關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂

1、關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂摘要目的：探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖撕裂的手術(shù)方法和臨床效 果.方法：2002年12月至2005年10月對27例肩袖撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡下肩袖 縫合術(shù),25例獲得1年以上隨訪,其中男12例,女13例；年齡3567歲,平 均年齡54.3歲.左肩6例,右肩19例,涉及優(yōu)勢側(cè)19例.10例滑囊側(cè)局部撕 裂,1例滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)均有局部撕裂,14例全層撕裂.術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位 和岡上肌出口位X線片,21例行B超檢查,23例行MRI或MRA檢查.全部病例 行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形術(shù).肩袖修復(fù)方式：1例直接行斷端縫合,15例應(yīng)用縫合錨釘行肩袖止點重建,9例聯(lián)合應(yīng)用斷端縫合

2、及縫合錨釘技術(shù).分別 在術(shù)前和最終隨訪時采用 UCLAW關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進行評價. 結(jié)果：隨訪時間13 年,平均23個月.術(shù)后平均UCLAF分為32.3 ±2.3分.手術(shù)前后疼痛評分平均 為 2.6 ±0.9 對 8.6 ± 1.4(P=0.000),功能評分平均為5.0 ±1.8 對 9.1 ±1.0 (P=0.000),肩關(guān)節(jié)主動前屈評分平均為 3.6 ±1.5對4.9 ± 0.3 (P=0.000),前 屈肌力評分平均為4.0 ±0.6對4.7 ±0.5(P=0.000),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義.優(yōu) 8 例

3、,良17例.所有患者均對手術(shù)效果表示滿意.結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)是治療肩袖撕裂的有效方法.術(shù)中應(yīng)有效地限制出血,適度進行肩峰成形,正確識 別撕裂的形狀,充分松解粘連并采用恰當(dāng)?shù)目p合方式.手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快.其 療效可到達切開手術(shù)水平.關(guān)鍵詞肩關(guān)節(jié),盤旋套,撕裂,關(guān)節(jié)鏡肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障礙的常見原因.近年來,隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷開展, 許多作者開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合治療肩袖撕裂,效果不錯1-6.我們所自2002年12月至2005年10月共治療27例,25例獲得隨訪,現(xiàn)報道如下. 資料與方法 一、一般資料本組25例,男12例,女13例；年齡3567歲,平均54.3歲.左肩6例,右肩1

4、9例. 病程15天20年,平均27.6個月.14例有外傷史,其中 3例手支撐傷,5例肩著地傷,6 例肩外展、外旋扭傷.所有病例均有肩部疼痛,其中夜間痛18例.肩關(guān)節(jié)活動受限16例.患肩主動前屈及外展角度見表 1,前屈及外展肌力見表 2.Neer撞擊征7陽性24例,肩 峰前外緣壓痛24例,60° 120°痛弧征陽性17例,岡上肌試驗(Jobe test)陽性18例,肩峰 下間隙彈響5例.表1 25例術(shù)前主動前屈及外展角度觀察指標(biāo)>150°121 °150°91 ° 120° 46 ° 90°30 &#

5、176; 45°<30°前屈(n=25)1214440外展(n=25)1302622表225例術(shù)前前屈及外展肌力觀察指標(biāo)5級4級3:級前屈(n=25)5164外展(n=25)5164術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位 X線片.根據(jù) Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)8, n型19 例,出型6例.21例行B超檢查：2例無撕裂,6例肩袖局部撕裂,13例全層撕裂.23例 行MRI或MRA僉查：9例滑囊側(cè)局部撕裂,14例全層撕裂.21例進行了最短1個月的保守治療,包括休息,冰敷,物理治療,口服消炎止痛藥物和增強肌力練習(xí)等.二、手術(shù)方法25例均采用全身麻醉,均采用半坐臥位 beach

6、chair .麻醉后檢查,25例均無盂肱 關(guān)節(jié)不穩(wěn).關(guān)節(jié)灌注液為等滲鹽水,每 3000ml參加1g/L腎上腺素1mg.采取限制性降壓, 將收縮壓限制在 95100mmHg1mmHg=0.133kPa常規(guī)后入路肩峰后外角下方2cm,內(nèi)側(cè)1cm行盂肱關(guān)節(jié)檢查,并建立前方入路肩峰前外角前方 2cm,處理合并損傷,檢查肩袖關(guān)節(jié)側(cè).經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙,建立肩峰外側(cè)入路肩峰外緣外側(cè)3cm.25例均行肩峰下間隙減壓術(shù)9:刨刀切除肩峰下滑囊,應(yīng)用磨鉆和射頻行前肩峰成形圖1,2.分別從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖撕裂的形狀、肌腱回縮的程度.充分松解肌腱上、下外表的粘連.用刨刀刨削肌腱斷端,去除肉芽組織.然后準(zhǔn)備大

7、結(jié)節(jié)部骨床：磨鉆磨去薄層骨皮質(zhì)至出現(xiàn)均勻 的滲血.9例先將肌腱斷端縫合 1至3針,之后將縫合錨釘擰入骨床,將縫線穿過肌腱斷端,打 結(jié)固定圖3,4.15例患者直接應(yīng)用錨釘行肩袖止點重建.1例斷端縫合3針.術(shù)后即以三角巾懸吊患肢,12d拔除引流管后開始被動前屈練習(xí),逐漸增加角度,3周后開始主動活動,同時行三角肌及肩袖肌力練習(xí).康復(fù)練習(xí)的進度和強度視撕裂的大小和 修復(fù)的張力而定.三、療效評價采用UCLAW評分標(biāo)準(zhǔn)10.UCLA評分總分35分,其中疼痛評分10分,功能評分10分, 關(guān)節(jié)前屈角度評分 5分,前屈肌力評分 5分,患者滿意度5分.3435分為優(yōu),2833分 為良,2127分為可,020分為差

8、.行手術(shù)前后配對t檢驗,應(yīng)用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析. 結(jié)果 一、術(shù)中所見關(guān)節(jié)鏡檢查示25例均存在“撞擊表現(xiàn)即肩峰和喙肩韌帶下外表磨損現(xiàn)象圖5.10例肩袖滑囊側(cè)局部撕裂；1例滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)均有局部撕裂；14例全層撕裂.14例全層撕裂根據(jù)撕裂長度分為：小型撕裂 1cm1例,中型撕裂13cm 10例,大型撕裂35cm 1例,巨大撕裂 5cm 2例；根據(jù)撕裂形狀分為：新月形 4例,L形6例,U形4例.合并損彳包括 17 例上盂唇前后superior labrum anterior and posterior,SLAP I 度損傷,給予清理.14例肱二頭肌腱長頭腱腱鞘炎,6例肱二頭肌腱長頭腱

9、局部斷裂,2例肩胛下肌腱局部斷裂,給予修整.1例肱二頭肌腱長頭腱及肩胛下肌腱斷裂,給予鏡下縫合.1例合并肩袖關(guān)節(jié)側(cè)局部撕裂,深度約 2mm給予彳整.2例合并肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病,給予 鏡下骨贅切除. 二、療效隨訪時間13年,平均23個月.術(shù)后評分 2835分,32.3 ±2.3分.優(yōu)8例,良 17例,優(yōu)良率100%各項評分詳見表 3.11例無疼痛,10例偶感稍微疼痛或不適,4例劇烈運動或特殊動作疼痛.14例完全正常活動,11例可從事肩以上水平工作.術(shù)后主動前屈及外展角度：23例大于150° , 2例90°120°之間.術(shù)后前屈及外展肌力：5級17例,4級8例

10、.表3 25 例手術(shù)前后 UCLAF分比擬± s分 術(shù)前后 總分 疼痛 功能前屈角度前屈肌力滿意度術(shù)前15.3±3.8 2.6±0.9 5.0±1.83.6±1.54.0±0.6術(shù)后32.3±2.3 8.6±1.4 9.1±1.04.9±0.34.7±0.5511.476-4.63-5.018t 值23.238P 值0.0000.0000.0000.00025例均恢復(fù)日常生活及運動,對手術(shù)效果表示滿意,并表示假設(shè)健側(cè)肩患有同樣疾病, 愿意接受同樣的手術(shù). 討論一、手術(shù)方式選擇手術(shù)治療肩

11、袖撕裂已有近100年的歷史,歷經(jīng)切開修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復(fù)和鏡下修復(fù)三個階段.鏡下手術(shù)分為兩類：單純清理和肩袖縫合.目前認(rèn)為,單純清理適用于一些年齡較大、對肩關(guān)節(jié)功能要求不高的人,術(shù)后疼痛可明顯緩解,近期效果較好,但遠期效果并不理想11.鏡下修復(fù)肩袖的指征與切開手術(shù)相同,因關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等因素影響工作或日常生活,經(jīng)保守治療效果欠佳者即可采用鏡下縫合術(shù).過去,人們認(rèn)為鏡下縫適宜用于小型或中型撕裂,大型及巨大撕裂應(yīng)采用切開修復(fù)4.近年來,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提升和鏡下器械的開展,大型甚至巨大撕裂都可以在鏡下給予修復(fù),Jones等圖鏡下彳復(fù)50例大型及巨大撕裂,術(shù)后平均隨訪32個月,UCLA評分

12、由17.1分增至32.4分,優(yōu)良率88%,疼痛程度、肌力、 活動范圍均明顯改善.Ide等6研究說明,對于大型及巨大撕裂,鏡下與切開縫合效果相當(dāng). 我們認(rèn)為,決定能否進行鏡下縫合的關(guān)鍵并不是撕裂的大小,而是肌腱斷端回縮、粘連的程度以及肌肉脂肪變性的程度.因此,有條件者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MR檢查,對上述因素進行評估.對于局部撕裂,一些學(xué)者認(rèn)為單純清理不能促進肌腱的愈合,隨著時間的延長,局部撕裂可能開展為全層撕裂11,12.Weber11認(rèn)為印度損傷必須縫合.Cordasco12認(rèn)為與關(guān)節(jié)側(cè)組 織相比,滑囊側(cè)肩袖具有較多神經(jīng)纖維和血管組織,假設(shè)僅行肩峰成形而不縫合肩袖,術(shù)后疼痛往往不緩解.他認(rèn)為滑囊側(cè)局部

13、撕裂和撕裂厚度超過50%的關(guān)節(jié)側(cè)局部撕裂應(yīng)予縫合.我們認(rèn)為對于滑囊側(cè)局部撕裂,應(yīng)積極予以縫合. 二、手術(shù)體位與手術(shù)技巧鏡下肩袖縫合手術(shù)可采用2種體位,側(cè)臥牽引和半坐臥位 (beach chair),我們認(rèn)為采用半坐臥位可以在術(shù)中自由活動患肢,充分顯露撕裂部位. 該體位更符合解剖位置, 使得識別關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)更為容易.另外可以為關(guān)節(jié)鏡操作提供足夠空間,從而防止了應(yīng)用牽引可能造成的臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥.另外,采用半坐臥位也便于中轉(zhuǎn)切開手術(shù).有效地限制出血、保證鏡下視野清楚是手術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵之一.我們采取如下 舉措：(1)全麻下采取限制性降壓,將收縮壓限制在95100mmHg. (2)關(guān)節(jié)灌注液中

14、參加腎上腺素.(3)使用射頻汽化儀.有條件者可使用灌注泵,但壓力一般不超過60 mmHg ,以防液體過多滲入皮下組織.縫合肩袖之前須行肩峰下間隙減壓.為防止肩峰骨質(zhì)切除過多或過少,術(shù)前應(yīng)仔細評估岡上肌出口位X線片；術(shù)中交替使用后側(cè)入路及外側(cè)入路進行觀察和操作.要完成鏡下縫合,首先要正確識別撕裂的形狀,才能決定相應(yīng)的縫合方式.術(shù)中應(yīng)使用組織夾持鉗,觀察斷端前后不同部位的移動程度,確定撕裂的形狀.對于新月形撕裂, 由于肌腱回縮不多,可直接應(yīng)用錨釘行止點重建；而 U形撕裂和L形撕裂,須先行肌腱端端縫 合,再應(yīng)用錨釘.為增加錨釘?shù)目拱纬鰬?yīng)力,術(shù)中錨釘擰入角度應(yīng)與肩袖肌腱平面成45.,擰入后應(yīng)適度牽拉釘

15、尾縫線,測試錨釘能否拔出. 已有文獻報道應(yīng)用雙排錨釘技術(shù),促進肌腱與骨之間的愈合；少數(shù)撕裂,斷端明顯回縮,粘連嚴(yán)重.為了降低肩袖縫合時的張力,應(yīng)正確使用籃鉗、 刨刀等充分松解粘連. 松解關(guān)節(jié)囊側(cè)粘連時,注意不要損傷二頭肌腱和盂唇；松解滑囊側(cè)粘連時,應(yīng)同時松解喙肱韌帶.然后通過肌腱端端縫合,使得肩袖組織可以在肩關(guān)節(jié)外展零度位時牽拉至大結(jié)節(jié),將縫線打結(jié)固定.注意不可在肩外展位將縫線打結(jié)固定,以免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時斷端張力過大,縫合失敗.三、手術(shù)結(jié)果分析與比照文獻報道鏡下縫合肩袖撕裂效果可靠16.Murray等1對48例中型及大型患者進行了平均39個月隨訪,UCLA評分由17.2分增至33.7分,優(yōu)良率9

16、8%.Wolf等2對95例進行了 平均75個月隨訪,術(shù)后 UCLA評分為32分,優(yōu)良率達94%.Ide等將鏡下縫合與小切口 切開修復(fù)進行比照研究,認(rèn)為兩種方法效果相當(dāng),鏡下縫合使術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率明顯下 降.我們對25例進行了平均23個月的隨訪,結(jié)果與以往文獻報告相近.術(shù)后UCLAW分平均為32.3分.患者疼痛明顯減輕,患肢功能明顯改善.25例均對手術(shù)效果表示滿意,并表示假設(shè)健側(cè)肩患有同樣疾病,愿意接受同樣的手術(shù).我們認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)有許多優(yōu)點：(1)可以發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變.(2)三角肌損傷稍微,術(shù)后早期即可開始功能鍛煉,恢復(fù)快.(3)手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛較輕.參考文獻1 Mu

17、rray TF, Lajtai G , Miles RM, et al. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11: 19-24.2 Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin N Am, 2003,34:

18、 507-520.3 Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy, 2004,20: 5-12.4 Jones CK, Savoie FH. Arthroscopic Repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy, 2003,19 ： 564-571.5 Gartsman GM. Arthroscopic rotator cuff repair. Clin O

19、rthop Relat Res,2001,(390) : 95-106.6 Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy, 2005,21 1090-1098.7 Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop Relat Res, 1983,(173) : 70-78.8 Bigliani LU, Morrison DS. The morphology of the acromion and its re

20、lationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, 1986,10: 216-228.9肖健,崔國慶,王健全,等.關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征.中華創(chuàng)傷雜志,2006,22 :171 -174.10 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff : end-result study of factors influencing reconstruction.J Bone Joint Surg(Am), 1986,68 : 1136-1144.11 Weber SC. Ar

21、throscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 1999,15 : 126-131.12 Cordasco FA, Backer M, Craig EV , et al. The partial-thickness rotator cuff tear ： is acromioplasty without repair sufficient ? Am

22、J Sports Med, 2002, 30 : 257-260.Athroscopic Rotator Cuff RepairXIAO Jian CUI Guoqing WANG Jianquan.Institute of sports medicine, the third hospital of Peking University, Beijing 100083, ChinaAbstract: Objective To study the surgical techniques and results of athroscopic rotator cuff repair. Methods

23、 From December 2002 to October 2005, 25 out of 27 patients treated with athroscopically rotator cuff repair had been reviewed at least one year after the operation with an average of 23 months(12-46). There were 12 males and 13 females, The average age was 54 years(35-67). 6 left shoulder and 19 rig

24、ht ones were involved. There were 10 bursa-side tear, 1 bursa-side tear combined with articular-side tear, 14 full thickness tear. The AP and the supraspinatus outlet projection of the X-rays were obtained before surgery. 21 patients had been received by sonography and 23 patients had undergone MR e

25、xaminations. All the patients underwent subacromial bursectomy and acromioplasty, 1 case were treated by side to side suture of rotator cuff, 15 cases were treated by suture anchor, 9 cases were treated by side to side suture combined with suture anchor. UCLA scoring system was adopted before operation and at the final evaluation Results The average score was 32.3 2.3 post-operation, with the mean pain score 2.6 0.9 vs 8.6 1+4(P=0.000), the func