臨床多重耐藥菌感染

1、臨床多重耐藥菌感染 邵逸夫醫(yī)院現(xiàn)在抗生素管理難度很大，細菌耐藥狀況不一樣，因為我們現(xiàn)在本身就比較耐藥。另外，我也不隱瞞我自已的觀點，我一直反對衛(wèi)生部講的35 種， 50種抗生素。當時討論時候我比較明確的觀點，老百姓生病以后，你有這個藥，你說我不能用這個藥，這是有問題的。當然，如果錯了堅決不能做，有些想法 而已。接下來討論多重耐藥菌的問題，我們治療非常困難。什么叫多重耐藥菌？指的是對三種以上不同類型的抗菌藥物耐藥的細菌。有時我們臨床拿到一張報告，什么都耐，不知道怎么來用，如果說同一種細菌，它的抑菌環(huán)越大越好。當然，不同的抗生素，不能比?，F(xiàn)在很多的所謂非發(fā)酵菌，綠膿、不動菌，按前面的定義來定多重耐

2、藥，幾乎 100% 多重耐藥。對發(fā)酵菌，有另外的定義來定：至少3 類藥耐藥，才叫多重耐藥。如果說要去統(tǒng)計，不同的耐藥狀況，不同的抗生素，要嚴格按定義 來做。針對主要非發(fā)酵菌：多重耐藥菌：對以下A3類抗菌藥物耐藥：抗假單胞菌頭抱菌素（頭抱他咤， 頭抱毗歷）、抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）、含有B-內酰胺酶 抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類。大家如果關注耐藥，有多重耐藥（ MDR ） ； 廣泛耐藥 （ XDR） ； 全耐藥 （ PDR） 。全耐藥怎么辦？全耐藥應根據(jù)體外的（藥敏情況）聯(lián)合來做。如果分離出全耐藥，很多（菌）都需要高劑量、聯(lián)合用藥（來治療）。這個跟我（們講）DDD控

3、制是矛盾的。很多人也說，DDD 怎么控制？至少，在我們目前耐藥情況下控制是有點難的。所以， 有說所有病人都不能超過一個DDD ， 哪就說錯話了。DDD怎么控制？你首先要保證病人安全，保證病人療效好，再考慮DDD 的問題。如果病人死人再去考慮DDD ，哪怎么行呢？所以，有的情況，該聯(lián)合還是要聯(lián)合，該高劑量還是要高劑量。因為，耐藥水平很高，用的劑量低，等于就沒有起作用。這個是很重要的一點。什么樣叫多重耐藥？廣泛耐藥？全耐藥？所謂廣泛耐藥，有1-2 種敏感。這1-2 種是什么藥？就是現(xiàn)拿不到的替加環(huán)素，還有一個拿不到的多粘菌素。所以我們呼吁國家盡快生產多粘菌素，有些是我們確實沒有辦法，本身耐藥水平那

4、么高，不感染當然沒問題。要感染要治療，就成問題。如果說全耐藥，對綠膿，7 大類都耐藥。對不動（桿菌）來說，因為替加環(huán)素還是有效，對不動會耐藥，是對10 大類藥都耐藥。對全耐（藥菌），一般的（醫(yī)生）就不能來處理了，要求專職做感染的醫(yī)生來做這些研究，怎么來對付的問題。包括很多醫(yī)院說，肺克，以前泰能、美平一用就行，現(xiàn)在泰能、美平都耐藥了，就要用新的，聯(lián)合來解決問題。腸桿菌科系的細菌陰性桿菌，仍然是最多的，主要是大腸和肺克，臨床關注的主要是超廣譜（B內酰胺）酶（ESBLs）,高產頭抱菌素酶（AmpC酶），以 前關注這二個就夠了，現(xiàn)在還要關注碳青霉烯酶 KPC,就是碳青霉烯系列也耐 藥的菌，浙江幾家大的

5、醫(yī)院都有（這些菌）。如果是超廣譜酶的，就是產超廣譜酶與不產超廣譜酶的（相比） ， （產超廣譜酶）它的死亡率肯定高。對這樣的病人，起始的有效治療是很重要的。我們還是習慣用頭抱菌素，但頭抱菌素對產（產超廣譜酶）ESBLs是無效的。碳青霉烯系列，對產（產超廣譜酶）ESBLs （菌），目前是最有效的。復合制劑對產ESBLs菌，要給相對高的劑量。因為，它 MIC相對偏高。仍然有 10%-15% 的菌株，比較耐藥，復合制劑不行的，要依賴于碳青霉烯類。所以，國外資料已證明，如果產ESBLs,重的感染，就是選碳青霉烯類。14 天 的 死 亡 率 和 30 天 的 死 亡 率 ， 都 明 顯 地 比 其 他 低

6、 。 碳 青 霉 烯 類15 .9%（8/62） ；頭孢類26.9%（7/26） ；氨基糖苷類26.9%（7/26） ；常有醫(yī)生提問： 什么時候用碳青霉烯類，什么時候不用碳青霉烯系列？-要根據(jù)你對你的病人的評估，耐藥性的評估，對病情輕重的評估。這才能決定。有次會診，我對ICU 主任說：你這個病人為什么剛來的時候不用碳青霉烯類？這個病人年齡80多歲，又是化膿性膽道感染，又是確定產ESBLs菌，為什 么要等到手術以后才用碳青霉烯類？他回答說：現(xiàn)在是治療用藥，前面是手術前是圍術期用藥。這本身就是感染，化膿性膽管炎就是感染。怎么來評估的問題，是臨床醫(yī)生很重要的問題。下面這病例（腸道門診）：發(fā)熱、嘔吐腹

7、瀉2 天，年齡70 歲，血常規(guī)2 萬2，中性93.7% ， CRP： 258（我規(guī)定腸道門診流程，做血常規(guī)一定要做CRP，不能單做血常規(guī)）（它可以告訴你病情輕還是重）。 258 告訴你很重的病，PCT20.8ng/ml ，說明這個病人（病情）一定很重了。（編者注：PCT一降鈣素原。檢索百度：得“ PCT （降鈣素原）測定及臨床意義”（ ） 。1 、全身感染/ 膿毒癥的診斷健康人PCT水平< 0.05 ng/ml ;10 ng/ml >PCT>2ng/ml- 在排除其他已知病因的情況，可以確診為全身感染（膿毒癥）；PCT >10ng/ml-基本可以確診為重度膿毒癥或膿毒癥

8、休克2 、下呼吸道感染的鑒別診斷PCT<0.1 ng/ml-排除細菌感染；強烈不推薦使用抗生素0.25 ng/ml > PCT>0.1ng/ml-提示細菌感染可能性較小，不推薦使用抗生素0.5 ng/ml >PCT>0.25ng/ml-存在細菌感染的可能，建議開始抗生素治療PCT>0.5ng/ml-提示細菌感染，強烈推薦進行抗生素治療（宜賓市第二人民醫(yī)院檢驗科提供）（上述病人）進來時醫(yī)生診斷： “細菌感染性腹瀉，敗血癥”。用羅氏芬，2克 ,q12h 。如果說“細菌感染性腹瀉，繼發(fā)敗血癥”羅氏芬， 2 克可以了。這個病人關鍵問題我去查房：不同意這個診斷，科室里

9、醫(yī)生都同意這個診斷。為什么？因為：大便常規(guī)中沒有白細胞，細菌感染性腹瀉，是不存在的。所以，這個病人“腹瀉是癥狀，不是診斷”。診斷是什么？只要所有能產生腸毒素的細菌引起敗血癥，都有可以腹瀉。這個病人，我考慮的是產毒素的大腸桿菌引起的敗血癥。 這個腹瀉是癥狀。關鍵問題：用三代頭孢還是不用，評估它是不是產ESBLs。我估計是ESBLs,加上肌酊很高，建議用泰能，0.5,q8h 。一般查房，他們同意我觀點，改掉，不同意我朝我看看。否則，我說了，他們不做。這個病人晚上又去看了，改了，很不愿意。過了2 天，去病房，他們異樣地看我，兩次血培養(yǎng)，都是產ESBLs菌大腸桿菌，如果用羅氏芬用下去，這個病人就死掉。

10、講這個，并不是說增加碳青霉烯類用量，是說要評估好。如果這個病人，用了解3天，血培養(yǎng)出來ESBLs是陰性的，你再把它降下來，保證了病人安全, 又適當控制碳青霉烯類使用率。如果太依賴碳青霉烯類，又會產生另外一個問題，就是產耐碳青霉烯類的KPC 菌問題。浙江是我最早報第一例（2007 年初） ，現(xiàn)在浙江已經(jīng)廣泛地流行。從全國看，也是很大的問題，碳青霉烯列耐藥的“肺克”， 2011 年，已經(jīng)到了 10% ，浙江更高，15% 。全國出現(xiàn)了流行，對碳青霉烯類是一個挑戰(zhàn)。碳青霉烯類耐藥后有沒有其他藥可治療？除了對所有的B內酰胺類抗菌藥之外，往往對氨基糖苷類、喹諾酮類都耐藥?，F(xiàn)在對碳青霉烯類耐藥菌的治療選擇如

11、果碳青霉烯類耐藥比較低的，還可以用高劑量的碳青霉烯類。但是，一般來說：不行。多粘菌素，我們拿不到；替加環(huán)素，現(xiàn)在是一個選擇。磷霉素，少部分人可用。其他的，都不靠譜（聯(lián)合用藥：利福平，酶抑制劑）如果說沒有替加環(huán)素怎么辦？8 例患者分離產KPC 酶菌株前后的抗菌藥物使用。少量的病人，采用另外辦法。馬斯平+ 奧格門?。ò⒛髁挚死S酸）+SMZ ；有時“馬斯平 + 奧格門?。ò⒛髁挚死S酸）+磷霉素 +SMZ ”。你看這個，怎么控制DDD ？！控制不了。奧格門汀主要用它克拉維酸。酶抑制劑等，有時候能治療好。替加環(huán)素沒有進醫(yī)保，就用這個進醫(yī)保的試試。（國外資料）產 KPC 酶的耐碳青霉烯類菌，第一選

12、擇：替加環(huán)素，多粘菌素。所以，替加環(huán)素上市后，盡管是在藥店里賣，用量還不少，確實有部分病菌要用它。大家都在藥店買沒關系，如果有的在醫(yī)院買到，有的在藥店買到，就要有意見， “人家醫(yī)院有，你們?yōu)槭裁床唤o我進來？”我們有個病人要用替加環(huán)素， “你要我到藥店買，這個有問題”。我說： “你付錢后，叫藥店送給你”。他說：我去買，好不好，你又不給負責？有比較少的病人地會這樣抱怨。多粘菌素，一直我們沒有，買來的藥也是假藥，有的病人確實需要這個藥。有個病人從臺灣買來，我說：第一點，效果不好，不能告我；你要告我，我不給用。第二，出了不良反應，你也不能告我。簽個知情，實際上簽知情，也沒用，要告你還是要告你。只是有個

13、心理安慰。事實上，多粘菌素也不能單一：多粘菌素治療耐碳青霉烯類抗生素肺克菌感染過程中出現(xiàn)敏感性下降。（如下圖2， 用的過程中很快敏感性下降）。 有了多粘菌素，很多病人也應該聯(lián)合用藥。很多人不理解，為什么要聯(lián)合？聯(lián)合DDD增加了？我先把病人解決好，這是第一位的。這是替加環(huán)素，按現(xiàn)在的用藥劑量，它的峰濃度是 1mg/L ，按常規(guī)劑量，劑量是偏低的。有的病人需要加大劑量。加大劑量又是有點問題：要加（大劑量） ，要使病人充分理解你。否則的話，出了不良反應，要告你。要知情：第一，（上面說）聯(lián)合用藥，加大劑量；第二，要么替加環(huán)素，加大劑量。這樣解決， 才行。國外文獻，MIC 0.75, 單用替加環(huán)素，都治

14、好；MIC 超過1,病例（MIC） ：1 ； 1.5； 3，單用替加環(huán)素都死亡）它本身峰濃度不是太高，尤其是敗血癥的，所以要加大劑量。（對）肺部（而言），本身肺濃度比血濃度要高，不加（劑量）也可以。不動桿菌，每家醫(yī)院都感頭痛， 沒有藥附PPT內容；（它）是不發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，至少可分45個基因組，其中至少 17 個已命名。不動桿菌，看普通的藥，耐藥率很高。輝瑞的舒普深，現(xiàn)在量也很大，因為舒巴坦在，占了不動（桿菌）的便宜。多粘菌素對不動（桿菌）也不太好，很快的耐藥（下圖）這是我們做的，多粘菌素敏感的，替加環(huán)素 MIC 也比較高。其他藥幾乎 沒有敏感的（圖上半部）。多粘菌素一耐藥，替加環(huán)素MIC

15、 也降下來，其他藥也有敏感的（圖下半部）。這就是我提出來的多粘菌素也不能單獨應用的道理。替加環(huán)素臺灣的研究：從全世界看敏感性還常高的。當然，我們現(xiàn)在是定MIC >2是敏感的菌。但應看到，有些 MIC現(xiàn)在是2 了，對這一部分替加環(huán)素 可能療效有影響。所以，對替加環(huán)素，最好還是用MIC （值來參考）。你看MIC0.75 以下的， 就大膽用。如果是 0.75、 1 以上的怎么辦？可以替加環(huán)素作為（基礎） ， （來）一個聯(lián)合用藥，這樣才可比較好的解決臨床問題。這是國內最大的鮑曼不動桿菌的替加環(huán)素藥敏（情況） ，敏感率82.7% ，有一部分中介、耐藥的，（對）這一部分（菌）就要聯(lián)合用藥解決問題。（

16、PPT）耐藥鮑曼不動桿菌命名：相互交流的基礎：鮑曼不動桿菌根據(jù)耐藥性來選藥：多重耐藥（A3類耐藥：頭抱菌素，垂直傳播（抗假單胞菌活性），酶抑制 劑復合物，氟喹諾酮類，氨基糖苷類）廣泛耐藥：1-2 種敏感（粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥：往往要聯(lián)合。銅綠假單胞菌活性綠膿是人體和環(huán)境很重要的病原體，呼吸機相關的死亡率60% ，敗血癥死亡率只有10% ，為什么（低）？敗血癥往往是內源性的，不是很耐藥。而呼吸機相關的都有是醫(yī)源化的，很耐藥的。銅綠假單胞菌感染的高死亡率%：肺炎：16%；免疫抑制總數(shù)：30%；呼吸相死亡率：38-60% ； 燒傷感染死亡率：60% ； 醫(yī)院獲得性泌尿系感染：12% ；AIDS

17、死亡總數(shù)：50%；血流感染：10%；手術傷口感染：8%；抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物：有很多藥可選擇，附表內容：氨基糖苷類：慶大，阿米卡星，妥布；喹諾酮類：環(huán)丙，左氧；抗銅綠頭孢類：頭孢哌酮舒巴坦；頭孢他啶；頭孢吡肟；頭孢匹羅；抗銅綠青霉素類：哌拉西林，替卡西林，哌拉西林舒巴坦；替卡西林/克拉維酸；抗銅綠碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南，帕尼培南，多利培南；多肽類抗生素：多粘菌素E、 B；單環(huán)酰胺類：氨曲南；近期綠膿的耐藥性沒有增加，在抗綠膿桿菌的藥物中，沒有很敏感的藥，即敏感超過80% 的幾乎沒有。綠膿桿的治療有二點：1 ， 明確告訴，要聯(lián)合用藥，聯(lián)合氨基糖苷類還是聯(lián)合喹諾酮類，都是可選擇的，

18、聯(lián)合明于優(yōu)于單用抗菌治療2， 用的藥往往要高劑量，比如，丁胺卡那，要求20mg/kg ，我們不敢用那么大。往往用到0.6/（ 天 ）。如果你醫(yī)院綠膿感染多了，聯(lián)合用藥，DDD 肯定高。* 為什么綠膿要用相對高的劑量？：看 MIC ，比如，泰能、美平，腸桿菌科的MIC 往往較低，泰能、美平，0.5,q6-8h ，肯定夠了。如果說綠膿，一定要1.0， q8h 甚至 1.0,q6h 。這道理就是因為敏感性不一樣。接下簡單介紹替加環(huán)素是一新甘氨酰環(huán)類藥，是四環(huán)素的衍生物，但不歸四環(huán)素類。主要作用，抑制細菌蛋白合成。所以它是抑菌劑，組織濃度比較高的地方，較果比較好。替加環(huán)素不受常見的耐藥機制的影響重要一

19、點，它是新的一類藥，和其他藥少有相互作用。碳青霉烯類耐藥，它是否耐藥？沒有直接關系。不像B -內酰胺類，一個耐藥，其他都耐藥。* 抗生素作用靶位改變：如青霉素結合蛋白的修飾，B -內酰胺類抗生素耐藥相關； （包括碳青霉烯類）* 抗生素酶的降解：與B -內酰胺類抗生素耐藥相關；* DNA 螺旋酶突變：與喹諾酮類耐藥相關；替加環(huán)素有效對抗多種耐藥機制對常見致病菌（包括耐藥菌）抗菌活性強。替加環(huán)素藥代動力學特性分布膽囊濃度很高；結腸濃度2.3 倍；肺泡 :78 倍；肺組織8.6 倍； （我們算下 :如血峰濃度1 微克 /毫升， 肺組織濃度可達8 微克/毫升，如果 MIC 在 2 的時候，它就有效了。

20、如果（MIC）到4、8,就危險，因為它的濃度剛達到。要考慮到 這些問題。替加環(huán)素藥代動力學特性代謝、排泄。主要代謝：近一半經(jīng)膽汁，1/3 經(jīng)尿排泄。有一個觀點，我一直不太同意：尿液濃度低的藥物，泌尿系感染不能用。我認為，要治療輸液管、膀胱、腎，要靠它的組織的濃度，小便里的細菌，一泡尿就給拉出去。我的觀點和很多人不一樣，主要看它組織濃度。當然，也要靠它的后效應。 目前，美國FDA 批準用于復雜的腹腔感染，為什么主要用于腹腔感染？因為腹腔中主要是腸桿科系的（細菌）。替加環(huán)素有一短板，對綠膿它作用不好?？吹骄G膿就不要用。除了綠膿以外，它對陽性菌、陰性菌，都是很好的。尤其是對MRSA,效果更好。權威指

21、南推薦替加環(huán)素治療復雜的腹腔感染（ cIAI ） ；IDSA 指南：40 版熱??；南非指南；2011 年歐洲專家對IDSA 指南的評論與補充。都有推薦 替加環(huán)素推薦用于不同類型繼發(fā)性腹膜炎的初始經(jīng)驗治療（ 1 ） 。社區(qū)獲得性局限性腹膜炎；（可能致病菌）：腸桿菌科；腸球菌；厭氧菌；社區(qū)獲得性彌漫性腹膜炎（在我國不大會用）這些主要是腸桿菌系的感染。 在我國， （替加環(huán)素）主要的用于三型的的腹膜炎初始經(jīng)驗治療什么是三型腹膜炎？- 院內感染的腹膜炎，經(jīng)過常規(guī)處理療效不好的，仍然很重的病人。往往有耐藥，這時，往往用替加環(huán)素。 替加環(huán)素用于多重耐藥性的目標性治療（ 1 ）MRSA： （替加環(huán)素，利奈烷胺

22、，達托霉素，萬古霉素，復方新諾明）VRE:替加環(huán)素，利奈烷胺產ESBL （大腸埃希菌，克雷佰氏菌屬）：亞胺培南，美羅培南，達托霉素,厄他培南，替加環(huán)素，酰胺基青霉素，磷霉素 很好，一般不會用它 （替加環(huán)素）主要用在哪里？ - 主要用在腸桿菌科，產碳青霉烯酶（如KPC） ，不動桿菌的。替加環(huán)素用于多重耐藥性的目標性治療（2） 替加環(huán)素治療復雜的腹腔感染（ cIAI ）三大優(yōu)勢：廣譜，強效，安全性良好 它的適應證：只有腹腔感染，它在肺部感染，顱內感染用不用？有人認為四環(huán)素類顱內的濃度比較低，（我個人認為四環(huán)素顱內濃度是高）。除了腹腔感染，其他部位感染用不用？美國現(xiàn)在是沒有關系的。新藥臨床試驗少，適

23、應證自然少。如果說肺部感染，體表感染，沒有藥可用，根據(jù)它的體外敏感情況，達到有效濃度，現(xiàn)在大家也在 用?？偟膩碇v，現(xiàn)在耐藥率很高，解決這個耐藥問題，院感的控制是最重要的。減少這些耐藥菌感染，就不需要用這些藥了。一旦出現(xiàn)感染，本身這些菌的耐 藥水平比較高，往往需要高劑量，或者聯(lián)合用藥，或者通過這些新的藥來解決。有了新的藥會有幫助，但一定要科學地用好，才能延長它的使用壽命。毒性方面：按常規(guī)劑量，不會有什么毒性提問：1 克拉維酸鉀的量的問題：我們醫(yī)院給臨床規(guī)定,如按指南.現(xiàn)在用的量是遠超規(guī)定（每日不超2.0） ，你怎么看？答：不會超過的：因我的方案，奧格門汀最多用到:一天1.2， q6h,4 支，克

24、拉維酸只有0.8（ 1 支 1.2， = 阿莫西林1 克，克拉維酸0.2，沒有超過；2 MIC 和 PK/PD 抗菌治療臨床應用如何？答：這是努力方向，現(xiàn)在很多醫(yī)院藥敏不報MIC,只報敏感、耐藥.我跟檢驗人員說，你們要想辦法報MIC。現(xiàn)在沒有報怎第辦？只能根據(jù)流行病學調查， 我每年拿一些菌株，看它的MIC 分布怎樣。根據(jù)MIC90 ，再設定給藥方案.我要我手下人，如果說你考慮產ELBS菌感染，如果用舒普深，不能用3.0,q12h ; 要用 3.0,q8h ， 這個就是根據(jù)PK/PD 理論來的。剛剛提到替加環(huán)素，如果 （ MIC）在 1 以上的，就二個方法：1 ）聯(lián)合用藥，2）增加劑量，就要根據(jù)

25、PK/PD 。現(xiàn)在少量的能做，但希望這樣做。3 根據(jù)美國實驗室衛(wèi)生學評判，有些起細菌MIC8 以上的，根據(jù)PK/PD也可以調整用藥，為什么沒有藥了？ 你講的是耐藥，如果說耐藥水平不是太高，可以通過提高劑量，達到治療效果，但一個藥不能無限止的加大劑量，無限止的加大劑量后，病人的毒性反映出來，你這個MIC 水平，我這個藥能不能用，很重要的一點，我這個藥最高劑量到多少，如果說最高劑量也滿足不了該細菌的要求，就要換掉了。4 組織濃度怎么檢測？ 組織濃度現(xiàn)在一般以肺組織濃度為檢測指標，肺組織每克有多少量，換算。5 你作為抗生素專家，臨床專家，主要目標是如何治愈病人，這是第一條。但你又是院長，又要抓抗生素

26、管理，臨床藥師天天去查抗生素的，你怎么平衡這個關系？-答：你講這個問題很好。現(xiàn)在的抗生素，不是用得太少，一定是用得太多。太多多在哪里？不必要使用的使用了，不必要長療程的長療程了。這個是一個問題，是最大問題。我個人的觀點，醫(yī)政處的主要領導都知道我的觀點，我是個憋得尿憋不住話的人，在討論30 種、 50 種，包括各種指標的時候，我講了一句很不客氣的話，如果各醫(yī)院都30 種、 50 種，各種指標都有一致的話，哪就全國都一個GDP 就行了，不要這個7%，哪個8%，一樣的道理，就這個意思。對一個具體的病人來說，要不要把這個病治療好，感染控制好，該用的還是要用，該高劑還是要高劑量，這是一個醫(yī)院水平的表現(xiàn)。

27、我們要想辦法減少抗生素使用，要查就要查那些不必要的使用。比如說，甲狀腺的手術，我們醫(yī)院也有 60%-70% 的圍術期使用，現(xiàn)在基本上只有5%。還有很大的一塊，使用療程太長，比如說肝膿腫，這個膿腫都要用到3 公分， 4 公分，才停掉。現(xiàn)在我查房，都不行，所有病人體溫基本正常，血常規(guī)、CRP 炎癥指標基本都正常，你這膿腫就是10 公分，也停掉。手下一個人很聰明，就憑你這句，就設計，一組用抗生素照樣用到3 公分， 4 公分；另一組就按照我說的，包括80 多歲的老太太，左肝，還有11 公分的，我都有給它停掉。停掉后，做什么？每天量量體溫，定期做血常規(guī)、CRP,根本沒有問題。結果比較，按我說的方法哪一組

28、，可以減少抗生素使用半個月，感染復發(fā)率沒有提高，國外的* 雜志給我發(fā)表了。要減少不必要的使用。對一個具體的病人，該用高劑量，該用聯(lián)合，都是合理的。如果你浙江每個病人都合理了，哪指標超一點又怎么樣！你這里重的病人多，耐藥的多，外面的病人都送到你這里來，那超一點就超一點，又怎么樣？6 .產KPC酶，又ELBS陰性的或者陽性的，在選藥上有什么傾向性？答：沒有傾向性。第一句話，產KPC 酶的幾乎100% 產 ELBS 酶，為什么報告上陰性？因為給覆蓋掉了。第二句話，現(xiàn)在產KPC 酶的選藥，要么多粘菌素，要么替加環(huán)素，ELBS 沒有影響。還有，你即使馬斯平+ 奧格門汀，克拉維酸照樣給ELBS抑制了。如果

29、你這病人產 KPC酶又產ELBS,不影響選藥。7 達托霉素適應證國內好象用心內膜炎，但國外資料還用皮膚感染答：達托霉素，國內已有，剛開始的適應證，右心內膜炎的病人，這種病人第一次討論在世博會的英國館，我臨床工作二十多年，不長也不短，沒有碰到這種病例。心內膜炎大部分在二尖瓣、主動脈瓣，當時翁心華教授說，也很 少碰到這種病例，所以給改掉了。一般血流感染去用，對皮膚感染不大會用， 為什么？我們有斯沃，有替加環(huán)素，它在皮膚軟組織濃度不是很高，達托霉素 現(xiàn)在主要用于血流感染，難治性的血流感染還是有一定作用。為什么這個藥很 多醫(yī)院都沒有。二個原因，像斯沃，有些人認為血流感染不是很好，我用了還 是較好的，這

30、是一。第二，它較貴，又沒進醫(yī)保，所以很多人都沒有它。上海 華山，翁心華教授與他交流，難治性血流感染心內膜炎，還是用它，還是比較 好的，皮膚感染不會用它。8 頭霉素用得比較多，頭霉素與三代頭孢比，有沒有對酶有更強的誘導作 用？答：-頭霉素，在下面肯定用得太多，頭霉素對酶的誘導性，稍比頭孢強點。頭霉素一定要掌握在合并有厭氧菌感染，才來使用比較好點，比如婦科手術、 腹部手術，這個比較好。很大量用頭霉素，不太好。那西力欣可用，為什么要 用頭霉素呢？如果要用西力欣+ 滅的靈， 那用頭霉素還可以考慮。酶的誘導性稍為比頭孢強點。問；如果以這個為理由，去和臨床交流，（請臨床）少用點頭霉素，常規(guī)的多用點二、三代頭孢，這樣的理由成立嗎？答