最新診斷學(xué)-第五章-常用腎功能實驗室檢測-PPT文檔

1、123腎臟的基本功能：腎臟的基本功能： （1 1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。出體外。（2 2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（3 3）內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 分泌腎素、前列腺

2、素、激肽。通過腎素分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮系統(tǒng)，和激肽系統(tǒng)，和激肽緩激肽緩激肽前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。 活性活性VitD3 VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素降解場所許多內(nèi)分泌激素降解場所如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時，這些激素能不全時，這些激素T T1/21/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。明顯延長，從而引起代謝紊亂。 4腎臟的解剖和生理功能腎臟的解剖和生理功能 腎小球腎小球濾過血漿，生成原尿濾過血漿，生成原尿

3、 腎小管腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等物、毒物等濃縮稀釋功能濃縮稀釋功能 腎血管腎血管充分的血流量，保證腎充分的血流量，保證腎臟的正常功能臟的正常功能5腎臟疾病的實驗室檢查腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學(xué)檢查、尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學(xué)檢查、 特殊生化特殊生化檢查檢查 （蛋白、酶學(xué)）（蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小球濾過功能 腎小管功能檢查腎小管功能檢查 腎血流量測定腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌

4、功能檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng)激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羥膽骨化醇二羥膽骨化醇6腎功能檢查的目的腎功能檢查的目的 了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度，以作為制定治療方案疾病的嚴(yán)重程度，以作為制定治療方案的參考。的參考。 動態(tài)觀察腎功能變化，以幫助了解病情、動態(tài)觀察腎功能變化，以幫助了解病情、確定療效、調(diào)整藥物劑量和評估預(yù)后。確定療效、調(diào)整藥物劑量和評估預(yù)后。7第一節(jié)第一節(jié) 腎小球功能檢測腎小球功能檢測 腎小球的功能主要是濾過腎小球的功能主要是濾過, ,評估濾過

5、評估濾過功 能 最 重 要 的 參 數(shù) 是 腎 小 球 濾 過 率功 能 最 重 要 的 參 數(shù) 是 腎 小 球 濾 過 率(glomerular filtration rate,GFR)(glomerular filtration rate,GFR)。單位單位時間內(nèi)時間內(nèi)( (分鐘分鐘) )經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量, ,稱為腎小球濾過率。稱為腎小球濾過率。為測定腎小球濾過率為測定腎小球濾過率, ,臨床上設(shè)計了各種物質(zhì)的腎血漿清除率臨床上設(shè)計了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)(clearance)試驗。試驗。8 腎清除率腎清除率系指雙腎于單位時間系指雙腎于單

6、位時間(min)(min)內(nèi)內(nèi), ,能將若干能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除而言毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除而言, ,結(jié)果以結(jié)果以毫升毫升/ /分分(ml/min)(ml/min)或升或升/24/24小時小時(L/24h)(L/24h)表示：表示： 某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量 清除率清除率= = 某物質(zhì)在血漿中的濃度某物質(zhì)在血漿中的濃度 即即 C=( C=(V)/PV)/P C C為清除率為清除率(ml/min);U(ml/min);U為尿中某物質(zhì)的濃度為尿中某物質(zhì)的濃度;V;V為每分鐘尿量為每分鐘尿量(ml/min);P(ml/min);P為血漿

7、中某物質(zhì)的濃度。為血漿中某物質(zhì)的濃度。9各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式大致分四種各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式大致分四種: :1.1.全部由腎小球濾出全部由腎小球濾出, ,腎小管不吸收、不排泌腎小管不吸收、不排泌, , 如菊粉如菊粉, , 可作為腎小球濾過率測定的理想試劑可作為腎小球濾過率測定的理想試劑, ,能能完全反映腎小球濾過率完全反映腎小球濾過率(GFR)(GFR)。CcrCcr替代。替代。2.2.全部由腎小球濾過全部由腎小球濾過, ,不被腎小管重吸收不被腎小管重吸收, ,很少被很少被腎小管排泌腎小管排泌, ,如肌酐等如肌酐等, ,可基本代表可基本代表GFRGFR。103.3.全部由腎小球濾過后，又被腎

8、小管全部吸全部由腎小球濾過后，又被腎小管全部吸收收, ,如葡萄糖如葡萄糖, ,可作為可作為腎小管最大吸收率測腎小管最大吸收率測定定。4.4.除腎小球濾出外除腎小球濾出外, ,大部分通過腎小管周圍大部分通過腎小管周圍毛細血管向腎小管分泌后排出毛細血管向腎小管分泌后排出, ,如對氨馬如對氨馬尿酸、腆銳特可作為尿酸、腆銳特可作為腎血流量測定試劑腎血流量測定試劑。11各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑試劑腎小球腎小球濾出濾出腎小管腎小管吸收吸收腎小管排泌腎小管排泌評價評價菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想試的理想試劑劑肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全

9、部全部全部不不腎小管最大吸腎小管最大吸收率測定收率測定對氨馬尿酸對氨馬尿酸碘銳特碘銳特部分部分大部分（腎大部分（腎小管周圍的小管周圍的毛細血管）毛細血管）腎血流量測定腎血流量測定試劑試劑12【原理原理】血清肌酐血清肌酐(serum creatinine,Scr)(serum creatinine,Scr)由外源性和內(nèi)生性由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球濾過排出體外兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球濾過排出體外, ,腎腎小管基本不重吸收且排泌量也較少小管基本不重吸收且排泌量也較少, ,在外源性肌酐攝入在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下量穩(wěn)定的情況下, ,血中的濃度取決于腎小球濾過能力血

10、中的濃度取決于腎小球濾過能力, ,當(dāng)腎實質(zhì)損害當(dāng)腎實質(zhì)損害, , 血中肌酐濃度就會急劇上升血中肌酐濃度就會急劇上升, ,故測定血故測定血中肌酐濃度可作為中肌酐濃度可作為GFRGFR受損的指標(biāo)。受損的指標(biāo)。敏感性較敏感性較BUNBUN好好, ,但但并非早期診斷指標(biāo)。并非早期診斷指標(biāo)。一、血清肌酐測定一、血清肌酐測定13【參考值參考值】全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血漿肌酐： 男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。141.1.血肌酐增高血肌酐增高 見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退: :急性腎衰竭急性腎衰竭, ,血肌酐明顯的進行性

11、的升高為器質(zhì)性損害的血肌酐明顯的進行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)指標(biāo), ,可伴少尿或無少尿可伴少尿或無少尿; ;慢性腎衰竭慢性腎衰竭: :血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致, ,腎衰竭代償期腎衰竭代償期, ,血肌酐血肌酐178mol/L;178mol/L;178mol/L;腎衰竭期腎衰竭期, ,血肌酐明顯升高血肌酐明顯升高445mol/L445mol/L。 【臨床意義臨床意義】152.2.鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200mol/L;200mol/L;腎前性少尿如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎前性少尿如

12、心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降腎病綜合征等所致的有效血容量下降, ,使腎血流使腎血流量減少量減少, ,血肌酐濃度上升多不超過血肌酐濃度上升多不超過200mol/L200mol/L。3.BUN/Cr(3.BUN/Cr(單位為單位為mg/dl)mg/dl)的意義的意義器質(zhì)性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭,BUN,BUN與與CrCr同時增高同時增高, ,因此因此BUN/Cr10:1;BUN/Cr10:1;腎前性少尿腎前性少尿, ,腎外因素所致的氮質(zhì)癥腎外因素所致的氮質(zhì)癥,BUN,BUN可較快上升可較快上升, ,但血但血CrCr不相應(yīng)上升不相應(yīng)上升, ,此時此時BUN/CrBUN/C

13、r常常10:110:1。164.4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低, , 一旦血一旦血CrCr上升上升, ,要警惕腎功能減退要警惕腎功能減退, ,應(yīng)進一步作應(yīng)進一步作CcrCcr檢測。檢測。 5.5.當(dāng)血肌酐明顯升高時當(dāng)血肌酐明顯升高時, ,腎小管肌酐排泌增腎小管肌酐排泌增加加, ,致致CcrCcr越過真正的越過真正的GFRGFR。此時可用甲氰咪胍抑制。此時可用甲氰咪胍抑制腎小管對肌酐分泌。腎小管對肌酐分泌。17 血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性, , 在嚴(yán)格控制飲食在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況, ,血

14、肌酐的生成量和尿的排出量血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定較恒定, ,其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響, ,而且肌酐而且肌酐分子量為分子量為113,113,大部分從腎小球濾過大部分從腎小球濾過, ,不被腎小管重吸收不被腎小管重吸收, ,排排泌量很少泌量很少。二、內(nèi)生肌酐清除率（二、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定）測定【原理原理】腎單位時間內(nèi)腎單位時間內(nèi), ,把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去, ,稱為內(nèi)生肌酐清除率稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance (endogenous

15、creatinine clearance rate,Ccr)rate,Ccr)。181.1.標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2424小時留尿計算法小時留尿計算法 病人連續(xù)病人連續(xù)3 3天進低蛋白飲食天進低蛋白飲食, ,避免劇烈運動和利尿劑的使用避免劇烈運動和利尿劑的使用于第于第4 4天晨天晨8 8時將尿液排凈時將尿液排凈, ,然后收集記錄然后收集記錄2424小時尿量小時尿量( (次日次日晨晨8 8點尿必須留下點尿必須留下),),并加入甲苯并加入甲苯4 45ml5ml防腐。取血防腐。取血2 23ml(3ml(抗抗凝或不抗凝均可凝或不抗凝均可),),與與2424小時尿同時送檢小時尿同時送檢; ;測定尿及血中肌酐濃度測定尿

16、及血中肌酐濃度【方法方法】19應(yīng)用下列公式計算應(yīng)用下列公式計算Ccr:Ccr: 尿肌酐濃度尿肌酐濃度(mol/L)(mol/L) 每分鐘尿量每分鐘尿量(ml/min)(ml/min) Ccr (ml/min)(ml/min) = 血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度(mol/L)(mol/L)202. 42. 4小時留尿改良法小時留尿改良法 因留因留2424小時尿不方便小時尿不方便, ,易導(dǎo)致留不準(zhǔn)易導(dǎo)致留不準(zhǔn)( (少少) )且高溫時需且高溫時需冷藏冷藏, ,影響肌酐檢測影響肌酐檢測, ,因此常引起誤差因此常引起誤差( (偏低偏低) )。在嚴(yán)格控制。在嚴(yán)格控制條件下條件下, 24, 24小時內(nèi)血漿和尿液肌

17、酐含量較恒定小時內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定, ,為臨床應(yīng)用為臨床應(yīng)用方便方便, ,可用可用4 4小時尿及空腹一次性取血進行肌酐測定小時尿及空腹一次性取血進行肌酐測定, ,先計算先計算每分鐘尿量每分鐘尿量(ml/min),(ml/min),再按上述公式計算清除率。再按上述公式計算清除率。213.3.血肌酐計算法血肌酐計算法 是一種簡便的方法是一種簡便的方法, ,根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性別計算，別計算，計算公式為計算公式為: : (140 (140一年齡一年齡) )體重體重(kg)(kg)Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=( (男性男性) ) 72 72血

18、肌酐濃度血肌酐濃度(mg/ml)(mg/ml) (140 (140一年齡一年齡) )體重體重(kg)(kg)Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=( (女性女性) ) 85 85血肌酐濃度血肌酐濃度(mg/ml)(mg/ml) 22【參考值參考值】成人成人8080120ml/min,120ml/min,老年人隨年齡增長老年人隨年齡增長, ,有自然下降趨勢。有自然下降趨勢。西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運動均使西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運動均使CcrCcr下降。下降。23 1.1.判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 當(dāng)當(dāng)GFRGFR低到正常值的低到正常值的50%,

19、 Ccr50%, Ccr測定值可低至測定值可低至50ml/min, 50ml/min, 但血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍但血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍, ,因腎臟有強大的儲因腎臟有強大的儲備能力備能力, ,故故CcrCcr是較早反映是較早反映GFRGFR的敏感指標(biāo)的敏感指標(biāo)?！九R床意義臨床意義】242.2.評估腎功能損害程度及指導(dǎo)治療評估腎功能損害程度及指導(dǎo)治療 025【原理】血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogen BUNblood urea nitrogen BUN） AANH AANH3 3+CO+CO2 2肝臟肝臟BUNBUN腎小球濾過腎小球濾過腎小管吸收腎小管

20、吸收（30-40%30-40%）尿中排泄。尿中排泄。粗略觀察腎小球的濾過功能：粗略觀察腎小球的濾過功能：當(dāng)腎實質(zhì)受損害時當(dāng)腎實質(zhì)受損害時, ,腎腎小球濾過率降低小球濾過率降低, , 致使血濃度增加致使血濃度增加, ,目前臨床上多測定血尿目前臨床上多測定血尿素氮素氮, , 粗略觀察腎小球的濾過功能。粗略觀察腎小球的濾過功能?！緟⒖贾祬⒖贾怠砍扇顺扇?.23.27.1mmol/L,7.1mmol/L,嬰兒、兒童嬰兒、兒童1.81.86.5mmo1/L6.5mmo1/L。三、血清尿素氮測定三、血清尿素氮測定261.1.器質(zhì)性腎功能損害器質(zhì)性腎功能損害 各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致

21、的各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致的慢性腎衰竭。慢性腎衰竭。急性腎衰竭腎功能輕度受損時急性腎衰竭腎功能輕度受損時, , 尿素氮可無變化尿素氮可無變化, , 但但GFRGFR降降至至50%50%以下以下, BUN, BUN才見升高。才見升高。因此血因此血BUNBUN測定不能作為早期測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。腎功能指標(biāo)。但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致致: : 腎衰竭代償期腎衰竭代償期GFRGFR下降至下降至50ml/min, 50ml/min, 血血BUN9mmol/L; BUN9mmol/LBUN9mmol/L；腎衰竭期；腎衰竭期

22、, , 血血BUN20mmol/LBUN20mmol/L?！九R床意義】27 2.2.腎前性少尿：腎前性少尿： 如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征等所致如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少致少尿。此時的血容量不足、腎血流量減少致少尿。此時BUNBUN升高升高, ,但但肌酐升高不明顯肌酐升高不明顯, BUN/Cr(mg/dl)10:1, BUN/Cr(mg/dl)10:1,稱為腎前性氮質(zhì)稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴容尿量多能增加血癥。經(jīng)擴容尿量多能增加, BUN, BUN可自行下降?？勺孕邢陆?。 283.3.蛋白質(zhì)分解或攝入過多：蛋白質(zhì)分解或攝入過多： 如急性傳染

23、病、高熱、上消化道大出血、大手術(shù)后和如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食等甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食等, ,但血肌酐一般不升高。但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后以上情況矯正后, ,血血BUNBUN可以下降?？梢韵陆?。4 4、血、血BUNBUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)29臨床常用臨床常用GFR測定方法測定方法30四、腎小球濾過率測定四、腎小球濾過率測定99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 幾乎全經(jīng)腎小球濾過，其最大清除率可代表GFR，用SPECT測定彈丸式靜脈注射后兩腎放射性計數(shù)率的降低，按公式自動計算GFR，還可顯示左

24、右兩腎的GFR，可代替菊粉。 參考值：參考值：總GFR（10020）ml/min臨床意義：臨床意義：減低：見于急慢性腎衰；腎小球功能不全；腎盂腎炎糖尿病、高血壓等病的晚期；甲低等升高：肢端肥大癥、巨人癥、糖尿病腎病早期等31【原理原理】 血血2 2 - -微球蛋白（微球蛋白（ 2 2 - MG- MG）是體內(nèi)有核細胞包括）是體內(nèi)有核細胞包括淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。蛋白。廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端正常人血中濃度很低

25、，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收、分解。小管內(nèi)幾乎全部被重吸收、分解。【參考值參考值】正常成人血清：正常成人血清：1-2mg/L1-2mg/L五、血五、血2 -微球蛋白的測定微球蛋白的測定32【臨床意義臨床意義】 當(dāng)腎小球濾過功能下降時，血當(dāng)腎小球濾過功能下降時，血2 2 - -微球蛋白水平微球蛋白水平上升。血上升。血2 2 - -微球蛋白作為腎小球濾過功能減退的一個微球蛋白作為腎小球濾過功能減退的一個指標(biāo)。與年齡、性別、肌肉組織的多少等無關(guān)。當(dāng)體內(nèi)有指標(biāo)。與年齡、性別、肌肉組織的多少等無關(guān)。當(dāng)體內(nèi)有炎癥或腫瘤時，血中炎癥或腫瘤時，血中2 2 - -微球蛋白增高。微球蛋白增

26、高。33六、血清胱抑素六、血清胱抑素C C測定測定 胱抑素胱抑素C C（cys-Ccys-C）是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白）是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C的簡稱，表達于體內(nèi)各種有核細胞表面，能自由的簡稱，表達于體內(nèi)各種有核細胞表面，能自由透過腎小球，幾乎全部被近曲小管上皮細胞攝取、透過腎小球，幾乎全部被近曲小管上皮細胞攝取、分解，尿中僅微量排出。分解，尿中僅微量排出。 測血中測血中cys-Ccys-C可早期、靈敏反應(yīng)腎小球的濾過率?？稍缙?、靈敏反應(yīng)腎小球的濾過率。 參考值：成人血清：參考值：成人血清：0.6-2.5mg/L0.6-2.5mg/L 臨床意義：同臨床意義：同BUNBUN、Scr Scr

27、 、CcrCcr34腎衰竭代償期腎衰竭代償期腎衰竭失代償期腎衰竭失代償期腎衰竭期腎衰竭期Ccr Scr BUN5180 178 178 91019 445 20CcrCcr、血、血2 2 - M - M 、99mTc-DTPA99mTc-DTPA、 cys-Ccys-C : : 反映反映GFRGFR損害早期診斷指標(biāo)損害早期診斷指標(biāo)BUNBUN、Scr: Scr: 反映反映GFRGFR損害晚期診斷指標(biāo)損害晚期診斷指標(biāo)35 腎小管功能試驗分：腎小管功能試驗分： 近端腎小管近端腎小管 遠端腎小管兩大部分。遠端腎小管兩大部分。第二節(jié)第二節(jié) 腎小管功能檢測腎小管功能檢測36一、近端小管功能測定一、近端小

28、管功能測定對小分子蛋白的重吸收功能測定對小分子蛋白的重吸收功能測定尿氨基酸測定尿氨基酸測定腎小管葡萄糖最大重吸收試驗?zāi)I小管葡萄糖最大重吸收試驗?zāi)I小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗?zāi)I小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗37【原理原理】 2 2- -微球蛋白微球蛋白(2 2-microglobulin, -microglobulin, 2 2-MG)-MG)是一種分子量是一種分子量僅為僅為1180011800的低分子量蛋白質(zhì)的低分子量蛋白質(zhì), ,為人類白細胞膜抗原為人類白細胞膜抗原(human (human leukocyte antigen, HLA)Ileukocyte antigen, HLA)I類抗原的

29、輕鏈。類抗原的輕鏈。 每日生成每日生成150-200mg/d150-200mg/d，經(jīng)腎小球濾入原尿中但，經(jīng)腎小球濾入原尿中但99.9%99.9%由近由近曲小管吸收，尿中含量極微小。反應(yīng)腎小管功能。曲小管吸收，尿中含量極微小。反應(yīng)腎小管功能。 2 2-MG-MG在酸性尿中極易分解破壞。在酸性尿中極易分解破壞。( (一一) )尿尿2-2-微球蛋白微球蛋白38【參考值參考值】成人尿液中濃度成人尿液中濃度0.3mg/L0.3mg/L【臨床意義臨床意義】腎小管炎癥腎小管炎癥, ,中毒引起腎小管病變時中毒引起腎小管病變時, ,腎小管對腎小管對2 2- -MGMG重吸收功能不良重吸收功能不良, ,故尿液內(nèi)

30、故尿液內(nèi)2 2-MG-MG增高。相反在腎小球增高。相反在腎小球病變?yōu)橹鲿r病變?yōu)橹鲿r, ,雖然腎小球濾膜孔徑增寬雖然腎小球濾膜孔徑增寬, , 2 2-MG-MG大量濾過大量濾過, ,但腎小管重吸收功能良好但腎小管重吸收功能良好, ,尿液內(nèi)尿液內(nèi)2 2-MG-MG仍正?；蜉p度增仍正?；蜉p度增加加; ;但是因為腎小管重吸收但是因為腎小管重吸收2 2-MG -MG 的閾值是的閾值是5mg/L5mg/L。只有只有當(dāng)血液中當(dāng)血液中2 2-MG -MG 5mg/L5mg/L時，尿時，尿2 2-MG-MG升高才反映腎小升高才反映腎小管損傷。管損傷。 39 預(yù)示某些藥物對腎小管的中毒損害預(yù)示某些藥物對腎小管的中

31、毒損害 如氨基甙類抗生素、重金屬、造影劑使用后如尿如氨基甙類抗生素、重金屬、造影劑使用后如尿液液2 2-MG-MG明顯增高時明顯增高時, ,應(yīng)及時停藥應(yīng)及時停藥 鑒別上或下尿路感染鑒別上或下尿路感染 在急、慢性腎孟腎炎時在急、慢性腎孟腎炎時, ,因腎小管受損因腎小管受損, ,尿尿2 2-MG-MG可可增高增高, ,而在單純性膀胱炎時尿而在單純性膀胱炎時尿2 2-MG-MG不高不高 協(xié)助診斷惡性疾病協(xié)助診斷惡性疾病 癌細胞、肉瘤細胞可產(chǎn)生癌細胞、肉瘤細胞可產(chǎn)生2 2-MG,-MG,故惡性腫瘤時血液故惡性腫瘤時血液及尿液中及尿液中2 2-MG-MG含量常增高。含量常增高。40【原理原理】1-1-微

32、球蛋白（微球蛋白（1-microglobulin, 1-MG1-microglobulin, 1-MG）：為肝）：為肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量：細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量：2600026000。由腎小球濾過，由腎小球濾過，99%99%在近曲小管上皮細胞吸收，反應(yīng)腎在近曲小管上皮細胞吸收，反應(yīng)腎小管功能。小管功能。正常情況下正常情況下, ,尿中尿中1 1-MG-MG含量甚微含量甚微; ;當(dāng)腎小管受損時當(dāng)腎小管受損時, ,尿尿中中1 1-MG -MG 排泌增高。在酸性尿中排泌增高。在酸性尿中1 1-MG -MG 較較2 2-MG-MG穩(wěn)定。穩(wěn)定。（二）尿（二）尿1-1-微

33、球蛋白微球蛋白41【參考值參考值】成人尿液中濃度為成人尿液中濃度為0 015mg/15mg/。【臨床意義】 (1)(1)近端腎小管功能損害：近端腎小管功能損害：尿尿1 1-MG-MG是判斷腎近曲小是判斷腎近曲小管損害的早期診斷指標(biāo)管損害的早期診斷指標(biāo), ,尿尿1 1-MG-MG可用來替代可用來替代2 2-MG-MG作為腎小管功能不全的指標(biāo)作為腎小管功能不全的指標(biāo)（不受腫瘤和酸性尿的不受腫瘤和酸性尿的影響影響）。42（2 2）評估腎小球濾過率：）評估腎小球濾過率： 比比CcrCcr及及2 2-MG-MG更靈敏更靈敏 當(dāng)當(dāng)CcrCcr100ml/min100ml/min時，血清時，血清1 1-MG

34、-MG就出現(xiàn)增高。血清就出現(xiàn)增高。血清和尿中的和尿中的1 1-MG-MG均增高，表明腎小球的濾過功能和腎小均增高，表明腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能均受損。管的重吸收功能均受損。（3 3）血清）血清1 1-MG-MG降低見于嚴(yán)重肝實質(zhì)性病變。降低見于嚴(yán)重肝實質(zhì)性病變。43 視黃醇結(jié)合蛋白（視黃醇結(jié)合蛋白（RBPRBP）是視黃醇轉(zhuǎn)運蛋白，）是視黃醇轉(zhuǎn)運蛋白，肝臟合成。游離的肝臟合成。游離的RBPRBP由腎小球濾出，幾乎全部被由腎小球濾出，幾乎全部被腎小管上皮細胞重吸收并被分解，當(dāng)腎小管重吸腎小管上皮細胞重吸收并被分解，當(dāng)腎小管重吸收功能障礙時，尿中收功能障礙時，尿中RBPRBP升高。因此，

35、升高。因此，RBPRBP能早期能早期反映腎功能損傷。反映腎功能損傷。參考值：血清參考值：血清45mg/L,45mg/L,尿液尿液0.110.110.07mg/L0.07mg/L臨床意義：尿液臨床意義：尿液RBPRBP升高見于近端腎小管損傷升高見于近端腎小管損傷 血清血清RBPRBP升高見于腎小球濾過功能減退、腎衰升高見于腎小球濾過功能減退、腎衰等等( (三三) )視黃醇結(jié)合蛋白測定視黃醇結(jié)合蛋白測定44( (一一) )腎臟濃縮和稀釋功能試驗?zāi)I臟濃縮和稀釋功能試驗 【原理原理】遠端腎單位包括髓袢、遠端小管、集合管遠端腎單位包括髓袢、遠端小管、集合管, ,在復(fù)在復(fù)雜的神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)下雜的神經(jīng)體液

36、因素調(diào)節(jié)下( (主要是抗利尿激素主要是抗利尿激素(ADH),(ADH),實現(xiàn)腎實現(xiàn)腎對水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的對水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水。正常人缺水、禁水1616小時后小時后, ,出汗多或脫水時出汗多或脫水時, ,血容量不足血容量不足, ,腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多, ,尿液濃縮尿液濃縮, ,比重可上比重可上升至升至1.0201.020以上。相反在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后以上。相反在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后, ,腎小管和腎小管和集合管對水的重吸收減少集合管對水的重吸收減少, ,尿液稀釋尿

37、液稀釋, ,比重降至比重降至1.0101.010以下以下, ,夜夜尿增多。尿增多。二、遠端腎單位功能試驗二、遠端腎單位功能試驗45因此在日常或特定的飲食條件下因此在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下, ,觀察病人觀察病人的尿量和尿比重的變化的尿量和尿比重的變化, ,用以判斷腎濃縮與用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法稀釋功能的方法, ,稱為稱為濃縮稀釋試驗濃縮稀釋試驗(concentration dilution test)(concentration dilution test)。46 又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗(Mosenthal test):(Mosenthal test):試試

38、驗時正常進食驗時正常進食, ,每餐含水量不宜超過每餐含水量不宜超過500500600ml,600ml,除正除正常進餐外不再飲任何液體常進餐外不再飲任何液體, ,上午上午8 8時排尿棄去時排尿棄去,10,10時、時、1212時、下午時、下午2 2、4 4、6 6、8 8時及次晨時及次晨8 8時各留尿時各留尿1 1次次, ,分別準(zhǔn)分別準(zhǔn)確測定尿量及比重確測定尿量及比重, ,要注意排尿間隔時間必須準(zhǔn)確要注意排尿間隔時間必須準(zhǔn)確, ,尿尿須排凈。須排凈。1、晝夜尿比重試驗、晝夜尿比重試驗47【參考值】正常人正常人2424小時尿量為小時尿量為100010002000ml2000ml晝尿量與夜尿量之比為晝

39、尿量與夜尿量之比為3 34:14:11212小時夜尿量不應(yīng)超過小時夜尿量不應(yīng)超過750ml750ml尿液最高比重應(yīng)在尿液最高比重應(yīng)在1.0181.018以上以上最高比重與最低比重之差最高比重與最低比重之差, ,不應(yīng)少于不應(yīng)少于0.0090.009。48夜尿夜尿750ml750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見于間質(zhì)性腎率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)腎早期。炎、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)腎早期。 若夜尿增多同時尿比重一直若夜尿增多同時尿比重一直1.0181.018，提示濃縮，提示濃縮-

40、 -稀釋稀釋功能嚴(yán)重受損。功能嚴(yán)重受損。 若尿比重固定在若尿比重固定在1.010-1.0121.010-1.012，稱等滲尿，表明腎臟只，稱等滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮有濾過功能，而濃縮- -稀釋功能完全喪失稀釋功能完全喪失 ?！九R床意義】49尿量少而比重高，固定在尿量少而比重高，固定在1.0181.018左右，多見于急性腎左右，多見于急性腎小球腎炎。小球腎炎。尿量明顯增多而尿比重低于尿量明顯增多而尿比重低于1.0061.006，為尿崩癥的典型，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。表現(xiàn)。50 滲量指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總滲量指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總濃度。尿滲量和比重都與尿液

41、的溶質(zhì)總濃度相關(guān)，反映濃度。尿滲量和比重都與尿液的溶質(zhì)總濃度相關(guān)，反映腎小管的濃縮稀釋功能，然而尿滲量不像比重那樣受腎小管的濃縮稀釋功能，然而尿滲量不像比重那樣受尿內(nèi)大分子物質(zhì)（葡萄糖和蛋白質(zhì)）的顯著影響，故能尿內(nèi)大分子物質(zhì)（葡萄糖和蛋白質(zhì)）的顯著影響，故能更準(zhǔn)確地反映腎小管的濃縮稀釋功能。更準(zhǔn)確地反映腎小管的濃縮稀釋功能。2、尿液及血漿滲量測定、尿液及血漿滲量測定51【方法】禁飲尿滲量測定：禁飲尿滲量測定：禁水禁水8h8h，次晨空腹收集尿液，并，次晨空腹收集尿液，并采靜脈血，肝素抗凝，測定尿液和血漿滲量。采靜脈血，肝素抗凝，測定尿液和血漿滲量。 少尿時的一次性尿滲量測定少尿時的一次性尿滲量測

42、定：少尿情況下，只需?。荷倌蚯闆r下，只需取一次尿樣檢測就有意義一次尿樣檢測就有意義52【參考值】 尿液尿液6006001000 mOsm/kgH1000 mOsm/kgH2 2O O （800800） 血漿滲量：血漿滲量：275275305 mOsm/kgH305 mOsm/kgH2 2O O（300300） 尿滲量與血滲量之比尿滲量與血滲量之比3 34.54.5：1 153判斷腎濃縮功能判斷腎濃縮功能禁飲尿滲量在禁飲尿滲量在300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O 左右時，與正常滲量相等，左右時，與正常滲量相等，稱為等滲尿稱為等滲尿若若300 mOsm/kgH300 mO

43、sm/kgH2 2O O，稱低滲尿，稱低滲尿正常人禁水正常人禁水8 8小時后尿滲量小時后尿滲量600 mOsm/kgH600 mOsm/kgH2 2O O，尿，尿/ /血漿滲量血漿滲量比值等于或小于比值等于或小于1 1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠曲盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/ /血漿滲量比值血漿滲量比值顯著降低。顯著降低?！九R床意義】54 一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿：一次性尿滲量

44、檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿： 腎前性少尿時，由于腎小管濃縮功能完好，尿滲量較腎前性少尿時，由于腎小管濃縮功能完好，尿滲量較高，常大于高，常大于450 mOsm/kgH450 mOsm/kgH2 2O O 腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量較低，常小于腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量較低，常小于350 350 mOsm/kgHmOsm/kgH2 2O O 55尿酸（尿酸（uric acid UAuric acid UA）：為嘌呤的代謝產(chǎn)物，來自體內(nèi)）：為嘌呤的代謝產(chǎn)物，來自體內(nèi)( (約占約占80%)80%)或食物中嘌呤或食物中嘌呤( (約占約占20%)20%)的分解代謝。的分解代謝。嘌呤核苷和嘌呤核

45、苷和嘌呤經(jīng)過水解、脫氨和氧化作用生成尿酸嘌呤經(jīng)過水解、脫氨和氧化作用生成尿酸, ,血清尿酸一部分血清尿酸一部分與清蛋白結(jié)合與清蛋白結(jié)合, ,其余部分以游離形式存在。其余部分以游離形式存在。第三節(jié)第三節(jié) 血清尿酸測定血清尿酸測定【原理原理】肝臟中生成，由腎小球濾過，腎小管肝臟中生成，由腎小球濾過，腎小管90%90%重吸收。重吸收。 反應(yīng)腎小球濾過和腎小管重吸收功能反應(yīng)腎小球濾過和腎小管重吸收功能血尿酸過多見于血尿酸過多見于: :尿酸代謝的酶缺陷尿酸代謝的酶缺陷, , 腎小球濾過腎小球濾過障礙障礙; ;富含嘌呤的食物攝入過多。富含嘌呤的食物攝入過多。56【參考值參考值】男性男性150-416umo

46、l/L 150-416umol/L 女性女性8989357umol/L357umol/L57血中尿酸增高見于血中尿酸增高見于: : 1.1.原發(fā)性高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥 主要見于原發(fā)性痛風(fēng)主要見于原發(fā)性痛風(fēng) , , 由先天由先天性酶缺陷或功能失調(diào)引起。性酶缺陷或功能失調(diào)引起。 2.2.繼發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥 慢性腎臟疾病及腎衰竭慢性腎臟疾病及腎衰竭: :在在GFRGFR正常時即可出現(xiàn)正常時即可出現(xiàn), , 腎功能不全失代償期腎功能不全失代償期, ,血尿酸隨血血尿酸隨血肌酐的升高而升高肌酐的升高而升高, ,兩者呈正相關(guān)；尿毒癥期肌酐清除兩者呈正相關(guān)；尿毒癥期肌酐清除率率15ml/mi

47、n15%, 提示近提示近端小管性酸中毒。端小管性酸中毒。 62第五節(jié)第五節(jié) 腎功能檢測項目的選擇和應(yīng)用腎功能檢測項目的選擇和應(yīng)用健康查體健康查體尿尿RTRT全身性疾病全身性疾病尿微量清蛋白、尿微量清蛋白、2 2-MG-MG、1 1-MG-MG腎小球濾過功能腎小球濾過功能 CcrCcr、BUNBUN、ScrScr 、血、血2 2MGMG、9999m mTc-DTPATc-DTPA、cys-Ccys-C 。 其中內(nèi)生肌酐清除率、血其中內(nèi)生肌酐清除率、血2 2-MG-MG、9999m mTc-DTPATc-DTPA、 cys-Ccys-C 腎功能損害早期腎功能損害早期 指標(biāo)；指標(biāo)； 其中尿素氮、肌酐其中尿素氮、肌酐腎功能損害晚期指標(biāo)腎功能損害晚期指標(biāo)近曲腎小管功能尿近曲腎小管功能尿2 2-MG-MG、1 1-MG-MG遠曲腎小管功能濃縮稀釋試驗、尿滲量遠曲腎小管功能濃縮稀釋試驗