重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-呼吸衰竭疾病ppt課件

1、呼吸衰竭疾病呼吸衰竭疾病山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科王春亭王春亭內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、慢性阻塞性肺疾病一、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) pulmonary disease, COPD) 二、危重型哮喘二、危重型哮喘critical bronchial asthmacritical bronchial asthma，CBACBA 一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭一一AECOPDAECOPD的判別的判別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)普通來說普

2、通來說,是指原有的臨床病癥急性加重：是指原有的臨床病癥急性加重： 包括短期咳嗽、咳痰、痰量添加、喘息和呼吸困包括短期咳嗽、咳痰、痰量添加、喘息和呼吸困難加重，痰呈膿性或黏液膿性，痰的顏色變?yōu)辄S難加重，痰呈膿性或黏液膿性，痰的顏色變?yōu)辄S色或綠色，預(yù)示有細(xì)菌感染，有些患者會(huì)伴有發(fā)色或綠色，預(yù)示有細(xì)菌感染，有些患者會(huì)伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染征象。熱、白細(xì)胞升高等感染征象。一一AECOPDAECOPD的判別的判別輔助檢查輔助檢查 診斷診斷COPD急性加重須留意除外其他有類似臨床表現(xiàn)的疾病，急性加重須留意除外其他有類似臨床表現(xiàn)的疾病，如肺炎、氣胸、胸腔積液、心肌梗死、心力衰竭如肺炎、氣胸、胸腔積液、心

3、肌梗死、心力衰竭(肺心病肺心病以外的緣由所致以外的緣由所致)、肺栓塞、肺部腫瘤等。、肺栓塞、肺部腫瘤等。因此當(dāng)因此當(dāng)COPD患者病情忽然加重，須詳細(xì)訊問病史、體格檢患者病情忽然加重，須詳細(xì)訊問病史、體格檢查，并作相應(yīng)的檢查，如胸部查，并作相應(yīng)的檢查，如胸部X線、肺線、肺CT、肺功能測(cè)定、肺功能測(cè)定、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、痰液的?xì)菌學(xué)檢查等。心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、痰液的?xì)菌學(xué)檢查等。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鲮o息形狀下在海平面呼吸空氣條件下，靜息形狀下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm HgPaO260 mm Hg和和( (或或)SaO290%)SaO290%，提示呼吸衰竭。，提示呼吸衰竭

4、。如如PaO2PaO250 mm Hg50 mm Hg，PaCO2PaCO270 mmHg70 mmHg，pHpH7.307.30提示病情提示病情危重，應(yīng)該盡早進(jìn)展無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。危重，應(yīng)該盡早進(jìn)展無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 胸部胸部X X線影像、心電圖線影像、心電圖(ECG)(ECG)等檢查等檢查 胸部胸部X X線有助于線有助于COPDCOPD加重與其他疾病相鑒別。加重與其他疾病相鑒別。ECGECG對(duì)心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的診斷有協(xié)助。對(duì)心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的診斷有協(xié)助。螺旋螺旋CTCT、血管造影和血漿、血管造影和血漿D-D-二聚體檢測(cè)在診斷二聚體檢測(cè)在診斷COPDC

5、OPD加重患者發(fā)生肺栓加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，低血壓或高流量吸氧后塞時(shí)有重要作用，低血壓或高流量吸氧后PaO2PaO2不能升至不能升至60 mm Hg60 mm Hg以以上能夠提示肺栓塞的存在；上能夠提示肺栓塞的存在； 血液分析血液分析 血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助了解有無紅細(xì)胞增多癥或出血。血白血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助了解有無紅細(xì)胞增多癥或出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移提示感染存在。細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移提示感染存在。二二AECOPD的治療的治療n在急性加重期的治療，需在緩解期治療的根底上有所加強(qiáng)，如加用抗膽堿藥物與2受體激動(dòng)劑霧化治療，以盡快緩解病癥，n藥物有

6、異丙托溴銨及沙丁胺醇。對(duì)呼吸困難、喘息病癥明顯者，全身運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，可使病癥改善，病情緩解。n由于細(xì)菌感染是COPD急性加重的常見緣由，尤其是病情較重者，痰量添加及痰的性狀改動(dòng)為膿性者，合理運(yùn)用抗菌藥物對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要?？刂菩匝醑熆刂菩匝醑焠氧療是COPD急性加重期住院患者的根底治療。n無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易到達(dá)稱心的氧合程度(PaO260mmHg或SaO290%)。宜給予低濃度吸氧，吸氧濃度100Lmin)；通氣方式通氣方式繼續(xù)氣道正壓通氣繼續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和和BiPAP是最常用的兩種通氣是最常用的兩種通氣方式方式,后者最為常用。后者最為常用。BiPAP有兩種任務(wù)

7、方式有兩種任務(wù)方式:自主呼吸通氣方式自主呼吸通氣方式S方式方式,相當(dāng)壓相當(dāng)壓力支持通氣力支持通氣(PSV)+PEEP和后備控制通氣方式和后備控制通氣方式(T方式方式,相當(dāng)于相當(dāng)于PCV+PEEP)。 AECOPD患者應(yīng)首選患者應(yīng)首選CPAP,假設(shè)假設(shè)存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解時(shí)可思索換用存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解時(shí)可思索換用BiPAP 無創(chuàng)通氣治療要點(diǎn)無創(chuàng)通氣治療要點(diǎn)參數(shù)調(diào)理參數(shù)調(diào)理IPAP、EPAP均從較低程度開場(chǎng)均從較低程度開場(chǎng),患者耐受后再逐漸上患者耐受后再逐漸上調(diào)調(diào),到達(dá)稱心的通氣和氧合程度。到達(dá)稱心的通氣和氧合程度。IPAP10-25cmH2O；EPAP3-5cmH2O；吸氣

8、時(shí)間；吸氣時(shí)間0.8-1.2s；后備控制通氣頻率；后備控制通氣頻率(T方式方式)10-20次次/min。及時(shí)改為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)運(yùn)用運(yùn)用NPPV短時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊筒∏椴荒芨纳茟?yīng)短時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈血?dú)夥治龊筒∏椴荒芨纳茟?yīng)迅速轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。迅速轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)性機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣n在積極藥物和在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)展性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和仍進(jìn)展性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或或)神志改動(dòng)時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。神志改動(dòng)時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。n 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：PaO？PaCO2？pH？ PaO2/FiO2？n

9、神志？營(yíng)養(yǎng)？咳痰？神志？營(yíng)養(yǎng)？咳痰？有創(chuàng)機(jī)械通氣指征有創(chuàng)機(jī)械通氣指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸頻率呼吸頻率3535次次/ /分；分；危及生命的低氧血癥危及生命的低氧血癥PaO2PaO240mmHg40mmHg或或PaO2/FiO2200PaO2/FiO2200；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒嚴(yán)重的呼吸性酸中毒pHpH7.257.25及高碳酸血及高碳酸血癥；癥；呼吸抑制或停頓；呼吸抑制或停頓；嗜睡、神志妨礙；嗜睡、神志妨礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、心律失常、心衰；心衰；無創(chuàng)通氣失敗

10、或存在無創(chuàng)通氣的忌諱證。無創(chuàng)通氣失敗或存在無創(chuàng)通氣的忌諱證。常見呼吸支持方式常見呼吸支持方式n臨床運(yùn)用最廣泛的3種通氣方式為輔助控制通氣(A-CMV)，壓力支持通氣(PSV)或同步間歇指令通氣(SIMV)與PSV結(jié)合方式(SIMV+PSV)。 氣道壓氣道壓 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓(35-40cmH2O)和平和平臺(tái)臺(tái)壓壓(250, PaO2/FiO2250, PEEP7.35,PaCO2PEEP7.35,PaCO2達(dá)緩解期程度達(dá)緩解期程度; ;E E 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: :無活動(dòng)性心肌缺血無活動(dòng)性心肌缺血, ,未運(yùn)用升壓藥治療未運(yùn)用升壓藥治療或升壓藥劑量較小

11、?；蛏龎核巹┝枯^小。通常采用通常采用SIMV+PSVSIMV+PSV，或者單純，或者單純PSVPSV方式撤機(jī)，運(yùn)用方式撤機(jī)，運(yùn)用6-106-10小小時(shí)時(shí)/ /天，再帶管天，再帶管1-21-2天后拔出氣管插管。天后拔出氣管插管。 n掌控掌控IPPVIPPV轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為NPPVNPPV的切換點(diǎn)，有創(chuàng)的切換點(diǎn)，有創(chuàng)- -無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣被用于無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣被用于脫機(jī)和拔出氣管插管患者，防止再次氣管插管的能夠。脫機(jī)和拔出氣管插管患者，防止再次氣管插管的能夠。nAECOPDAECOPD主要是由于支氣管主要是由于支氣管- -肺部感染引起肺部感染引起,AECOPD,AECOPD患者建立有患者建立有創(chuàng)人工氣道有

12、效引流痰液并合理運(yùn)用抗生素后創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理運(yùn)用抗生素后, ,在在IPPV5-7dIPPV5-7d時(shí)時(shí)支氣管支氣管- -肺部感染多可得到控制肺部感染多可得到控制, ,表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管稀、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管- -肺部感染影肺部感染影衰退衰退, ,稱為部感染控制窗稱為部感染控制窗(pulmonary infection control (pulmonary infection control window, PIC window)window, PIC window)。n出了出了PICPIC窗

13、后假設(shè)不及時(shí)拔管窗后假設(shè)不及時(shí)拔管, ,那么很有能夠隨插管時(shí)間延伸那么很有能夠隨插管時(shí)間延伸7d7d并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAPVAP。 其他治療措施其他治療措施n嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量和血電解質(zhì)的情況下，適當(dāng)補(bǔ)充液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量和血電解質(zhì)的情況下，適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，留意維持液體和電解質(zhì)平衡；體和電解質(zhì)，留意維持液體和電解質(zhì)平衡；n補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；n臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論能否有血臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論能否有血栓栓塞性疾病史，均需思索運(yùn)用肝素或低分子肝素，

14、栓栓塞性疾病史，均需思索運(yùn)用肝素或低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓構(gòu)成和肺栓塞；預(yù)防深靜脈血栓構(gòu)成和肺栓塞；其他治療措施其他治療措施n痰液引流，采用物理方法排痰和運(yùn)用化痰排痰藥物，痰液引流，采用物理方法排痰和運(yùn)用化痰排痰藥物，積極排痰治療；積極排痰治療；n識(shí)別并治療冠心病、糖尿病、高血壓等伴隨疾??；識(shí)別并治療冠心病、糖尿病、高血壓等伴隨疾病；n治療合并癥，如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化治療合并癥，如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等。道出血、胃功能不全等。危重型哮喘危重型哮喘山東省立醫(yī)院山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王春亭一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)一病癥一病癥 臥位休憩時(shí)仍有嚴(yán)重的喘

15、息、呼吸困難，病人大臥位休憩時(shí)仍有嚴(yán)重的喘息、呼吸困難，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能說出單個(gè)多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能說出單個(gè)字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，隨著病情加重字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，隨著病情加重那么完全不能講話，在夜間及凌晨發(fā)作和加重是那么完全不能講話，在夜間及凌晨發(fā)作和加重是特征。特征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二體征二體征 呼吸急促，呼吸頻率大于呼吸急促，呼吸頻率大于3030次次/ /分，口唇、甲床紫分，口唇、甲床紫紺，有明顯的三凹征或胸腹矛盾呼吸；紺，有明顯的三凹征或胸腹矛盾呼吸；雙肺廣泛的哮鳴音，但哮鳴音并非是估計(jì)氣道阻塞雙肺廣泛的哮鳴音，但哮鳴音并非是估計(jì)氣

16、道阻塞嚴(yán)重程度的可靠體征，如嚴(yán)重程度的可靠體征，如“靜胸靜胸silent chestsilent chest型哮喘型哮喘, ,實(shí)踐上是一種病情極嚴(yán)重的哮喘，病人實(shí)踐上是一種病情極嚴(yán)重的哮喘，病人疲憊不堪，小氣道被粘液嚴(yán)重栓塞，聽診不僅聽疲憊不堪，小氣道被粘液嚴(yán)重栓塞，聽診不僅聽不到哮鳴音，而且呼吸音很低；不到哮鳴音，而且呼吸音很低；心率大于心率大于120120次次/ /分，或伴嚴(yán)重的心律失常。分，或伴嚴(yán)重的心律失常。二、診斷規(guī)范二、診斷規(guī)范n危重型哮喘尚無絕對(duì)一致的規(guī)范，可根據(jù)病人的哮喘危重型哮喘尚無絕對(duì)一致的規(guī)范，可根據(jù)病人的哮喘病史和臨床的病癥、體征，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约胺尾∈泛团R床的病癥

17、、體征，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约胺喂δ軝z查結(jié)果作出判別。功能檢查結(jié)果作出判別。n規(guī)范：氣短休憩時(shí)，體位端坐呼吸，講話方規(guī)范：氣短休憩時(shí)，體位端坐呼吸，講話方式單字，式單字， 精神形狀焦慮、焦躁、嗜睡、認(rèn)識(shí)精神形狀焦慮、焦躁、嗜睡、認(rèn)識(shí)模糊，模糊， 出汗大汗淋漓，出汗大汗淋漓， 呼吸頻率呼吸頻率30bpm30bpm，三凹征，哮鳴音響亮、彌漫、無，三凹征，哮鳴音響亮、彌漫、無，n 脈率脈率120bpm120bpm，PaO2PaO260mmHg60mmHg，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，SPO290%SPO290%， PHPH7.357.35。 三、輔助檢查三、輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血

18、氣分析 PaO2PaO2降低，前期降低，前期 PaCO2PaCO2下降，后期下降，后期PaCO2PaCO2添加添加哮喘發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞和通氣哮喘發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞和通氣/ /血流比例失調(diào)，血流比例失調(diào)，導(dǎo)致導(dǎo)致PaO2PaO2降低降低 又因通氣量添加，又因通氣量添加，PaCO2PaCO2下降下降但隨著病情的加重，但隨著病情的加重，CO2CO2潴留加重，潴留加重，PaCO2PaCO2添加，添加，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，pHpH7.307.30。胸部胸部X X光片光片四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn)一常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療一常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療 氧療氧療 盡快改善病人的缺氧形狀，立刻經(jīng)鼻導(dǎo)管

19、或鼻塞吸盡快改善病人的缺氧形狀，立刻經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞吸入較高濃度的氧氣入較高濃度的氧氣46L/min。但病情危重，已出現(xiàn)二氧化碳潴留的病人那么應(yīng)按但病情危重，已出現(xiàn)二氧化碳潴留的病人那么應(yīng)按照照型呼衰的氧療原那么給于繼續(xù)低流量吸氧，型呼衰的氧療原那么給于繼續(xù)低流量吸氧，普通不采用面罩供氧。普通不采用面罩供氧。補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療首先，在快速補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)兼顧輸液順序首先，在快速補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)兼顧輸液順序要保證激素及支氣管擴(kuò)張藥的繼續(xù)滴入，并留意藥物的配要保證激素及支氣管擴(kuò)張藥的繼續(xù)滴入，并留意藥物的配伍忌諱。伍忌諱。注重?fù)尵瘸跗谧⒅負(fù)尵瘸跗?個(gè)小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)液，以到達(dá)及時(shí)稀釋痰液的個(gè)小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)液，以到達(dá)

20、及時(shí)稀釋痰液的目的，無目的，無 明顯心功能不全患者以明顯心功能不全患者以8001000ml/h的速度補(bǔ)液，老的速度補(bǔ)液，老年患者及及有年患者及及有 心肺功能合并癥者，輸液量應(yīng)適當(dāng)減少，添加經(jīng)口補(bǔ)液心肺功能合并癥者，輸液量應(yīng)適當(dāng)減少，添加經(jīng)口補(bǔ)液量。量。其次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)補(bǔ)液前后病情變化其次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)補(bǔ)液前后病情變化如心率、肺底啰音的變化及尿量情況。如心率、肺底啰音的變化及尿量情況。第三，及時(shí)協(xié)助去除痰液第三，及時(shí)協(xié)助去除痰液在大量補(bǔ)液后痰液得到稀釋，而患者因呼吸肌疲勞無力咳在大量補(bǔ)液后痰液得到稀釋，而患者因呼吸肌疲勞無力咳嗽，該當(dāng)嗽，該當(dāng)及時(shí)協(xié)助去除痰液，堅(jiān)持呼吸道通暢，防止窒息。及時(shí)協(xié)助去除痰液

21、，堅(jiān)持呼吸道通暢，防止窒息。解痙平喘治療解痙平喘治療 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素運(yùn)用原那么是早期、足量、短糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素運(yùn)用原那么是早期、足量、短程、靜脈用藥或程、靜脈用藥或/和霧化吸入。和霧化吸入。目前以為對(duì)危重型哮喘發(fā)作應(yīng)及早全身運(yùn)用糖皮質(zhì)激素與支目前以為對(duì)危重型哮喘發(fā)作應(yīng)及早全身運(yùn)用糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑作結(jié)合治療。因糖皮質(zhì)激素抗炎作用起效較氣管舒張劑作結(jié)合治療。因糖皮質(zhì)激素抗炎作用起效較慢，通常需經(jīng)慢，通常需經(jīng)46小時(shí)才顯效。小時(shí)才顯效。全身治療的建議劑量為琥珀酸氫化可的松全身治療的建議劑量為琥珀酸氫化可的松4001000mg/d；甲基強(qiáng)的松龍；甲基強(qiáng)的松龍80160mg/d，靜

22、脈注射，靜脈注射或靜脈滴注；普米克令舒溶液或靜脈滴注；普米克令舒溶液12毫升毫升/次，次，34次次/日日霧化吸入。無糖皮質(zhì)激素依賴者，可在短期內(nèi)霧化吸入。無糖皮質(zhì)激素依賴者，可在短期內(nèi)(35天天)停藥；有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，應(yīng)延伸給藥時(shí)間，待停藥；有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，應(yīng)延伸給藥時(shí)間，待病癥控制后改為口服給藥，并逐漸減少用量。病癥控制后改為口服給藥，并逐漸減少用量。地塞米松雖然抗炎作用較強(qiáng)，但由于在血漿和組織中半衰期地塞米松雖然抗炎作用較強(qiáng)，但由于在血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量防止運(yùn)長(zhǎng)，對(duì)腦垂體腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量防止運(yùn)用，或僅短時(shí)間運(yùn)用。用，或僅

23、短時(shí)間運(yùn)用。解痙平喘治療解痙平喘治療 2受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：2受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑，受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑，廣泛用于哮喘的臨床治療。廣泛用于哮喘的臨床治療。2019年年P(guān)olitiek等按照等按照2受體激動(dòng)劑的起效快慢以及維持受體激動(dòng)劑的起效快慢以及維持時(shí)間的短長(zhǎng)，制定出一個(gè)新的分類方法。時(shí)間的短長(zhǎng)，制定出一個(gè)新的分類方法。1類：起效迅速、作用時(shí)間長(zhǎng)，如吸入型福莫特羅；類：起效迅速、作用時(shí)間長(zhǎng)，如吸入型福莫特羅；2類：起效緩慢、作用時(shí)間長(zhǎng)，如吸入型沙美特羅；類：起效緩慢、作用時(shí)間長(zhǎng)，如吸入型沙美特羅；3類：起效緩慢、作用時(shí)間短，如口服型沙丁胺醇、特布他類：起效緩慢、作

24、用時(shí)間短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；林；4類：起效迅速、作用時(shí)間短，如吸入型沙丁胺醇、特布他類：起效迅速、作用時(shí)間短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。林。解痙平喘治療解痙平喘治療 茶堿類：茶堿類：茶堿類藥物是磷酸二酯酶抑制劑，有擴(kuò)張支氣管的作用，還具有免疫調(diào)茶堿類藥物是磷酸二酯酶抑制劑，有擴(kuò)張支氣管的作用，還具有免疫調(diào)理和抗炎作用，可以減輕嚴(yán)重哮喘的病癥，減少發(fā)作頻率。理和抗炎作用，可以減輕嚴(yán)重哮喘的病癥，減少發(fā)作頻率。靜脈給藥：氨茶堿參與葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射靜脈給藥：氨茶堿參與葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射注射速度不宜超注射速度不宜超越越0.25mg/kgmin)或靜脈滴注，用于哮喘急性發(fā)作

25、且近或靜脈滴注，用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)小時(shí)內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者，負(fù)荷劑量為內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者，負(fù)荷劑量為46mg/kg，維持劑量為，維持劑量為0.60.8mg/kgh。 解痙平喘治療解痙平喘治療4抗膽堿藥物：抗膽堿藥物：吸入型抗膽堿藥物多作為哮喘治療的輔助用藥，對(duì)于夜間哮喘吸入型抗膽堿藥物多作為哮喘治療的輔助用藥，對(duì)于夜間哮喘發(fā)作有一定的預(yù)防作用。發(fā)作有一定的預(yù)防作用。產(chǎn)品有異丙托溴銨、噻托溴銨，后者作用時(shí)間可維持產(chǎn)品有異丙托溴銨、噻托溴銨，后者作用時(shí)間可維持24小時(shí)。小時(shí)。適用于高齡、哮喘病史較長(zhǎng)，合并冠心病、嚴(yán)重高血壓、心適用于高齡、哮喘病史較長(zhǎng)，合并冠心病、嚴(yán)重高血壓、心

26、動(dòng)過速者，不能耐受動(dòng)過速者，不能耐受2受體激動(dòng)劑者。受體激動(dòng)劑者。n 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡n假設(shè)呼吸性酸中毒時(shí)假設(shè)呼吸性酸中毒時(shí)PH7.20，或出現(xiàn)代謝，或出現(xiàn)代謝性酸中毒性酸中毒BE-3mmol/L，HCO3-21mmol/L,即為補(bǔ)堿指征。即為補(bǔ)堿指征。 抗生素的運(yùn)用危重型哮喘發(fā)作后由于粘液痰栓的阻塞可以導(dǎo)致痰液引流不暢，同時(shí)大劑量運(yùn)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，加之茶堿等藥物對(duì)中性粒細(xì)胞趨化作用的抑制，患者極易并發(fā)感染。早期感染病癥不明顯又沒有細(xì)菌學(xué)證據(jù)時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。據(jù)報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)于哮喘患者具有調(diào)控變態(tài)反響、抗氣道炎癥、節(jié)約類固醇等作用。以后應(yīng)參考痰培育結(jié)果

27、調(diào)整運(yùn)用抗生素。二無創(chuàng)通氣二無創(chuàng)通氣n正確地運(yùn)用無創(chuàng)通氣技術(shù)，可為不需求馬上插管正確地運(yùn)用無創(chuàng)通氣技術(shù)，可為不需求馬上插管或者回絕插管的病人提供一種短期的通氣支持，或者回絕插管的病人提供一種短期的通氣支持，減輕呼吸功的負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞，為平喘藥減輕呼吸功的負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞，為平喘藥物治療發(fā)揚(yáng)作用爭(zhēng)取時(shí)間，從而使部分病人防止物治療發(fā)揚(yáng)作用爭(zhēng)取時(shí)間，從而使部分病人防止氣管插管。氣管插管。二無創(chuàng)通氣二無創(chuàng)通氣n雙程度氣道正壓通氣雙程度氣道正壓通氣BiPAPBiPAP方式，它具有兩種方式，它具有兩種可調(diào)理的氣道壓力程度，在吸氣時(shí)可運(yùn)用較高的可調(diào)理的氣道壓力程度，在吸氣時(shí)可運(yùn)用較高的壓力，減少呼

28、吸肌做功；呼氣末氣道正壓可使萎壓力，減少呼吸肌做功；呼氣末氣道正壓可使萎陷的肺泡復(fù)張并促進(jìn)分泌物排出，減輕氣道阻力，陷的肺泡復(fù)張并促進(jìn)分泌物排出，減輕氣道阻力，改善肺泡通氣。改善肺泡通氣。二無創(chuàng)通氣二無創(chuàng)通氣n雙程度氣道正壓通氣通常選擇運(yùn)用自主呼吸雙程度氣道正壓通氣通常選擇運(yùn)用自主呼吸/ /時(shí)間控制時(shí)間控制S/TS/T雙程度氣道正壓通氣，設(shè)定呼吸頻率為雙程度氣道正壓通氣，設(shè)定呼吸頻率為12121616次次/ /分，吸氣壓力分，吸氣壓力IPAPIPAP為為14146 cmH2O,6 cmH2O,呼氣末正壓呼氣末正壓EPAPEPAP4 48 cmH2O,8 cmH2O,吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間(TI)0.

29、8-1.2s(TI)0.8-1.2s，吸氧濃度，吸氧濃度FiO2FiO240-60%,40-60%,并定期監(jiān)測(cè)血?dú)鈦碚{(diào)理有關(guān)參數(shù)。并定期監(jiān)測(cè)血?dú)鈦碚{(diào)理有關(guān)參數(shù)。n運(yùn)用運(yùn)用BiPAPBiPAP時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)呼出氣潮氣量時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)呼出氣潮氣量EVTEVT，普通至少該當(dāng)，普通至少該當(dāng)堅(jiān)持在堅(jiān)持在5 58ml/kg8ml/kg，EVTEVT太小可發(fā)生肺不張。運(yùn)用太小可發(fā)生肺不張。運(yùn)用BiPAPBiPAP時(shí)，時(shí)，無論在系統(tǒng)中改動(dòng)無論在系統(tǒng)中改動(dòng)IPPVIPPV程度或者改動(dòng)程度或者改動(dòng)EPAPEPAP，均應(yīng)測(cè)定吸氣，均應(yīng)測(cè)定吸氣峰壓峰壓PIPPIP。三氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣三氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣n1.氣管插管和

30、機(jī)械通氣的順應(yīng)征：n危重型哮喘經(jīng)過積極恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，只需少?shù)病人需求機(jī)械通氣。假設(shè)病人出現(xiàn)機(jī)械通氣的絕對(duì)順應(yīng)征，那么需求立刻緊急插管。三氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣三氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣2.2.通氣方式通氣方式危重型哮喘患者早期機(jī)械通氣時(shí)通氣量的調(diào)理原危重型哮喘患者早期機(jī)械通氣時(shí)通氣量的調(diào)理原那么是低通氣、慢頻率、長(zhǎng)呼氣。為便于實(shí)施那么是低通氣、慢頻率、長(zhǎng)呼氣。為便于實(shí)施控制性低通氣，普通運(yùn)用容量控制控制性低通氣，普通運(yùn)用容量控制CVCV、同、同步間歇指令通氣方式步間歇指令通氣方式SIMVSIMV。設(shè)定呼吸頻率以設(shè)定呼吸頻率以10101212次次/ /分為宜；潮氣量分為宜；潮氣量VTVT：8 8

31、10ml/kg10ml/kg；吸氣流速吸氣流速VIVI：202040L/min40L/min三氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣三氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣2.2.通氣方式：通氣方式：對(duì)危重型哮喘患者能否加用對(duì)危重型哮喘患者能否加用PEEPPEEP的問題，目前尚缺乏一致的問題，目前尚缺乏一致認(rèn)識(shí)。認(rèn)識(shí)。由于危重型哮喘患者普遍存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣和內(nèi)源性由于危重型哮喘患者普遍存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣和內(nèi)源性PEEPPEEP，此時(shí)假設(shè)外加，此時(shí)假設(shè)外加PEEPPEEP可添加氣道峰壓和平臺(tái)壓，可添加氣道峰壓和平臺(tái)壓，加重動(dòng)態(tài)肺過度充氣，添加肺氣壓傷的危險(xiǎn)。加重動(dòng)態(tài)肺過度充氣，添加肺氣壓傷的危險(xiǎn)。但以下情況下可思索加用但以下

32、情況下可思索加用PEEPPEEP：哮喘合并其他急性肺損傷；哮喘合并其他急性肺損傷；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難覺得的病血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸伴有顯著呼吸困難覺得的病人；人；常規(guī)藥物治療和常規(guī)通氣治療后病人哮喘病癥仍無明顯常規(guī)藥物治療和常規(guī)通氣治療后病人哮喘病癥仍無明顯緩解，假想象試緩解，假想象試 用用PEEPPEEP的氣道擴(kuò)張作用的話，即應(yīng)遵照以下原那么，的氣道擴(kuò)張作用的話，即應(yīng)遵照以下原那么，所加所加PEEPPEEP小于內(nèi)源小于內(nèi)源 性性PEEPPEEP；加用；加用PEEPPEEP時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺過度充氣和時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺過度充氣和內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPPEEP是加重是加重

33、還是減輕還是減輕 , ,呼吸音能否加強(qiáng)，喘鳴音能否減少。察看呼吸音能否加強(qiáng)，喘鳴音能否減少。察看時(shí)間不超越時(shí)間不超越3030分分 鐘，假設(shè)無效那么應(yīng)棄用。鐘，假設(shè)無效那么應(yīng)棄用。三氣管插管和機(jī)械通氣三氣管插管和機(jī)械通氣3.鎮(zhèn)靜劑及肌肉松弛劑的運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑可以減輕病人苦楚及氣管插管帶來的氣道高反響，減少呼吸做功，堅(jiān)持人機(jī)協(xié)調(diào)，可根據(jù)病人對(duì)抗程度選用安定、咪唑安定、丙泊酚，鎮(zhèn)靜程度控制在Ramsay評(píng)分34分。肌松劑該當(dāng)少用，哮喘病人因運(yùn)用大劑量激素，假設(shè)同時(shí)運(yùn)用大劑量肌松劑，易引起肌病導(dǎo)致撤機(jī)困難。三機(jī)械通氣的撤離三機(jī)械通氣的撤離n1.撤機(jī)的根本條件撤機(jī)的根本條件n1糾正機(jī)體的病理生理形狀：糾正機(jī)

34、體的病理生理形狀：n 維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；改善營(yíng)養(yǎng)；維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；改善營(yíng)養(yǎng)；改善肝腎功能，特別是心功能。改善肝腎功能，特別是心功能。n2患者思想預(yù)備：患者思想預(yù)備：n 機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者容易產(chǎn)生依賴心思。機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者容易產(chǎn)生依賴心思。當(dāng)患者呼吸稍感費(fèi)力即可產(chǎn)生恐慌或畏懼感，當(dāng)患者呼吸稍感費(fèi)力即可產(chǎn)生恐慌或畏懼感，導(dǎo)致停機(jī)失敗，因此停機(jī)時(shí)必需獲得患者的配導(dǎo)致停機(jī)失敗，因此停機(jī)時(shí)必需獲得患者的配合。合。1.撤機(jī)的根本條件3撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握：哮喘及其誘發(fā)要素根本控制；生命體征穩(wěn)定；呼吸中樞和神經(jīng)呼吸肌維持適當(dāng)功能：最大吸氣負(fù)壓25cmH2O，自主呼吸頻率在25次/

35、min以下，1秒用力呼氣容積FEV1.010mL/min，靜息每分鐘通氣量MV10L/min，最大通氣量MV2，有人統(tǒng)計(jì)每分靜息總通氣量，最大吸壓和最大通氣量三項(xiàng)達(dá)上述規(guī)范者有3/4患者停機(jī)勝利；有一定的殘存肺功能，潮氣量5 mL/kg，肺活量15 mL/ min；氣體交換目的：鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，PaO260mmHg，pH7.30，PaCO2恢復(fù)到緩解期程度；心率在100次/min以下，停機(jī)后心率上升在20次/min以下。常用撤離機(jī)械通氣的方法常用撤離機(jī)械通氣的方法常用撤離機(jī)械通氣的方法常用撤離機(jī)械通氣的方法1PSV方式：方式：運(yùn)用或改用運(yùn)用或改用PSV后，逐漸降低支持壓力至后，逐漸降

36、低支持壓力至58cmH2O，PEEP0，同時(shí)吸入氧濃度，同時(shí)吸入氧濃度FiO240%，患者能穩(wěn)，患者能穩(wěn)定呼吸定呼吸24小時(shí)，即可脫機(jī)；小時(shí)，即可脫機(jī)；假設(shè)思索患者耐受性差，有失敗能夠時(shí)仍恢復(fù)機(jī)械通氣，假設(shè)思索患者耐受性差，有失敗能夠時(shí)仍恢復(fù)機(jī)械通氣，后再反復(fù)上述過程，可反復(fù)后再反復(fù)上述過程，可反復(fù)34次。但須防止上述低壓力次。但須防止上述低壓力支持通氣時(shí)間，否那么容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞和脫機(jī)失敗。支持通氣時(shí)間，否那么容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞和脫機(jī)失敗。2SIMV方式：方式：運(yùn)用或改用運(yùn)用或改用SIMV后，逐漸減少后，逐漸減少IMV次數(shù)，下調(diào)至次數(shù)，下調(diào)至IMV約約6次次/min，PEEP0，同時(shí)，同時(shí)

37、FiO240%，患者耐受良好，患者耐受良好，并穩(wěn)定呼吸并穩(wěn)定呼吸24小時(shí)可脫機(jī)。小時(shí)可脫機(jī)。四并發(fā)癥的治療四并發(fā)癥的治療n危重型哮喘與治療有關(guān)的并發(fā)癥可分兩部分，一部危重型哮喘與治療有關(guān)的并發(fā)癥可分兩部分，一部分與機(jī)械通氣有關(guān)，另一部分與所用藥物有關(guān)。與分與機(jī)械通氣有關(guān)，另一部分與所用藥物有關(guān)。與機(jī)械通氣有關(guān)的并發(fā)癥有氣壓傷、低血壓、上消化機(jī)械通氣有關(guān)的并發(fā)癥有氣壓傷、低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。與治療道出血、心律失常、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。與治療藥物有關(guān)的并發(fā)癥有乳酸酸中毒。藥物有關(guān)的并發(fā)癥有乳酸酸中毒。四并發(fā)癥的治療四并發(fā)癥的治療低血壓 危重型哮喘機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低血壓

38、是非經(jīng)常見的發(fā)生緣由大多由于動(dòng)態(tài)過度充氣、運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑、氣胸，偶爾的是由于心律失?；蚱渌売?。低血容量可加重各種緣由引起的低血壓，發(fā)生低血壓的機(jī)制也許是胸內(nèi)壓增高妨礙靜脈血回流和肺泡過度擴(kuò)張使肺血管阻力添加。低血壓的治療在開場(chǎng)時(shí)就應(yīng)該以呼吸暫停實(shí)驗(yàn)來排除動(dòng)態(tài)過度充氣。四并發(fā)癥的治療四并發(fā)癥的治療氣胸 危重型哮喘病人中發(fā)生氣胸的最常見緣由是機(jī)械通氣引起的過高動(dòng)態(tài)過度充氣和中心靜脈導(dǎo)管插入時(shí)不測(cè)的突破。一旦確定，立刻行胸腔閉式引流。四并發(fā)癥的治療四并發(fā)癥的治療胃腸道出血 ：能夠與以下要素有關(guān)應(yīng)激性潰瘍；大劑量腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)用；外周靜脈血回流受阻導(dǎo)致胃腸道瘀血；胃管的機(jī)械性損傷。運(yùn)用PPI制酸劑、

39、生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿、補(bǔ)液等措施等。案例分析 1 劉某某，男，劉某某，男，65歲，歲，2019.10.28入我院神經(jīng)內(nèi)科。入我院神經(jīng)內(nèi)科。嗜睡嗜睡20余天，加重伴憋喘余天，加重伴憋喘3天，既往慢性支氣管炎天，既往慢性支氣管炎20余年，余年，肺心病肺心病5年，高血壓病年，高血壓病40年、冠心病年、冠心病6年；吸煙年；吸煙40年，年，20支支/天。天。體檢：體檢：T36.0， P68bpm， R 17bpm， BP 119/86mmHg。 肥胖體型，嗜睡，雙肺聞及哮鳴音，心率肥胖體型，嗜睡，雙肺聞及哮鳴音，心率68bpm，律齊，律齊，無雜音。腦膜刺激征無雜音。腦膜刺激征-，雙側(cè)巴彬斯基征，雙

40、側(cè)巴彬斯基征-。08.10.27 CT：1.右側(cè)基底節(jié)腦缺血右側(cè)基底節(jié)腦缺血CT表現(xiàn)；表現(xiàn)；2.右肺下葉右肺下葉及上葉病變，思索炎癥。及上葉病變，思索炎癥。nWBC 13.94109, RBC 5.541012, Hb168g/l, PLT89109, N 77.9%, CRP 39.80mg/l(0-5), NT-Pro BNP 234.70pg/ml(0-125). nD-dimer 190ug/l(0-420), PT13.1s , APTT34.2s, Fib 2.11g/l.n急查動(dòng)脈血?dú)猓杭辈閯?dòng)脈血?dú)猓篜H7.38 PaCO2 60mmHg, PaO2 68mmHg, BE 8.4

41、mmol/l , Lac 0.4mmol/l。 SPO2 86-94%.鼻塞吸氧鼻塞吸氧 2l/min。最好把。最好把PaO2/FiO2 加進(jìn)去加進(jìn)去n診斷：肺性腦?。宦璺渭毙园l(fā)作診斷：肺性腦?。宦璺渭毙园l(fā)作AECOPD；肺心?。环涡牟?；高血壓??；腦堵塞。高血壓??；腦堵塞。n轉(zhuǎn)人我科。轉(zhuǎn)人我科。治療原那么：n1.二羥丙茶堿二羥丙茶堿 1.0g iv drip qd；n2.氨溴索氨溴索60mg iv drip q8h；n3.美羅培南美羅培南1.0+NS 100ml iv drip q8h；n4.低分子肝素低分子肝素0.4ml IH q12h；n5.卡文、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等；卡文、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等；n6.無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、的合理運(yùn)用。無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、的合理運(yùn)用。 治療經(jīng)過n動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.27 PaCO2 73.5mmHg, PaO2 57.6mmHg, SPO2 85%; 運(yùn)用無創(chuàng)通氣 IPAP 12cmH2O EPAP 5cmH2O TI 1.2s FiO2 45% ,1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)釶H 7.23