目的對胃癌根治術后并發(fā)癥進行clavien

1、張超 張文俊滁州市第二人民醫(yī)院【摘要】目的：對胃癌D2根治術后的并發(fā)癥進行危險因素分級，并探討其發(fā)生主要危險因 素。方法：回顧性收集172例行胃癌D2根治術的患者的臨床資料，根據(jù)術后是否出現(xiàn)并發(fā) 癥分為并發(fā)癥組 30例和對照組142例。對兩組患者性別、年齡、有無基礎疾病、手術時間、手術方式、失血量及術后病理分期等臨床病理資料進行Logistic回歸分析。結果:術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為17.44% (30例)，Clavien-Dindo分級n、W和V級并發(fā)癥的發(fā)生率分別 為20例(11.62%)、8例件65%)、1例(0.58%)和1例(0. 58% )。與對照組相比，并發(fā)癥組有 術前基礎疾病60

2、.00% (18例)比32.39% (46例)P<0. 01，且圍手術期輸血比例更高50.00 %(15例)比26.06 % (37例),P<0.01，而性別、年齡、切除方式、重建方式、淋巴結轉移數(shù)目、 手術失血量、手術時間和術后病理分期等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。單因素分析發(fā)現(xiàn)存在基礎疾病、術前ASA分級(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分)n級、聯(lián)合臟器切除、和圍手術期輸血與胃癌 D2根治術后并發(fā)癥的發(fā)生有關(均P<0.05)。進一步行多因素分析圍手術期輸血(OR = 3.14,95% CI : 1.367.25, P = 0.007)和術前基礎疾病(OR = 2.5

3、8,95% CI :1.12-5.96,P = 0.027)是胃癌根治術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立風險因素。結論：Clavien-Dindo分級標準應用于胃癌D2根治術后并發(fā)癥分級，有助于對胃癌手術安全性進行綜合比較和評價，加強術前基礎疾病處理和盡量減少圍手術期輸血可能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。【關鍵詞】胃癌；D2根治術；并發(fā)癥；Clavien-DindoABSTRACTObjective: This study aims to perform a risk factor analysis of complications after D2 radical resect ion of gastric ca

4、ncer, and to explore the main risk factors of postoperative complicati ons. Methods: We collected the clinical data of 172 patie nts with D2 radical gastrectomy for gastric cancer retrospectively. 30 cases were divided into experimental group and 142 cases in control group according to postoperative

5、 complications. Logistic regression analysis was performed on the two groups of patie nts with cli nical data such as gen der, age, complicati ons, operati on time, operati on mode, blood loss and postoperative pathological stage.Results: The total in cide nee of postoperative complicati ons was 17.

6、44% (30 cases). The in cide nee of Clavie n-Di ndo grade II, III, IV and V were 20 (11.62%), 8 cases (4.65%), 1 case (0.58%) and 1 cases (0.58%). Compared with the con trol group, the experime ntal group had a higher in cide nee of preoperative complicatio ns 60.00% (18 cases) ,32.39% (46 cases), P&

7、lt;0.01, and a higher risk for perioperative blood tran sfusio n 50.00% (17 cases) than 26.06% (37 cases), P<0.01 . But the differe nces of gen der, age, excisi on, recon struct ion, ly mph node metastases, surgical blood loss, operative time and postoperative pathological stagi ng showed no stat

8、istical sig ni fica nee (P > 0.05). Sin gle factor an alysis revealed that the prese nee of complicati ons, preoperative gradi ng of ASA (America n Society of An esthesiologists score) more tha n grade II, comb ined orga n resect ion, and perioperative tran sfusi on were related to the complicati

9、 ons after D2 radical resecti on (P < 0.05). Further multivariate analysis showed that perioperative blood transfusion (OR = 3.14, 95% CI:1.36 7.25 , P = 0.007) and preoperative complicatio ns (OR = 2.58, 95% CI:1.12 5.96, P = 0.027) were in depe ndent risk factors of postoperative complicati ons

10、 .Conclusions: Application of Clavien-Dindo grading standards in D2 radical postoperative complications is helpful to the comprehensive comparison and evaluation of gastric cancer surgical safety. Stren gthe n the treatme nt of preoperative complicati ons and reduce perioperativeblood tran sfusi on

11、may reduce the in cide nee of postoperative complicati ons.胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，患病率及死亡率一直居高不下。胃癌D2根治術作為目前的標準術式，一直是胃癌根治治療的基石，然而根治術后并發(fā)癥的防治一直是外科醫(yī)師關注的重點問題。現(xiàn)采用病例對照的方法對滁州市第二人民醫(yī)院2010年5月至2014年10月行胃癌D2根治術的172例患者臨床資料進行回顧性分析，參考Clavien-Dindo分級標準對術后并發(fā)癥進行診斷和分類2，并探討術后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，為臨床減少并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。般資料收集滁州市第二人民醫(yī)院 患者的臨床

12、病理資料，其中男 前存在基礎疾病，其中高血壓2010年5月至2014年10月行胃癌D2根治術的172例胃癌 124例，女48例；年齡3182歲，平均54. 06歲。64例術27例，貧血18例，慢性阻塞性肺?。–OPD）8例，心臟?。òㄐ陌昴げ?、心律失常、冠心病等）9例，糖尿病7例，腦梗塞病史5例，肝硬化2例，血小板減少2例，腎功能異常2例，低蛋白血癥1例，甲亢1例，其中18例同時存在2種或 以上基礎疾病。腫瘤分期根據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）第7版標準3進行，腫瘤的部位、 大體分型及手術方式和范圍等根據(jù)第3版日本胃癌治療指南進行。TNM分期包括IA期 16例，IB期24例、H A期1

13、0例，IIB期27例和川A期24, IIIB期24例，IIIC期47例。 腫瘤部位：下部癌（L區(qū)）72例、中部癌（M區(qū)）37例、上部癌（U區(qū)）52例、彌漫型11例。其 中有6例為雙病灶。二、手術方法172例患者均行D2或D2+淋巴結清掃術，其中遠端胃切除72例，近端胃切除20例，全 胃切除79例，全殘胃切除1例。聯(lián)合臟器切除24例，包括聯(lián)合脾切除17例，聯(lián)合膽囊切 除3列，聯(lián)合胰體尾+脾切除2例，聯(lián)合肝左外葉切除 1例，聯(lián)合附件腫瘤切除 1例。消化道 重建方式：畢I式吻合24例，B-II式吻合43例，食道-胃吻合20例，食道-空腸Roux-en-Y 吻合80例，胃-空腸Roux-en-Y吻合5

14、例。三、分組和調(diào)查資料172例行胃癌D2根治術患者根據(jù)術后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（30例）和對照組（142例），其中并發(fā)癥的診斷和分類參照Clavien-Dindo分級標準2。丨級：任何與術后的自然病程發(fā)生偏移的并發(fā)癥，包括使用止吐藥、退燒藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、輸液和理療等，同時還 包括床邊清創(chuàng)的切口感染；n級：需要應用I級并發(fā)癥允許應用的藥物以外的其他藥物治療， 還包括輸血和全胃腸外營養(yǎng)支持；川級：需要外科、內(nèi)鏡、放射介入治療川a：不需要全身麻醉;川b :需要全身麻醉；W級：威脅生命的并發(fā)癥（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）需要間斷監(jiān)護或重癥監(jiān)護室（ICU）治療;IV a： 1個器官功能不全（包括

15、透析）;IV b:多器官功能不全；V級： 死亡。由于大多數(shù)I級并發(fā)癥在臨床并不具有重要意義，因此將其中部分如使用止吐藥、退 燒藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、輸液和理療等納入對照組中5。收集兩組患者圍手術期的各項臨床及病理資料，分析術后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素。四、統(tǒng)計學方法統(tǒng)計軟件采用SPSS 19.0。計量資料符合正態(tài)分布者以x ± s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布者以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較行獨立樣本非參數(shù)檢驗（Kolmogorov-sminovZ）。計數(shù)資料用例數(shù)（）表示，組間比較采用x2檢驗。單變量分析篩選出相關的因素，然后 對有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logisti

16、c回歸分析（Forward , a =0.05），計算各因素的相對危險度（OR）值和95%可信區(qū)間（CI）。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果1. 一般資料：172例行胃癌根治術的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.44% （n=30）。死亡1例，死亡原因為急性肺栓塞。手術相關的并發(fā)癥18例，包括吻合口出血 3例和腹腔出血4例，腹腔感染3例，胃排空障礙3例，切口感染2例，切口裂開1例，腹腔內(nèi)疝1例，十二指腸 殘端痿1例，無吻合口痿發(fā)生。全身并發(fā)癥 22例，包括肺部感染15例，其中伴胸腔積液 5 例，肝功能損害2例。與手術相關的并發(fā)癥以出血并發(fā)癥最多見，而全身并發(fā)癥以肺部感染最為常見。按照C

17、lavien-Dindo分級n、川、"和V級并發(fā)癥的發(fā)生率分別為20例（11.62%卜8 例（4.65 %）、1 例（0.58% ）和 1 例（0.58%）。其中川級中川 A 級 1 例（0.58 % ）, ID B 級 7例（4.06 % ）。W級中1例為W A級。與對照組相比，并發(fā)癥組有術前基礎疾病60.00% （18例）比32.39%（46例）P<0.01,且圍手術期輸血比例更高50.00 % （15例）比26.06% （37例）,P<0.01，而性別、年齡、切除方式、重建方式、淋巴結轉移數(shù)目、手術失血量、手術時間和術后病理分期 等差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0

18、.05,表1）。2. 單因素分析結果：在納入分析的14個臨床及病理因素中， 共有存在基礎疾病、 術前ASA 分級、聯(lián)合臟器切除、及圍手術期輸血4個因素與胃癌根治術后并發(fā)癥的發(fā)生有關（均P<0.05，表 1）。3. 多因素Logistic回歸分析結果：圍手術期輸血（OR = 3.14 , 95% CI : 1.36-7.25, P = 0.007）和術前基礎疾?。∣R = 2.58 , 95% CI : 1.125.96, P = 0.027）是胃癌根治術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立風險因素（表 2）。表1 172例患者臨床病理特征與并發(fā)癥有關的單因素分析變量并發(fā)癥組（%對照組（%2值P值例數(shù)301

19、42性別（例，%1.130.29男24 (80.00 )100 (70.42 )女6 (20.00 )42 (29.58 )年齡（歲，%1.230.27v 609 (30.00 )58 (40.85 )> 6021 (70.00 )84 (59.15 )術前基礎疾病8.080.004有18 (60.00 )46 (32.39 )無12 (40.00 )96 (67.61 )術前ASA分級5.450.02I級14 (46.67 )98 (69.01 )n級16 (53.33 )44 (30.99 )切除方式0.000310.91胃、殘胃全切除14 (46.67 )66 (46.48 )遠端

20、、近端胃切除16 (53.33 )76 (53.52 )聯(lián)合臟器切除7.790.005有9 (30.00 )15 (10.56 )無21 (70.00 )127 (89.44 )重建方式0.01670.90畢1 、 II氏12 (40.00 )55 (38.73 )食道-胃、食道-空腸吻合18（ 60.00）87 (61.27 )淋巴結轉移數(shù)（個）0.200.65V 719 (63.33 )96 (67.61 )> 711 (36.67 )46 (32.39 )手術時間1.220.27> 240mi n3 (10.00 )26 (18.31 )< 240min27 (90.0

21、0 )116 (81.69 )術中出血量0.340.56> 300ml5 (16.67 )18 (12.68 )w 300ml25 (83.33 )124 (87.32 )圍手術期輸血6.730.009有15 (50.00 )37 (26.06 )無15 (50.00 )105 (73.94 )腫瘤部位2.920.09彌散型4 (13.33 )7 (4.93 )局限型26 (86.67 )135 (95.07 )腫瘤直徑（cm）0.050.82V 37 (23.33 )36 (25.35 )> 323 (76.67 )106 (74.65 )TNM分 期0.030.86川期以下13

22、 (43.33 )64 (45.07 )川期及以上17 (56.67 )78 (54.93 )表2胃癌D2根治術后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析因素Wald 值P值OR(95% CI)值術前基礎疾病16.0310.0272.580(1.120 -5.960 )術前ASA分級1.7670.1840.143(0.008 -2.517 )聯(lián)合臟器切除1.5940.2072.200(0.647 -7.480 )圍手術期輸血37.7300.0073.140(1.360 -7.250 )討論針對胃癌的根治手術行D2淋巴結清掃可以使患者在生存時間上獲益，且并不增加圍手術期的并發(fā)癥及病死率 ，近年來被

23、廣泛接受并成為標準術式，作為評價手術質(zhì)量及安全性常用的關鍵性指標，術后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度一直受到關注8，在實際工作中，主刀醫(yī)師的經(jīng)驗可以影響術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率9。研究表明，胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生甚至是患者術后無瘤生存的重要危險因素10。以往針對胃癌術后并發(fā)癥分級體系的報道較少，臨床工作中對醫(yī)生及患者來講，對術后并發(fā)癥危險因素的了解，預測術后并發(fā)癥風險以及篩查風險因素較高的患者，在制定治療決策的過程中都有重要意義。因此，對于某一?？祁I域或某種疾病并發(fā)癥建立一種有效的評估方法顯得尤為重要。Dindo2等于2004年對Clavien分級進行改良后形成 Clavien-Dindo標準，具有

24、較強的有效性和可行性。此分級體系主要描述每位患者出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥，根據(jù)各種術后恢復不順利的患者信息進行分析， 提出了原來對術后并發(fā)癥重視程度不夠的想法應需要重新評估，從而作為一種可靠的報告并發(fā)癥的方法已廣泛用于腹部手術等術后并發(fā)癥的嚴重程度評價7,11，本研究運用 Clavien-Dindo分級標準，對172例胃癌D2根治術后并發(fā)癥進行分類，并探討發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，為預防和減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。本研究結果顯示胃癌 D2根治術后并發(fā)癥（HV級）的發(fā)生率為17.44%，與Hayashi等 報道的18%一致，但高于Lee等11報道的12 . 4%。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔感染引流不暢，腹腔 出

25、血，腸梗阻等需要手術干預（川級）,腎功能及呼吸功能衰竭轉ICU進行呼吸支持或透析（W級），以及因呼吸功能衰竭或心腦血管意外死亡（V級）等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為5.81 % （10例），與文獻報道的2.9%8.4%一致 5,11。由于人口壽命延長，人民經(jīng)濟條件改善和國家醫(yī)保惠民政策實施，高齡及存在基礎疾病的患者增多。本研究顯示術前存在基礎疾病是胃癌根治術后發(fā)生并發(fā)癥獨立危險因素。64例術前存在基礎疾病，與對照組相比，并發(fā)癥組有術前基礎疾病60.00% （18例）比32.39%（46例）P<0.01，明顯高于對照組。其中以心肺疾病、糖尿病、高血壓多見，身體各組織器官生理功能減退，所以出現(xiàn)并發(fā)癥

26、后身體容易處于不能完全代償?shù)臓顟B(tài)。當然還應綜合考慮同時合并其它基礎疾病、腫瘤因素、手術情況等因素的作用，并非都直接與單一因素有關。合并心臟疾病患身體失代償、疾病進展或不穩(wěn)定時，會明顯增加手術風險，影響術后 恢復，增加并發(fā)癥。術前應仔細評估該類患者的風險，及時糾正心功能、維持水、電解質(zhì)、 酸堿平衡，嚴格控制輸液量和輸液速度避免誘發(fā)原有心臟疾患加重；綜合處理不同類型心律失常；心動過緩患者藥物作用不明顯時可放置臨時起搏器；心力衰竭、心肌梗死病人嚴格把握手術指征。老年人、長期吸煙、重度咳嗽病史、肥胖等合并肺部疾病患者，因呼吸道粘膜萎縮，肌 肉收縮及清除異物能力下降，手術時間過長，術后患者臥床，疼痛等原

27、因造成分泌物墜積于肺泡和支氣管，不易咳出而容易發(fā)生低氧血癥、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。對于高?；颊咝g前常規(guī)篩查，行肺功能、血氣分析、胸部X線或CT檢查。對COPD患者，可應用藥物以增加肺活量；吸煙患者術前戒煙 2周并鍛煉肺活量、拍背咳嗽排出氣道分泌物；哮喘患者， 應用激素減輕氣道粘膜反應；合并肺部感染者術前應用抗生素并指導患者排痰；麻醉誘導藥物要適量，避免痰液粘稠，造成排出困難或感染； 重度肺功能不全及并發(fā)感染者要抗生素控 制感染等綜合治療，必要時推遲手術治療。糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素分泌絕對或相對不足，會引發(fā)一系列糖代謝紊亂，手術刺 激機體出現(xiàn)應激反應，又會增加胰島素抵抗。最終共同作用導致血

28、糖難以控制12。感染是胃癌合并糖尿病術后最主要的風險，主要是由于血糖過高促進組織中細菌生長，糖代謝紊亂導致自身免疫功能減退，細胞殺菌能力減弱， 而愈合能力下降，從而容易引起切口感染、愈合不良、痿等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術前應控制好血糖，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 改善營養(yǎng)狀況。盡可能將圍手術期血糖控制在理想范圍內(nèi)，這對減少或預防術后并發(fā)癥發(fā)生有重要意義，此外還要注意避免酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生。本研究顯示圍手術期輸血是胃癌根治術后發(fā)生并發(fā)癥獨立危險因素，圍手術期輸血比例50.00% （15例）比26.06% （37例）,P<0.01，明顯高于對照組，和術中出血量并未呈正相關， 主要由于

29、部分患者慢性營養(yǎng)不良或合并出血導致貧血，必須術前輸血糾正貧血， 也可能存在個別輸血指征把握不嚴。 本研究中2例由于出血并發(fā)癥而行術后輸血并未納入并發(fā)癥組，因其本身就和并發(fā)癥相關，統(tǒng)計沒有意義。研究顯示圍手術期輸血會增加術后并發(fā)癥尤其是感染并發(fā)癥且與圍手術期輸血量呈正相關12，可能與輸血可增加宿主體內(nèi)抑制性T細胞的數(shù)量，抑制自然殺傷 T細胞、巨噬細胞和單核細胞的功能，從而降低其免疫功能，增加術后感染 有關13。隨著手術設備器械的發(fā)展和手術技術的提高，圍手術期輸血的比例不斷降低。在 臨床工作中應嚴格把握適應癥，盡量減少輸血或許可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上所述，運用Clavien-Dindo分級標準

30、對胃癌 D2根治術后并發(fā)癥進行分級是綜合評價胃癌根治術安全性的良好措施。加強術前基礎疾病處理并盡量減少圍手術期輸血，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻：1季加孚不斷提高我國胃癌治療水平 J.中華普外科手術學雜志（電子版），2013,7（ 1）1-3.2 Dindo D ，Demartines N，Clavien PA . Classification of surgical complications : a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a surveyJ . Ann Sur

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