XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法

1、1 目的 進(jìn)一步加強(qiáng)門診、住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控工作，切實提高病歷質(zhì)量。2 管理組織2.1 設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，主要職責(zé)：a 負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)及病案管理規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；b 對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；c 定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)；d 在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)互相間的交流與協(xié)作；e 組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗；f 對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；g 審定各種醫(yī)療文書的樣式。2.2 各臨床科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由科主任任組長，2-3 名副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，病區(qū)護(hù)士長或高

2、年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：a 確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；b 對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；c 對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見；3 病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2010 版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。4 病歷質(zhì)量管理范圍門（急）診病歷、運行病歷、終末病歷。5 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程5.1 基礎(chǔ)質(zhì)量控制a 新職工入院崗前培訓(xùn)期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程；b 各科室有主管醫(yī)師或教學(xué)秘書對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求

3、；c 醫(yī)院每年組織1-2 次全院性的病歷書寫規(guī)范講座；5.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科主任及質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量，使病歷監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、 簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、科室質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后方可提交。a 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。1） 住院醫(yī)師嚴(yán)格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷；2） 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量；3） 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格

4、；b 患者出院 （或死亡）后， 主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24 小時內(nèi)填寫出院（死亡） 記錄、病歷首頁等，檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告是否齊全，并給予堯總完善；c 質(zhì)控醫(yī)師要及時檢查出院病歷質(zhì)量，并根據(jù)“住院病歷書寫質(zhì)量評價表”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字；質(zhì)控護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字；d 科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量控制人員的工作。e 醫(yī)務(wù)科運行病歷質(zhì)控組負(fù)責(zé)對在院運行病歷質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。5.3 終末質(zhì)量質(zhì)控a 病案科終末病案質(zhì)控組負(fù)責(zé)對出院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時與科室反饋信息

5、；、b 病案科定期向病歷質(zhì)量管理委員會匯報終末病歷質(zhì)量情況，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。6 具體檢查方法6.1 運行病歷檢查方法：a 運行病歷質(zhì)量監(jiān)控重點是病歷書寫的及時性、真實性及內(nèi)涵質(zhì)量。b 醫(yī)務(wù)科運行病歷質(zhì)控組對于運行病歷中存在的問題及缺陷立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)反饋，電子標(biāo)準(zhǔn)不能清晰、全面表達(dá)缺陷的，質(zhì)控專家需詳細(xì)打字加以說明后反饋。c 書寫醫(yī)師接到反饋后應(yīng)在3 個工作日內(nèi)進(jìn)行整改，運行病歷質(zhì)控組需對整改后的病歷進(jìn)行二次質(zhì)控。6.2 終末病歷檢查方法：a 終末病歷監(jiān)控重點是病歷書寫的準(zhǔn)確性、完整性及內(nèi)涵質(zhì)量。b 病案科終末病歷質(zhì)控組對已歸檔的病歷進(jìn)行抽檢，對于病歷中存在的問題及缺陷

6、進(jìn)行書面或電話反饋。c 書寫醫(yī)師接到反饋后應(yīng)在3 個工作日內(nèi)進(jìn)行整改，終末病歷質(zhì)控組需對整改后的病歷進(jìn)行二次質(zhì)控。6.3 科室間病歷互查方法：a 醫(yī)務(wù)科、病案科定期聯(lián)合組織科室間病歷互查活動，活動結(jié)束后由病案科進(jìn)行病歷得分的復(fù)查。b 按照 “互查分?jǐn)?shù)=病歷得分（占70%） +質(zhì)控合格分（占 20%） +互查參加情況（占10% ） ” 的原則，對分?jǐn)?shù)高低進(jìn)行排序。c 上報醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會審批后，對互查結(jié)果較好的科室進(jìn)行物質(zhì)獎勵，對較差的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。6.4 年終病歷質(zhì)量評比方法：a 醫(yī)務(wù)科每年組織一次病歷質(zhì)量評比活動；b 按照參賽病歷評分（占50%）與平時質(zhì)控成績（占50%）相結(jié)合的原

7、則，評出書寫病歷優(yōu)秀與書寫病歷較差的醫(yī)師及科室；c 上報醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會審批后，對在病歷質(zhì)量評比活動中獲獎的科室和個人進(jìn)行通報表揚(yáng)及物質(zhì)獎勵，對較差的科室和個人進(jìn)行通報批評及經(jīng)濟(jì)處罰。6.5 門診病歷檢查方法：a 門診病歷質(zhì)控組每月按照威海市立醫(yī)院門(急)診病歷質(zhì)量考核與檢查評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行門診病歷的檢查，包括各臨床科室的門診現(xiàn)就診病歷及住院門診病歷。b 每科室每月抽檢3 份，檢查結(jié)果及時反饋并在院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行通報。7 病歷獎勵制度7.1 病歷評比獎勵制度：a 對于年終病歷評比活動中名次排在前五名的科室，給予2000 元 -10000 元的獎勵， 同時在年底評優(yōu)時優(yōu)先考慮。科室可參照“科室負(fù)責(zé)

8、人：質(zhì)控醫(yī)師：書寫者：其他人員=2:2:3:3 ”的原則進(jìn)行獎金的二次分配。b 醫(yī)院對于名次排在前十名的醫(yī)師給予500-2000 元的獎勵。7.2 門診病歷獎勵制度：門診病歷質(zhì)控組每季度進(jìn)行檢查分?jǐn)?shù)匯總，對于科室總分名次排在前三名的科室分別給予400 元、 300 元、 200 元的獎勵。8 病歷處罰制度8.1 運行病歷處罰制度：a 對未在規(guī)定時間內(nèi)完成各種記錄者，直接按對應(yīng)的病歷等級進(jìn)行處罰。b 對病歷內(nèi)涵質(zhì)量出現(xiàn)缺陷者，醫(yī)務(wù)科運行病歷質(zhì)控組提出反饋意見，限3 個工作日內(nèi)整改，質(zhì)控組將進(jìn)行二次質(zhì)控。如發(fā)現(xiàn)未在規(guī)定時間內(nèi)整改或整改后病歷評分仍v 95分者，將對責(zé)任人(書寫者及管床醫(yī)師)以每缺

9、1分扣10元錢 進(jìn)行處罰。c 對運行病歷質(zhì)控組二次質(zhì)控后仍然被評定為乙、丙級病歷者，給予以下處罰措施：1) 院內(nèi)通報批評。2) 乙級病歷每份罰款200 元， 丙級病歷每份罰款500 元， 并且限其責(zé)任人必須在 48 小時內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病歷為準(zhǔn)。3) 同一醫(yī)師一年內(nèi)累計出現(xiàn)乙級病歷3 份以上者，脫產(chǎn)1 個月，由醫(yī)務(wù)科安排接受病歷書寫再培訓(xùn)，培訓(xùn)期間發(fā)65%的工資。4) 同一醫(yī)師一年內(nèi)累計出現(xiàn)丙級病歷2 份以上者，脫產(chǎn)3 個月，由醫(yī)務(wù)科安排接受病歷書寫再培訓(xùn)，培訓(xùn)期間發(fā)65%的工資。同時與年終考核、職稱晉升工作相掛鉤(該年度不得參加評先及職稱晉升)。聘期內(nèi)累計出現(xiàn)丙級病歷5 份以上者，下

10、一周期聘任時將作為單項否決條件給予一票否決。5) 醫(yī)務(wù)科每月對運行病歷成績排在末位的科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示談話，并記入科室不良工作記錄中。科室一年內(nèi)運行病歷成績排在末位3 次以上或累計出現(xiàn) 3 份以上丙級病歷，年終取消“先進(jìn)科室”評選資格。8.2 終末病歷處罰制度：a 對終末病歷質(zhì)控組質(zhì)控后被評定為乙、丙級病歷者，給予以下處罰措施：1） 院內(nèi)通報批評。2） 乙級病歷每份給予責(zé)任人罰款200 元處理，丙級病歷每份給予責(zé)任人罰款500 元處理，其責(zé)任人必須在48 小時內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病歷為準(zhǔn)。3） 出現(xiàn)乙級病歷的科室質(zhì)控醫(yī)師、科主任每份罰款50 元；出現(xiàn)丙級病歷的科室質(zhì)控醫(yī)師、科主任每份罰款1

11、00元。4） 同一醫(yī)師一年內(nèi)累計出現(xiàn)乙級病歷3份以上者，脫產(chǎn)1個月，由醫(yī)務(wù)科安排接受病歷書寫再培訓(xùn)，培訓(xùn)期間發(fā)65%的工資。5） 同一醫(yī)師一年內(nèi)累計出現(xiàn)丙級病歷2份以上者，脫產(chǎn)3個月，由醫(yī)務(wù)科安排接受病歷書寫再培訓(xùn)，培訓(xùn)期間發(fā)65%的工資。同時與年終考核、職稱晉升工作相掛鉤（該年度不得參加評先及職稱晉升）。聘期內(nèi)累計出現(xiàn)丙級病歷5份以上者，下一周期聘任時將作為單項否決條件給予一票否 決。6） 科室一年內(nèi)累計出現(xiàn) 3份丙級病歷，年終取消 先進(jìn)科室”評選資格。b對于需要返修的終末病歷，自病案科發(fā)出通知3個工作日內(nèi)未執(zhí)行者，對責(zé)任人處以50元/份的罰款。對于返修后仍沒有達(dá)到質(zhì)控要求的病歷，同樣對責(zé)任 人處以50元/份的罰款。c出院患者的電子病歷和紙質(zhì)病歷必須在患者出院后72小時歸檔，死亡病案為七日歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。未在規(guī)定時間內(nèi)上交電子病歷及紙質(zhì)病歷者，對責(zé)任人處以50元/份的罰款。d病歷遺失者，視其情節(jié)對責(zé)任人處以500-1000元/份的罰款，由此引起醫(yī)療糾紛給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）對責(zé)任人進(jìn)行處理。8.3 病歷互查處罰制度：對于在每月科室間病歷互查活動中名次排在后三名的