兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)

1、兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)洪建國執(zhí)筆，陳強(qiáng)，陳志敏，鄧力，李昌崇，劉恩梅，農(nóng)光民，尚云曉，趙德育，趙順英參與撰稿目前的靜脈注射用藥，無論是在藥物選擇，還是配伍方面都有一定的安全用 藥參考信息，可供臨床醫(yī)師、藥劑師和護(hù)士參考。然而，關(guān)于霧化吸入治療的用 藥方案以及藥物配伍的信息卻非常有限。近期美國發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合 配伍指南采用了易于使用的表格形式，為臨床提供了可供霧化吸入的藥物及其配 伍的各種參考信息。我們?cè)谠撝改匣A(chǔ)上，結(jié)合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn) 狀，制定了兒童霧化吸入治療共識(shí)，根據(jù)不同疾病提出了霧化治療推薦方案，供臨床醫(yī)師參考。1臨床常用霧化吸入藥物目前臨床最常用

2、的霧化吸入藥物為糖皮質(zhì)激素，其次為B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑及其他。1. 1糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎措施。已有大量 研究證實(shí)，可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道阻塞， 控制氣道炎癥，降低急性發(fā)作次數(shù)和病死率3-4。吸入糖皮質(zhì)激素還常被用來 治療急性喉氣管支氣管炎(croup)、毛細(xì)支氣管炎和支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia BPD)等兒童呼吸道疾病。此外，也被用于治療 其他慢性呼吸道疾病，如閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterative， B0)、肺 間質(zhì)性疾病等，但臨床

3、療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。布地奈德混懸液(Budesonide):為目前國內(nèi)常用的霧化吸入劑型。出于安全考慮，建議根據(jù)病情采用適宜治療劑 量(不同劑量見表1 3-5)。丙酸氟替卡松(fluticas one propi on ate)：目前已有霧化吸入混懸劑在國外上 市，但該劑型尚未在中國上市(不同劑量見表 1)。表1布地奈德與丙酸氟替卡松大致等效劑量(5歲及以下兒童)(卩g低劑量中等劑量咼劑量布地奈德混懸液250500>5001000>1000丙酸氟替卡松混懸液125250>250500>500地塞米松(dexamethasone： 種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，結(jié)

4、構(gòu)上無親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮治 療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，因此，地塞米松較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用6，不常規(guī)推薦用于喘息性疾病。1.2支氣管舒張劑霧化吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療 措施之一。速效受體激動(dòng)劑(SABA)：常用藥物有沙丁胺醇(salbutamo)和特布 他林(terbutaline)。沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在 5min內(nèi)起效，療 效可維持46h，是哮喘/喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘3-4。除哮喘/喘息外，有研究顯示，霧化吸入沙丁胺

5、醇治療早產(chǎn)兒慢性肺部 疾病(chronic lung disease CLD)，可降低呼吸系統(tǒng)阻力，改善BPD癥狀7-8。 特布他林起效慢于沙丁胺醇，達(dá)到最大作用時(shí)間相對(duì)較長，效果較弱9-10。非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑：常用腎上腺素。Cochra ne數(shù)據(jù)分析顯示，腎上腺素(加或不加3%高滲鹽水)有利于控制嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎癥狀11-12， 但不常規(guī)用于哮喘/喘息的治療。短效抗膽堿能藥物（SAMA ）:常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用 比B-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久，常作為輔助藥物與B- 受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。1.3黏液溶解劑 黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原

6、因，并可使肺功能 損害加重，誘發(fā)感染，霧化吸入袪痰藥物有利于痰液排出。鹽酸氨溴索（ambroxol hydrochloride）:目前注射制劑的產(chǎn)品說明書未推薦 霧化吸入使用，但在我國有臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道13-14。國外已有專用于霧化 吸入的劑型。a糜蛋白酶（chymotrypsin）：多肽酶，需超聲霧化使用。目前已有臨床應(yīng)用 報(bào)道，但有效性尚須進(jìn)一步證實(shí)。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：國內(nèi)已有專用吸入劑型，但兒科臨床應(yīng)用 經(jīng)驗(yàn)有限，尚須進(jìn)一步驗(yàn)證。1.4抗病毒藥物 毛細(xì)支氣管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒藥 物的使用是常用治療措施之一。a干擾素：抗病毒治療常用藥

7、物，已有臨床使用經(jīng)驗(yàn)，但尚無兒童霧化吸入 推薦劑量，其有效性也需進(jìn)一步證實(shí)。利巴韋林：以200卩g/L氣霧濃度（霧化液濃度20mg/mL）吸入11h,共用4d 15。由于應(yīng)連續(xù)吸入，需在封閉空間進(jìn)行，故不常規(guī)推薦。其適應(yīng)證是明確 的病毒感染。1.5其他 中成藥注射液：霧化吸入使用的臨床經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均不足，療效的 可靠性及安全性均有待驗(yàn)證，不常規(guī)推薦。3%高滲鹽水：國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，3%高滲鹽水能有效縮短急性毛細(xì) 支氣管炎患兒住院時(shí)間，有效降低毛細(xì)支氣管炎患兒臨床癥狀評(píng)分的嚴(yán)重度。使 用方案為毛細(xì)支氣管炎輕癥患兒每日使用 34次，直至出院；重癥患兒可采取連 續(xù)8次3%高滲鹽水霧化后，改為

8、每日34次，直至出院。如果使用 3%高滲鹽 水4872h患兒臨床癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應(yīng)停用。支氣管哮喘患兒禁用。2常用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應(yīng)證，尤其是哮喘急性發(fā)作。對(duì)于能用定量氣霧劑（MDI ）或干粉吸入等方法的患者，霧化吸入一般不作為穩(wěn)定期的常規(guī)治療方法2，常規(guī)推薦見表2。表2此童呼吸逍疾病寡化治療推淳方案ft it諫喝急性發(fā)作HA BA啪質(zhì)謙竈疥壯嚴(yán)業(yè)或車便艱耕時(shí)瀟$饒福港銘水（暉喘患兒堆用H前尚無倨證依事£持便用SABAfriini支氣管址，但我國有檢寧的臨癥狀嚴(yán)電戒祇能緇搟時(shí)癢加樣J'課軋噸哦人件曲皮牖澈秦昧應(yīng)用躋臉因此必扇

9、時(shí)可酌軸腎加昨喘思的急性丸雹牴世F聊炎SABA佯吱挾的處儈龍代管鍛/聊袋黏港莆斛附SABA急性喉氣靜址管炎吸人性皙亞質(zhì)滋素貳扛如舌適肘全號(hào)便用栃皮質(zhì)瀕常支氣席肺發(fā)許不葩SABA訃:S ABA；連故3：-噎彈激功剖；SA；期效抗膽縄能蔚拘哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)規(guī)律給予SABA吸入治療3-40對(duì)于需要住院治療的患 者，與每4h給藥1次相比，間斷按需治療可顯著縮短住院時(shí)間，降低霧化治療 的次數(shù)，減少心悸的發(fā)生16。因此，持續(xù)霧化吸入 SABA，待急性發(fā)作癥狀 緩解后按需間斷給予霧化吸入治療，可能是哮喘急性發(fā)作住院治療患者較為合理 的治療方案3。但在持續(xù)霧化SABA的過程中，應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，注意檢測(cè) 血鉀。

10、與單藥治療相比，重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)合 SABA和SAMA治療可更好 地改善肺功能，降低住院率17-18。但在輕、中度哮喘發(fā)作時(shí)，聯(lián)合 SABA與 SAMA是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭議，聯(lián)合應(yīng)用 可能只是導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)19。尤其在住院患者中，聯(lián)合 SABA 與SAMA治療并未表現(xiàn)出比SABA單藥治療更加顯著的臨床療效17-18。因 此建議：哮喘急性發(fā)作時(shí)，僅在 SABA單藥治療效果不佳時(shí)，再考慮聯(lián)合霧化 吸入治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)，在霧化吸入支氣管舒張劑的同時(shí)，可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì) 激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時(shí)吸入高劑量糖皮質(zhì)激素 具

11、有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對(duì)哮喘重度急性發(fā)作患者 20-21。另有研究顯示，霧化吸入丙酸氟替卡松較吸入雙倍劑量布地奈德可更 有效地改善輕度哮喘急性發(fā)作患兒的清晨最大呼氣流量（PEF）及夜間癥狀5。在毛細(xì)支氣管炎方面，美國兒科學(xué)會(huì)（ AAP）毛細(xì)支氣管炎診治委員會(huì)在 2006年發(fā)表了毛細(xì)支氣管炎診斷和管理的臨床操作指南，推薦毛細(xì)支氣管炎患 兒無需常規(guī)吸入支氣管舒張劑22;澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RACGP） 2008 年推出的毛細(xì)支氣管炎管理循證指南指出，有反復(fù)喘息癥狀的患兒，可以考慮使用SABA吸入治療23。鑒于對(duì)全球多項(xiàng)研究結(jié)果的分析，無論是否為病毒性 毛細(xì)支氣管炎，均不

12、推薦常規(guī)使用 SAMA 22，但鑒于我國有較多的臨床實(shí)踐 報(bào)道，醫(yī)生可酌情使用。最新的 Cochra ne數(shù)據(jù)分析顯示，霧化吸入腎上腺素治 療嬰幼兒急性毛細(xì)支氣管炎具有良好的短期療效，尤其在患病后24h內(nèi)。一項(xiàng)大型RCT研究結(jié)果顯示，腎上腺素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療可顯著降低住院率11。此外，Cochrane數(shù)據(jù)分析還顯示，與霧化吸入0.9%生理鹽水相比，霧化吸入3% 高滲鹽水治療可以顯著縮短非重度的急性病毒性毛細(xì)支氣管炎嬰兒住院時(shí)間，顯著改善住院或非住院治療患兒的臨床癥狀嚴(yán)重度評(píng)分12。2011年中國一項(xiàng)Meta分析顯示，高滲鹽水治療毛細(xì)支氣管炎可顯著縮短住院時(shí)間，并能降低患 兒臨床病情嚴(yán)重度評(píng)

13、分，可顯著縮短喘息緩解、咳嗽緩解和肺部濕啰音消失時(shí)間， 且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)24。在兒童肺炎的治療方面，研究顯示，治療伴有哮鳴音或痰鳴音的肺炎患兒， SABA聯(lián)合鹽酸氨溴索在咳嗽持續(xù)時(shí)間、 咳嗽難易程度、哮鳴音或痰鳴音持續(xù)時(shí) 間方面均顯著優(yōu)于鹽酸氨溴索單藥治療25。另一項(xiàng)SABA聯(lián)合鹽酸氨溴索治 療伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支氣管炎患兒的研究顯示，SABA聯(lián)合鹽酸氨溴索在藥效學(xué)上具有協(xié)同互補(bǔ)作用，其緩解咳嗽、平喘、緩解排痰困難的效果明顯優(yōu) 于鹽酸氨溴索單用26。雖然上述研究對(duì)象為口服 SABA，但從藥理學(xué)角度而 言，有理由相信吸入SABA起效更快，全身副反應(yīng)更低。急性喉氣管支氣管炎是兒童常見疾病，

14、Cochrane數(shù)據(jù)分析顯示，糖皮質(zhì)激素 可有效減輕急性喉氣管支氣管炎患者的臨床癥狀。一項(xiàng)地塞米松治療兒童急性喉 氣管支氣管炎的Meta資料分析證實(shí)，糖皮質(zhì)激素可有效作用于住院及門診患者， 使ICU轉(zhuǎn)入率由12%下降至3% 27。Bjorns on等28對(duì)8項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行 了薈萃分析，結(jié)果顯示腎上腺素霧化吸入治療 30min后，可顯著減輕患兒急性喉 氣管支氣管炎評(píng)分，且與安慰劑相比，明顯縮短住院時(shí)間。此外，布地奈德混懸液也可用于急性喉氣管支氣管炎的臨床治療。支氣管舒張劑可用于治療早產(chǎn)兒 CLD喘息癥狀。吸入支氣管舒張劑治療嬰 兒喘息癥狀的研究顯示，通過儲(chǔ)霧罐、面罩、MDI或面罩、射流霧化器霧化

15、吸入治療藥物肺部沉積量占給藥劑量的 0.3% 1.5%29。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲交叉研究 顯示，霧化吸入沙丁胺醇可明顯降低患兒呼吸系統(tǒng)阻力8。另一項(xiàng)研究顯示，早在25周胎齡時(shí)，胎兒即對(duì)支氣管舒張劑存在反應(yīng)， 建議早產(chǎn)BPD患兒在給予 機(jī)械通氣治療之前，在出生后第2周及早使用支氣管舒張劑，以降低通氣治療的 氣道阻力，從而改善肺功能7。以上疾病常規(guī)推薦藥物劑量見表 3。衣3兒試常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑址推薦劑鼠布地奈德混懸液0.5 1 mg/次每日2次緘替卡松混懸液4 p 1右歲：1 口創(chuàng)次*毎日2次z硫酸沙丁胺醇2.5次每日34次硫酸特布他林初始治療可按需用藥,不必定時(shí)用藥異丙托漠詼體重 >

16、; 20 kg：5-0 mg/次；體重 W20 k?：Z5 mg/次 6 12歲卩妙次.重癥可增加至500山0次腎上腺素<6趴250艸/次< 2歲：L5 mg/次每日2 3次(1 1000)髙滲鹽水<2歲：2斗皿1次，每日J(rèn) - 4次（濃度為3供）乙醴半胱氨酸每次3 ml.,每日2次霧化溶液3霧化吸入方式目前主要的小容量霧化吸入裝置有射流霧化器 （SVN）和超聲霧化器（USN） 兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點(diǎn)，見表 4,其中SVN在臨床中更為常用15，30。氣管插管患者常需霧化吸入支氣管舒張劑治療支氣管痙攣。然而氣管插管如 一道屏障，阻礙氣溶膠進(jìn)入下呼吸道，若欲達(dá)到相同的療效，一般

17、需要較高的劑 量。氣管插管患者常選用SVN，將SVN安置于呼吸機(jī)的丫型管或管路的復(fù)式接 頭上，位于呼吸機(jī)和 丫型管之間。霧化器的驅(qū)動(dòng)力可使用壓縮空氣或連續(xù)氧氣 氣流。研究顯示，機(jī)械通氣患者應(yīng)用 SVN時(shí)，僅有3%的氣溶膠沉降于肺。但如 果霧化器以復(fù)式接頭與呼吸機(jī)管道連接和只在吸氣時(shí)開放，則可顯著增加患者吸 入的氣溶膠量。霧化吸入治療時(shí)如需連續(xù)應(yīng)用或需濕化吸入的氣體，可選擇大容量USN。支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一過性動(dòng)脈血氧分 壓下降，對(duì)這些患者應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入可能有益2。4霧化吸入治療的注意事項(xiàng)霧化吸入治療時(shí)需注意30: （1）定期消毒霧化器，避免污染和交叉感

18、染 （2）定期更換霧化器，保證有效輸出量。製4射流寡比器佔(zhàn)）與菇聲寡代器（L'SN 軒點(diǎn)比較不依極不依惶不依擷口脫 爲(wèi)于便于ffrtt迺用4帑時(shí)肺內(nèi)沉副即吸P啞氣沆降夕應(yīng)用供寡弋逍nd 丿“Lin】直徑皓藥刑盡協(xié)調(diào)性1 pmi)(%)射流霧牝館別町+-H-+ +上.mil0.5 r IQ2.0-4'K 12屆聲霧化器汕曲1）+三+4+鞍廈宜上氣道為:tLO-2-017 - 10.5"2- 12注:+正面.肯定柞用L負(fù)叭否定作用；門逋常為2 “4啊.勺社保ilij盤有關(guān)每fMUI幅對(duì)不蜜點(diǎn)圍釘r 10,5呻（3）支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常劑量使用伕受體激動(dòng)劑，以防嚴(yán)重心

19、律失常的發(fā)生。（4）少數(shù)患者霧化吸入后，不僅未出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣 管痙攣，即所謂 治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是藥液低滲、防腐劑誘發(fā)、氣霧溫 度過低或?qū)λ幰哼^敏，應(yīng)尋找原因，注意避免。（5）對(duì)呼吸道刺激性較強(qiáng)的藥物 不宜作霧化吸入；油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。（6） 使用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化時(shí)，應(yīng)注意用氧安全，禁止在有氧附近吸煙或燃明火；霧化前 半小時(shí)盡量不進(jìn)食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激引起嘔吐。5藥物配伍注意事項(xiàng)Trissei混合組分的穩(wěn)定性和 Trissei的兩個(gè)臨床藥劑學(xué)數(shù)據(jù)庫提供了有 關(guān)多種霧化吸入藥物的全面數(shù)據(jù)，包括各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容 性和

20、穩(wěn)定性數(shù)據(jù)31-32，見表5。3J5常用霽化吸人藥物配伍?。骸看▋?nèi)托涯法和沙丁防醉冇用丁-寡北吸A的址方廉槪（加山藺切.忡H怖股搐皆藥鋪說剛忖I嚓;匚術(shù)程把班黠'I H他彳L-H 前品混在同一寡世器屮便用1釘擁魅氨淳索詢吹山爾.揚(yáng)林橋收幡翰產(chǎn)品說明書耒料薦雰化啖人便用,臨岸上常用，但冃前尙無札伍 的轉(zhuǎn)理學(xué)研丸LH總明確的療牧證據(jù);字用（1舉色31曲邪分友示臨氏冊(cè)究中有沂供旺實(shí)此種風(fēng)伍的欄足性利和容件*但窩注怠盡ht即軸吏 用;字母和臨色團(tuán)冊(cè)我示殺有足夠的證加評(píng)價(jià)H1容性，除菲將率獲評(píng)進(jìn)一蚩的證掘.習(xí)則應(yīng)避免使用就種ftdtli參考文獻(xiàn)：1 Burchett DK，Darko W，Zah

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