2020內(nèi)鏡下膠圈套扎治療痔瘡(完整版)

1、2020內(nèi)鏡下膠圈套扎治療痔瘡（完整版）背景對(duì)于有癥狀的痔瘡，其治療的選擇有很多種。從講究衛(wèi)生到飲食調(diào)節(jié)乃至常規(guī)的 外科手術(shù)都在此列。而對(duì)于中度（度及m度）的內(nèi)痔來說，最佳的替代性非外 科手術(shù)療法則是膠圈套扎術(shù)。最近，這個(gè)手術(shù)更是結(jié)合了胃鏡和靜脈曲張?zhí)自鳌?這項(xiàng)技術(shù)被稱作痔瘡的內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)（ERBL）O目標(biāo)本硏究的目的是對(duì)比內(nèi)痔患者接受內(nèi)鏡下膠圈套扎后的效果和早期及遲發(fā)并發(fā)癥 的發(fā)生率?；颊呓邮懿煌瑝臄?shù)的內(nèi)痔套扎手術(shù)后的滿意度也將在本硏究中進(jìn)行分 析。方法這是一項(xiàng)納入了 2007年到2014年本院治療的內(nèi)痔患者的隊(duì)列硏究。對(duì)治療后的 早期并發(fā)癥和遲發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者在同一次手術(shù)中分

2、別接受2壞套扎和 接受3環(huán)或以上壞數(shù)套扎的滿意度進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果硏究一共納入了 116名患者，術(shù)前患者主訴最多的癥狀就是肛門出血（72例，占比62.1% ） O ERBL術(shù)中使用的膠圈數(shù)量也各不相同，少的只套扎了 ！壞，多的 套扎了 6壞。84例患者(占比72.4% )在術(shù)中接受了 3壞及以上壞數(shù)的套扎。套扎2壞組和套扎3壞及以上組之間在早期并發(fā)癥、遲發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿 意度方面沒有明顯的差別。結(jié)論內(nèi)鏡下膠圈套扎是治療有癥狀的II度及In度內(nèi)痔的一種可行的、安全的、高效的 方法。該技術(shù)僅有輕微的早期和遲發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。無論是套了幾壞，大多數(shù)都 屬于容易解決的、沒有臨床復(fù)發(fā)的輕微并發(fā)癥。內(nèi)

3、鏡下膠圈套扎的優(yōu)勢(shì)膠圈套扎是可行的、安全的、高效的方法無臨床復(fù)發(fā)性的重大并發(fā)癥發(fā)生減輕了病人的痛苦及負(fù)擔(dān)背景介紹痔是腫脹的痔叢靜脈。痔叢是肛管內(nèi)的一種正常解剖結(jié)構(gòu)，它參與機(jī)械性保護(hù)， 控制排便、排氣以及參與肛門直腸區(qū)域的靜脈引流。每當(dāng)支撐肛營(yíng)直腸區(qū)域的結(jié) 締組織功能減退時(shí)，痔瘡就可以在臨床上被檢測(cè)到。痔瘡病(Hemorrhoidal disease , HD )的主要癥狀是由于血管的脫垂和擴(kuò)張而產(chǎn)生的。其他相關(guān)癥狀包括炎癥、瘙癢、出血和血栓形成。在HD的發(fā)病機(jī)制中，有幾個(gè)危險(xiǎn)因素被描述，如排泄時(shí)用力過大、慢性便秘、低纖維飲食、懷孕、遺 傳、年齡和職業(yè)。在美國(guó)，痔瘡的患病率約為4.4% ,痔瘡在

4、白人和經(jīng)濟(jì)較好的人群中更為常見，在 年齡或性別上沒有差異。據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生硏究院（NlH ）估計(jì),每年有1040萬美 國(guó)人因痔瘡相關(guān)問題尋求醫(yī)治，導(dǎo)致大約5億美元的支出。內(nèi)痔可根據(jù)Goligher評(píng)分法，按脫垂程度分為：I級(jí)-僅出血,無脫垂；II級(jí)- 脫垂自發(fā)緩解，有或無出血；In級(jí)-脫垂需要手動(dòng)復(fù)位，有或無出血；IV級(jí)-不可 復(fù)位的痔瘡組織脫垂。HD治療方式根據(jù)脫垂等級(jí)而不同。I級(jí)至!級(jí)內(nèi)痔瘡更適用于門診治療。In級(jí) 和IV級(jí)痔瘡以及那些難于門診治療的痔瘡?fù)ǔＰ枰疃鹊闹委?。所使用的技術(shù) 包含非外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、切除性或非切除性外科技術(shù)等等。通常，對(duì)HD的 外科手術(shù)治療僅適用于門診治療失敗

5、以及有IV級(jí)內(nèi)痔的混合痔患者。由于痔瘡的良性特質(zhì)，與外科手術(shù)導(dǎo)致的高發(fā)病率，術(shù)后較大的疼痛和較長(zhǎng)的恢 復(fù)期相比，特別是對(duì)于III級(jí)內(nèi)痔患者，非手術(shù)療法可能是一種比外科手術(shù)更好的 選擇。文獻(xiàn)中描述了很多的微創(chuàng)技術(shù)，如膠圈套扎、紅外線凝固、冷凍治療、雙極電凝、 激光光凝、硬化治療和射頻消融。痔墊的膠圏套扎術(shù)是最常用的非手術(shù)療法。膠圏套扎術(shù)最初由BIaiSdeIl于1958 年提出，1963年由Barron改進(jìn),是治療有癥狀痔瘡的一種有效、快速、簡(jiǎn)單和 低成本的技術(shù)。最近的硏究表明，與其他方法相比，膠圈套扎術(shù)具有更好的緩解 率和較低的復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡膠圈套扎術(shù)（ERBL ）將傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)與內(nèi)鏡檢查相

6、結(jié)合，在醫(yī)院壞境下 能提供更好的控制、醫(yī)學(xué)影像記錄和鎮(zhèn)靜。用于ERBL的裝置與食營(yíng)靜脈曲張的 器械相同，可在一次手術(shù)中進(jìn)行多個(gè)痔套扎，避免了多次手術(shù)的需要。本研究的目的是評(píng)估ERBL治療痔瘡的可行性，并描述該手術(shù)的即刻和晚期并發(fā) 癥。本硏究亦旨在探討單一ERBL手術(shù)中多重套扎的安全性。研究方法從2007年1月至2014年6月 有癥狀的!級(jí)或In級(jí)內(nèi)痔患者轉(zhuǎn)診至Sirio Liban es醫(yī)院內(nèi)鏡科?；加袊?yán)重合并癥（肝硬化，HIV攜帶者，慢性腎功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病和 冠心?。?，使用肝素，華法林，乙酰水楊酸，氯毗格雷或其他全身性抗凝劑的患 者,有痔瘡手術(shù)治療史，痔瘡的存在血栓，肛周膿腫，肛周

7、痿營(yíng)，肛裂，放射性 直腸炎，炎癥性腸病，結(jié)直腸癌，肛管癌，肛門結(jié)膜病和直腸靜脈曲張均排除在 本研究范圍之外?；颊呷隨irio-LibaneS醫(yī)院內(nèi)鏡科,并在充分腸道準(zhǔn)備后,在鎮(zhèn)靜和麻醉下進(jìn)行 了結(jié)腸鏡檢查。完整的內(nèi)鏡檢查完成后，使用內(nèi)鏡對(duì)痔墊進(jìn)行膠圏套扎，并將內(nèi)鏡下食管靜脈曲張膠圈套扎器（庫克MBL-6或波士頓科學(xué)SUPer7 ）固定在內(nèi)鏡頭端。對(duì)最突出的痔墊首先套扎，其次是其他血管，直到所有內(nèi)鏡可見的痔墊都圖1內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)，吸滿后立刻套扎扎 套 被套扎技術(shù)包括將痔墊吸進(jìn)套扎器的套筒內(nèi)。一旦將痔瘡墊放在套筒內(nèi)，釋放膠圈。 所有的套扎均在齒狀線以上進(jìn)行，以最大程度地減少術(shù)后疼痛。然后將套扎器從

8、 內(nèi)鏡中取出，套扎完成后再次插入內(nèi)鏡觀察，以確保膠圏的正確放置（圖2）o圖2痔乳頭套扎術(shù)后的狀態(tài)，內(nèi)鏡檢查在無蓋裝置后視鏡檢查中的應(yīng)用術(shù)后觀察2小時(shí)，出院后隨訪1014天?；颊呓邮苄l(wèi)生和飲食指南以及針對(duì)局部 疼痛的簡(jiǎn)單止痛藥處方。從套扎到手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對(duì)ERBL的主訴,被認(rèn)為是早期或直接的并發(fā)癥。48 小時(shí)后出現(xiàn)的癥狀被認(rèn)為是晚期并發(fā)癥?；颊弑灰罅炕麄儗?duì)ERBL的滿意度。 這些數(shù)據(jù)被記錄在醫(yī)生辦公室內(nèi)每位患者的病歷上。為了分析不良反應(yīng)與放置的膠圏數(shù)量之間的相關(guān)性，將患者分為兩組：一或兩個(gè) 以及三個(gè)或三個(gè)以上膠圈。研究結(jié)果在總共127位患者中，有11位被排除在硏究之外。這其中有2名老年患者

9、由于 認(rèn)知缺陷而被排除在外，還有5名患有心臟病并正在使用多種口服抗凝藥和抗血 小板藥物的患者。4名患者曾接受過痔瘡?fù)饪剖中g(shù)治療。該研究包括116名患者，其中76名（65.5% ）是男性。患者的年齡為30至88 歲（平均二53.9歲，標(biāo)準(zhǔn)差為±11.6歲）。72名（62.1 % ）患者以前只有一種痔 瘡癥狀，并且最常報(bào)告的癥狀是肛門出血（n二72 ; 62.1 % ）（表1 ）。ERBL期 間使用的膠圈數(shù)量為1到6個(gè)。84名（72.4% ）患者在同一過程中進(jìn)行了 3個(gè)或 更多套扎。24例（20.7% ）患者在ERBL術(shù)后沒有出現(xiàn)任何即刻并發(fā)癥（表2 ）。兩個(gè)最常 見的即刻并發(fā)癥是疼痛（

10、n二64 , 55.2% ）和肛門出血（n二34 Z 29.3% ） O ERBL術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)分從0到10（中位數(shù)二4, p25二2, p75二6）。恚2內(nèi)說下膠圈套扎#的早期并發(fā)癥(n = 116)n%術(shù)后翩并s無242071806921210.3術(shù)后砌并繪疼痛6455.2出血34293菌血癥43.4里急后重21.7先由于有12名患者有一個(gè)以上的并發(fā)癥，因此 4個(gè)并也的患者總了患者總數(shù) O為了計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率.立即將全郃患者(n = 116)作為分母。57例(49.1% )患者在LEE手術(shù)后沒有出現(xiàn)晚期并發(fā)癥(表3) o兩個(gè)最常見的晚期并發(fā)癥是疼痛(n = 30,25.9% )和肛門出血

11、(n=12 J 103% ) O 39例(33.6的患者在接受ERBL治療后感覺痊愈，61例(52.6% )患者則感覺好轉(zhuǎn)。丟m.3"F 內(nèi)焙HS冏U孑5辰Eg豐隹及 滿與月更Cn=I -1 6>n%無57a.i1S4E.62543ziBfeMJJCE*fFS530N5.9出HB1 N1 0.3；7fi5-4.3曲夜A3421 .7仗旃2® flnj10.9矽曰夕卜SJJ1O 夕對(duì)EW旳蘇:程應(yīng)洽於3933.G6152.e徨時(shí)W別 51 29S510.9龍 由壬WTECcL上白勺幵盤隹 毎5隹旳 WiWQstia55Z7 E 去0級(jí). 對(duì)于 辰期？T &9生

12、2tt ., 以S»HCn-IIe）畑為分礙套扎次數(shù)與疼痛強(qiáng)度評(píng)分之間無顯著相關(guān)性（圖3 ） （.02 , P二0.866 ） OCM -O -IIII123NUnnbetr4Of Igation56圖3.內(nèi)鏡痔膠圈套扎術(shù)后套扎次數(shù)及疼痛強(qiáng)度評(píng)分（n = 116）ERBL早期并發(fā)癥的數(shù)量與所執(zhí)行的膠圈數(shù)量之間沒有顯善相關(guān)性（P二0.670 X表4）。兩組間出血、疼痛、里急后重和菌血癥的發(fā)生率相似（表4）。表4內(nèi)舷圈套扎球后早期并發(fā)癥的影響(n = 116)套扎媾1月2日3月6日P尢(n=32)(n=84)疼痛無 有122037”562.5404447.652.4菌血癥天3196.98

13、196.4里急后重有13.133.6元321008297.6有22.40.3270.9060.379中對(duì)應(yīng)于卡方檢驗(yàn)。兩組之間在疼痛強(qiáng)度評(píng)估方面也沒有顯著差異(圖4 ) ( Qo.837 )n%n%早期并發(fā)癥的數(shù)量0.67無721.91720.212371.95767.9226.21011.9出血0.123無2681.256667有618.82833.33!o IaatiO(K1 or 2 Iigations圖4.內(nèi)視鏡痔扎帶術(shù)后疼痛強(qiáng)度按套扎膠圈個(gè)數(shù)分(n = 116)兩組間晚期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯善性差異（P二0.394）（表5） O兩組患者最常 見的晚期并發(fā)癥是疼痛和出血。兩組間其他晩期并

14、發(fā)癥的影響相似（表5）。表5內(nèi)鏡下膠圈套扎#后晚期并發(fā)癥按膠圈的多少而定（n = 116）套扎媾P*-P*1月2日3月6日(232)(n=84)n%n%晚期并發(fā)癥的數(shù)量0394無1959.43845.21123734250213.144.8疼痛0.545無25786172,6有721.92327.4出血0.115無3196.97386.9有13.11113.1血娜成0.351無2990.68095.2有39.444.8脫垂0.698無3196.98095.2有13.144,8淒液0.209天3210080952有44.8中對(duì)應(yīng)于卡方檢驗(yàn)。兩組患者對(duì)ERBL結(jié)果的滿意程度相似：27例（84.4%

15、 ）患者使用一個(gè)或兩個(gè)膠 圏，73個(gè)（86.9% ）患者使用三到六個(gè)膠圈感到治愈或改善（Qo.724 ）（圖5 ）。100One Or two IigatiOnSThreetO SiX IigatiOnSGrOUPS90807060W 5040 -3020100 CUred/Better Indifferent/worse圖5內(nèi)視僮痔套扎術(shù)后對(duì)內(nèi)鏡下曲張?zhí)自g(shù)的滿意度（n = 116）研究帶來的啟示SU等人發(fā)表了最大的關(guān)于ERBL的硏究，其中包括759例患者。這些作者觀察了 55個(gè)月的隨訪,滿意度為95%。由于該術(shù)式的主要潛在并發(fā)癥是直腸出血，一 次膠圈套扎后可控制98%的患者直腸出血，每位患

16、者平均接受了 2.35壞套扎。一年的復(fù)發(fā)率為3.7% ,兩年為6.6% ,五年為13%o根據(jù)Goligher量表，可以 將脫垂至少減輕1度，達(dá)到82.5%的病例。在治療后最多三天，共有93例患者 （12.3% ）患有中度直腸出血和里急后重。ERBL組未報(bào)告死亡率。在本研究中，79.3%的患者在ERBL手術(shù)后立即出現(xiàn)并發(fā)癥：64例（55.2% ）出現(xiàn)肛門疼痛， 34例（29.3% ）出現(xiàn)肛門出血。使用類比疼痛量表，在超過75%的病例中，患 者將疼痛評(píng)估為輕度至中度。一些非對(duì)照的硏究已經(jīng)證明了 ERBL的安全性和有效性。在一項(xiàng)前瞻性硏究中， 有83名痔瘡直腸脫垂或出血患者，在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下使用內(nèi)鏡進(jìn)行

17、內(nèi)鏡膠圈套扎， 90%的患者癥狀在單次套扎治療后得到控制。在本硏究中，遲發(fā)性發(fā)病率較高。54例（46.6% ）患者在ERBL術(shù)后14天內(nèi)至 少出現(xiàn)一次臨床癥狀；30例患者出現(xiàn)捋續(xù)性肛門疼痛，12例患者出現(xiàn)持續(xù)性肛 門出血主訴，5例（4.3% ）患者出現(xiàn)一次以上相關(guān)癥狀。相關(guān)主訴包括7例痔瘡 血栓形成，2例肛門瘙癢，1例短暫菌血癥和1例膠圏完全外翻。在這項(xiàng)研究中，內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高于文獻(xiàn)，尤其是術(shù)后早期肛 門疼痛。值得強(qiáng)調(diào)的是,術(shù)后肛門不適也被歸類為肛門疼痛，而且由于在鼓勵(lì)患 者用疼痛指數(shù)來評(píng)分，因此這種并發(fā)癥的發(fā)生率可能被高估了。肛門瘙癢可歸因于膠圈套扎術(shù)后靜息壓力的短暫變化而產(chǎn)

18、生的污垢。對(duì)有此癥狀 的患者使用皮質(zhì)類固醇局部軟膏治療，并加強(qiáng)衛(wèi)生和行為措施。暫時(shí)性菌血癥的 罕見病例可以解釋為機(jī)體對(duì)細(xì)菌從腸腔到血液循壞的移位的全身反應(yīng)。這些發(fā)作 總是自限性的，并被醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為一個(gè)良性過程加以支持。與傳統(tǒng)方法不同的是，每次使用最多兩個(gè)膠圏，彈性膠圈的數(shù)量從1個(gè)到6個(gè)不 等,84名患者（72.4% ）在每次手術(shù)中使用了 3個(gè)或更多膠圏。因此，我們進(jìn)行 了詳細(xì)的分析,并將這一系列病例分為兩組：一組接受了一個(gè)或兩個(gè)套扎膠圏， 另一組患者接受了三個(gè)或更多的套扎膠圈。在這兩組中，膠圈的數(shù)量與立即或晚 期并發(fā)癥的存在，以及在數(shù)值評(píng)分表上測(cè)量的疼痛強(qiáng)度之間沒有觀察到顯善的關(guān) 聯(lián)。ERBL在很大程度上提高了 II級(jí)和In級(jí)痔瘡單次治療的療效，1 6個(gè)膠圏， 無論如何選擇,術(shù)后不會(huì)增加發(fā)病率。內(nèi)