要抗 血小板藥物的患者在白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn), 建 議卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林7? 10 d, 卒中高風(fēng)險(xiǎn)患

19、者圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用單藥抗血小板治療。青光眼手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能增加出血風(fēng)險(xiǎn), 建議卒 中低風(fēng)7? 10 d; 建議卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者在圍手術(shù)期可以考慮繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物, 但要充分告知患者很可能會(huì)增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。( 三 ) 椎管內(nèi)麻醉在大量人群試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)使用了不同劑量阿司匹林(50? 4 800 mg/d)的患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛是安全的65。一項(xiàng)回顧研究回顧了 1906至1994 年公開(kāi)發(fā)表的61 個(gè)關(guān)于椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)脊髓血腫的案例， 只有 1 例可能的危險(xiǎn)因素是單獨(dú)使用阿司匹林 66 。 但這 1 例患者除了使用阿司匹林外, 還存在反復(fù)的硬膜外穿刺和穿破硬脊膜等

20、因素67。 在一項(xiàng)預(yù)防子癇的研究中，9634 例孕婦被隨機(jī)分配至阿司匹林組(60 mg/d) 和安慰劑對(duì)照組, 其中有 1 422例接受阿司匹林治療的孕婦進(jìn)行了硬膜外穿刺，僅有3 例孕婦出現(xiàn)了輕微穿刺部位出血，而無(wú)脊髓血 W出現(xiàn) 68。在另一個(gè)類(lèi)似的研究中z 3 135例初產(chǎn)婦被隨機(jī)分為阿司匹林(60 mg/d) 組和安慰劑組。其中阿司匹林組有451 例實(shí)施了硬膜外麻醉，均未發(fā)生椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的出血 69 。目前美國(guó) 23 、歐洲24及英國(guó)25 口的相 關(guān)指南均指出低劑量阿司匹林( 300 mg/d)可以安 全地用于椎管內(nèi)麻醉和硬膜外麻醉的圍手術(shù)期治療，且不會(huì)增加相關(guān)出血的風(fēng) 險(xiǎn)。但需要注意的

21、是，阿司匹林與其他抗栓藥物(特別是肝素或氯毗格雷) 合用可能會(huì)增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn) 70,71,72,73,74 。一項(xiàng)對(duì) 40 例與低分子肝素相關(guān)的脊髓血腫的患者分析表明，其中10 例聯(lián)合應(yīng)用了抗血小板藥物 70 。少量的報(bào)道顯示氯毗格雷和嚷氯匹定與椎管內(nèi)麻醉發(fā)生脊髓血腫相關(guān) 74,75,76 。推薦意見(jiàn)：阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)。( 四 ) 內(nèi)窺鎬操作在內(nèi)窺鏡操作中，多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林可以安全的用于診斷性?xún)?nèi)窺鏡檢查、內(nèi)窺鏡下息肉切

22、除術(shù)及內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù) 77,78,79,80 。 有 研究表明，阿司匹林增加了內(nèi)窺鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD) 81,82 和結(jié)腸內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR) 83,84 的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而, 下消 化道的 ESD 和 EMR 似乎出血風(fēng)險(xiǎn)更 低 。 日 本 廣 島 大 學(xué) 醫(yī) 院 通 過(guò) 對(duì) 582 例 采 用 內(nèi) 窺 鏡 下 黏 膜 剝 離 術(shù) (endoscopicsubmucosal dissection, ESD) 治 療的結(jié)直腸腫瘤患者進(jìn)行研究 表明 , 圍手術(shù)

23、期服用阿司匹林組與停用阿司匹林組間的腫瘤整塊切除率和出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 85 。從另一方面講，內(nèi)窺鏡操作所致的出血多不嚴(yán)重，且可以在內(nèi)窺鏡下得到止血治療, 致死性出血極為罕見(jiàn) 86 。推薦意見(jiàn) ：建議需要阿司匹林治療的患者在診斷性?xún)?nèi)窺鏡檢查、內(nèi)窺鏡下息肉切除術(shù)及內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。阿司匹林可能增加 ESD和EMR的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)的人群在ESD 和 EMR 前停用阿司匹林7 10 d ，卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群在ESD 和 EMR 期間繼續(xù)服用阿司匹林治療。伍)骨本害術(shù)多項(xiàng)研究表明阿司匹林不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。紐 約大學(xué)醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性病

24、例對(duì)照研究，納入了200 例心臟 支架植入術(shù)后 ( 中位時(shí)間為5 年 ) 接受脊柱手術(shù)的患者。在圍手術(shù)期100 例 患者停用阿司匹林 , 100 例患者繼續(xù)服用阿司匹林。結(jié)果表明兩組術(shù)中出血量、輸血量、30 d 內(nèi)再入院率等指標(biāo)無(wú)顯著差異 87。一項(xiàng)納入474項(xiàng)研究包括骨科手術(shù)的薈萃分析表明圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林( 300 mg/d) 的出血風(fēng)險(xiǎn)是停用阿司匹林的1.5倍，但是阿司匹林并不增加出血 相關(guān)的并發(fā)癥和病死率 88。在2項(xiàng)股骨骨 折手術(shù)治療的研究中，阿司匹林增加了需要輸血患者的比例，但并不增加圍手術(shù) 期的出血風(fēng)險(xiǎn)89,90。另外2項(xiàng)前瞻性研究表明抗血小板藥物不增加股骨頸 骨折圍手術(shù)期的出

25、血風(fēng)險(xiǎn)和病死率 91,92 。與其他外科手術(shù)有區(qū)別的是，靜脈血栓栓塞是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥,也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。對(duì)人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和兢部骨折等手術(shù)患者施以有效的抗凝預(yù)防措施， 不僅可以降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率和病死率，還可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用 93,94 。 2016 年中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中明確指出對(duì)適宜的骨科大手術(shù)患者應(yīng)盡早使用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用來(lái)減少靜脈血栓栓塞的發(fā)生 95 。 肺栓塞預(yù)防試驗(yàn)納入了17 444例骨骨折的患者，隨機(jī)分配至阿司匹林治療組(160 mg/d術(shù)前開(kāi)始持續(xù)應(yīng)用

26、至術(shù)后35 d)和安慰劑治療組，結(jié)果顯示圍手術(shù)期的阿司匹林治療使肺栓塞發(fā)生 率下降了43%(95% CI1860,P = 0.002)，癥狀性深靜脈血栓發(fā)生率下降了29%(95%CI 3 48, P 二 0.03); 阿司匹林治療組輸血率增加了0.6% , 但阿司匹林不增加出血相關(guān)的病死率；亞組分析顯示合用肝素也得出了同樣的結(jié)果 96 。國(guó)內(nèi) 外指南推薦低分子肝素、普通肝素及阿司匹林等均可用于骨科大手術(shù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防 95,97 。從藥理機(jī)制上講，抗血小板藥物和抗凝 藥物不能互相代替。目前缺乏高質(zhì)量的研究對(duì)抗血小板藥物和抗凝藥物用 于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防進(jìn)行對(duì)比，有限的證

27、據(jù)表明抗凝藥物似乎略?xún)?yōu)于抗血小板藥物 98 。目前沒(méi)有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。推薦意見(jiàn)：阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率, 同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防，因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。有限的證據(jù)表明阿司匹林與肝素聯(lián)合用于骨科圍手術(shù)期似乎是安全的 , 目前沒(méi)有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。（六）腹部手術(shù)目前越來(lái)越多的腹部手術(shù)采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。日本一項(xiàng)研究回顧分析了 1075 例腹腔鏡手術(shù)的患者，包括 715 例常

28、規(guī)腹腔鏡手術(shù)和360 例 復(fù)雜腹腔鏡手術(shù) , 結(jié)果表明圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林和停用阿司匹林的出血量、輸血率及出血并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義99 o另外多項(xiàng)研究也得出了 相似的結(jié)論 100,101,102,103 。一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)36 例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期服用氯毗格雷的患者和36 例對(duì)照組患者分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期服用氯毗格雷不增加出血率、手術(shù)時(shí)間、30 d 死 亡率及住院時(shí)間 104 o一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了腹部手術(shù)圍手術(shù)期服用氯毗格雷的患者，結(jié)果表明腹部手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用氯毗格雷是安全的，不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 105 。 另外一項(xiàng)研究回顧了腹部手術(shù)圍手術(shù)期患者應(yīng)用氯毗格雷的情況，

29、卻發(fā)現(xiàn)氯毗格雷顯著增加了腹部手術(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)出血都被成功止血，而沒(méi)有增加出血相關(guān)的病死率和再手術(shù)率 106。APAP研究是一項(xiàng) 評(píng)價(jià)腹部手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物安全性的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明阿司匹林不增加腹部手術(shù)圍手術(shù)期的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn) 107 。 而一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸癌根治術(shù)的開(kāi)放性研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn) 108 , 另外一項(xiàng)關(guān)于胃癌根治術(shù)的開(kāi)放性研究也得出了相似的結(jié)論109 o推薦意見(jiàn)：抗血小板藥物很可能不增加腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的出血并發(fā)癥，建議 需要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林藥物治療?？寡“逅幬锟赡茉黾游敉ǜ共渴中g(shù)

30、圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者在普通腹部手術(shù)前停用阿司匹林7 10 d; 建議高風(fēng)險(xiǎn)患者在普通腹部手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療，但要告知患者可能增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。(七)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( coronary artery bypass grafting,CABG)目前證據(jù)顯示高齡、貧血、復(fù)雜手術(shù)、合并慢性疾病及消化道出血潰瘍史增加了 CABG 的出血風(fēng)險(xiǎn)，出血低風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)需停用阿司匹林，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者從阿司匹林治療中的抗栓獲益遠(yuǎn)高于手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)110 o ATACAS研究旨在探討冠狀動(dòng)脈疾病患者常用的阿司匹林在CABG術(shù)前 是否應(yīng)停用。研究者將 2 100 例患者在術(shù)

31、前隨機(jī)分配至使用阿司匹林100 mg 組或安慰劑組。結(jié)果顯示術(shù)后30 d 內(nèi)試驗(yàn)組和對(duì)照組出現(xiàn)死亡和( 或 ) 血栓并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.3%和 20.4%(RR 0.94 ,95%CI 0.80-1.12 , P = 0.55); 由于出血再次手術(shù)的發(fā)生率分別為1.8%和 2.1 %(P = 0.75); 心包填塞的發(fā)生率分別為1.1%和 0.4%(P=0.08) 111。我國(guó)阜外醫(yī)院一 項(xiàng)研究納入了 582例心臟不停跳CABG患者， 結(jié)果表明圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林能提高移植血管的通暢率，減少術(shù)后移植血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，而不增 加圍手術(shù)期及術(shù)后患者出血的風(fēng)險(xiǎn)112。2011年美國(guó)胸心外科協(xié)會(huì)推出

32、CABG 指南，建議冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林 100-325 mg/d 113 o 2014 年歐洲心血管內(nèi)科協(xié)會(huì)和胸心外科協(xié)會(huì)也聯(lián)合建議CABG 圍手術(shù)期不應(yīng)停用阿司匹林 114 。最近，我國(guó)的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專(zhuān)家共識(shí)也做出了相似的推薦 110 。與阿司匹林不同，CABG 術(shù)前不停用氯毗格雷可能會(huì)導(dǎo)致出血、輸血及二次開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)薈萃分析納入34 個(gè)研究 22 584 例患者， 結(jié)果 顯示 CABG術(shù)前不停用氯毗格雷增加了圍手術(shù)期的病死率和術(shù)后二次開(kāi)胸率 115 。 另外一項(xiàng)研究顯示，CABG術(shù)前氯毗格雷的停用時(shí)間 24 h時(shí)，嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升 1

33、16 。 CABG 術(shù)后抗血小板藥物的應(yīng)用也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。我國(guó)阜外醫(yī)院一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明， CABG術(shù)后盡 早在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加氯毗格雷治療可以提高靜脈旁路的短期通暢 率，而術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著增加117 推薦意見(jiàn)建議 CABG 圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。建議術(shù)前停用氯毗格雷5 7 d 術(shù)后可以考慮盡早添加氯毗格雷治療。( 八 ) 缺血性心腦血管疾病的介入手術(shù)缺血性腦血管病介入手術(shù)治療圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用參見(jiàn)缺 血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 118 。缺血性心血管疾病介入手術(shù)治療圍手術(shù)期抗血小板藥物的應(yīng)用參見(jiàn)中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016。四、血管支架植

34、入患者的圉手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用血管支架植入術(shù)患者的外科手術(shù)治療是一個(gè)特殊的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。一項(xiàng)回 顧性研究納入了17 797 例心臟血管支架植入術(shù)后的患者，結(jié)果顯示11 % 的患者在2年內(nèi)接受了外科手術(shù)治療，4%的患者在1 年內(nèi)接受了外科手術(shù)治療 119 。梅奧醫(yī)學(xué)中心回顧性分析了22 853 例非心臟外科手術(shù)患者，其中 1 120 例患者 (4.6%)曾行冠脈支架，結(jié)果表明既往有冠脈支架組和無(wú)冠脈支架組術(shù)后30 d內(nèi)主要卒中事件的發(fā)生率分別為3.7%和 1.5%(P 0.001); 圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)與支架后時(shí)間密切相關(guān)，支架后1 年內(nèi)手術(shù)顯著增加了圍手術(shù)期卒中( 校正后OR 2.59, 95%C

35、I 1.36-4.94) ， 而 1 年后 無(wú)明顯差異(校正后 OR 0.89, 95%CI0.59 1.36)。另外一項(xiàng)回顧性研究 對(duì)20 590例支架后行非心臟手術(shù)和 41180 例支架后未手術(shù)的患者進(jìn)行比較 , 發(fā)現(xiàn)支架后6 周內(nèi)手術(shù)治療圍手術(shù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.8% , 6周到6個(gè)月內(nèi)增加2.0% , 6 ? 24個(gè)月內(nèi)增加0.9% ,因此作者建議擇期手術(shù)最好推遲至支架治療6個(gè)月后進(jìn)行。但這兩項(xiàng)研究沒(méi)有報(bào)道圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用的情況。圍手術(shù)期停用抗血小板藥物治療可能會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成等災(zāi)難性的嚴(yán)重后果。 一項(xiàng)薈萃分析顯示，在非手術(shù)治療情況下，冠脈支架后停用抗血小板藥物使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了89 倍 (OR 89.78, 95 % CI 29.90 269.60)9 。一些觀察性研究和病例對(duì)照研究表明因手術(shù)而暫時(shí)停用抗血