(完整word版)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)重點(diǎn)

1、緒論一、概念（ 1）血液學(xué)：（ 2）臨床血液學(xué)：是以疾病為研究對(duì)象，基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的 綜合性臨床學(xué)科，主要包括來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非血液 病所致的繼發(fā)性血液病（ 3）臨床血液學(xué)檢驗(yàn)：它是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以 檢驗(yàn)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，以血液病為工作對(duì)象，創(chuàng)建的一個(gè)理論-檢驗(yàn) -疾病相互結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系，且將在實(shí)踐過程中不斷發(fā)展、完善和提高二、血液學(xué)和臨床的關(guān)系（ 1）血液學(xué)與疾病的關(guān)系：血液通過血管循環(huán)全身，各種組織都與血液密 切接觸。全身各系統(tǒng)的疾病可以反映在血液變化中，血液系統(tǒng)疾病也可影響其 他器官和組織的功能（ 2）血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系：血液學(xué)檢驗(yàn)的檢

2、驗(yàn)醫(yī)師和檢驗(yàn) 技師應(yīng)能正確掌握各項(xiàng)有關(guān)血液疾病診斷和反應(yīng)病情的實(shí)驗(yàn)；適應(yīng)血液學(xué)的發(fā) 展，建立有關(guān)新試驗(yàn)；能從事有關(guān)科學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)工作；具有一定程度血液病 的臨床知識(shí)，對(duì)疾病能下診斷造血與血細(xì)胞分化發(fā)育一、造血器官與造血微環(huán)境能夠生成并支持造血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官稱為造血器官。造 血器官勝場(chǎng)各種造血細(xì)胞過程稱為造血1、胚胎期造血：分為三個(gè)不同的造血期（1）中胚葉造血期：時(shí)間：人胚發(fā)育第 2周-第 9周止。卵黃囊壁上的胚 外中胚層細(xì)胞是一些未分化、具有自我更新能力的細(xì)胞，這些細(xì)胞聚集成團(tuán)稱 為血島。血島是人類最初的造血中心。（2）肝臟造血期：始于胚胎第六周，至胚胎第 7 個(gè)月逐漸退化。肝

3、臟造血 的發(fā)生是由卵黃囊血島產(chǎn)生的造血干細(xì)胞隨血流遷移到肝臟后種植到肝臟而引 起造血的。 3-6 個(gè)月的胎肝是體內(nèi)主要的造血場(chǎng)所。（ 3）骨髓造血期：在胚胎第 3 個(gè)月張骨髓已開始造血，第 8 個(gè)月時(shí)，骨髓 造血已高度發(fā)育，此時(shí)骨髓成為造血中心。2、出生后造血器官（ 1）骨髓造血：出生后正常情況下，骨髓是唯一產(chǎn)生紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血 小板的場(chǎng)所，也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓紅骨髓是有活躍造血功能的骨髓。從出生至 4 歲，全身骨髓的髓腔內(nèi)均為 紅骨髓。 5 歲后紅骨髓脂肪化由遠(yuǎn)心端向近心端發(fā)展。至 18歲時(shí)，紅骨髓僅存 在于扁平骨、短骨及長(zhǎng)管狀骨的近心端脂肪化的骨髓稱為黃骨髓，

4、主要由脂肪細(xì)胞組成。健康成人黃骨髓約占骨 髓總量的 50%。黃骨髓仍有保持造血的潛能，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，又可重新轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓參與 造血（ 2）淋巴器官造血：骨髓內(nèi)，造血干細(xì)胞分化出淋巴干細(xì)胞，在分化成 T、B 淋巴祖細(xì)胞。B 淋巴祖細(xì)胞在骨髓內(nèi)發(fā)育， T 祖細(xì)胞隨血流遷移至胸腺、脾、淋巴結(jié)內(nèi)發(fā) 育成熟（ 3）髓外造血：生理情況下，出生 2 個(gè)月后，嬰兒的肝、脾、淋巴結(jié)等 已不再制造紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板。但在某些病理情況下、如骨髓纖維化、 骨髓增值性疾病及某些惡性貧血時(shí)，這些組織又可重新恢復(fù)其造血功能，稱為 髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、腎上腺、腹腔的脂肪、胃腸道等3、造血微環(huán)境：指造血器官

5、實(shí)質(zhì)細(xì)胞四周的支架細(xì)胞、組織。它包括微血 管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)以及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子二、造血干細(xì)胞分化于調(diào)控（ 1）造血干細(xì)胞：特征 多數(shù)細(xì)胞處于 G0 期即靜止期 ; 絕大多數(shù)表達(dá) CD34和 Thy-1; 低表達(dá)或不表達(dá) CD38和 HLA-DR； 缺乏特異系列抗原表面標(biāo)（2）造血祖細(xì)胞：是由一類造血干細(xì)胞分化而來但部分或全部失去了自我 更新能力的過渡性、增值性細(xì)胞群，過去稱為定向干細(xì)胞。表達(dá) CD38和 HLA- DR;（3）造血調(diào)節(jié)因子及其作用：造血正向調(diào)控細(xì)胞因子：干細(xì)胞因子（ SCF）；芙來 3 配體（ FL）；集落 刺激因子 （CSF，） 由四中主要類型（粒 -單

6、核細(xì)胞集落刺激因子 CSF-GM、粒細(xì)胞 集落刺激因子 CSF-G、單核細(xì)胞集落刺激因子 CSF-M、巨核細(xì)胞集落刺激因子 CSF-Meg、多系集落刺激因子 CSF-Multi如白細(xì)胞介素 3）；白細(xì)胞介素（ IL）； 紅細(xì)胞生成素（ EPO）；血小板生成素（ TPO）；其他細(xì)胞因子如胰島素生長(zhǎng)因 子-1和 2（IGF）、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子（ HGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（ PDGF）造血負(fù)向調(diào)控的細(xì)胞因子：抑制造血生長(zhǎng)因子的稱為負(fù)調(diào)節(jié)因子。包括 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -（TGF-）；腫瘤壞死因子 -、（TNF-、 ）;白血病抑制因子 （ LIF）；干擾素 -、（ IFN-、）;趨化因子（ CK）三、血細(xì)

7、胞的發(fā)育與成熟1、血細(xì)胞的增值有絲分裂是血細(xì)胞分裂的主要形式。巨核細(xì)胞以連續(xù)雙倍 增殖 DNA 的方式，即細(xì)胞核成倍增值、每增值一次，核增大一倍，而胞漿并不 分裂，故巨核細(xì)胞體積逐漸增大，屬多倍體細(xì)胞2、血細(xì)胞發(fā)育成熟的一般規(guī)律：3、血細(xì)胞發(fā)育成熟過程中的形態(tài)演變規(guī)律：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義一、骨髓檢查的內(nèi)容與方法1、骨髓檢查的主要臨床應(yīng)用：（ 1）診斷造血系統(tǒng)疾病（ 2）協(xié)助診斷某些疾病3）提高某些疾病的診斷率2、檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥（ 1）適應(yīng)癥（ 2）禁忌癥：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友?。煌砥谌焉锏?孕婦做骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重3、骨髓標(biāo)本的采集穿刺術(shù)吸取。穿刺部位從以下幾個(gè)方面

8、考慮：骨髓腔中紅骨髓豐富； 穿刺部位應(yīng)淺表、易定位； 應(yīng)避開重要臟器。臨床常用穿刺部位包括胸骨、髂骨、脛骨等處。髂骨后上棘此處骨皮質(zhì) 薄，骨髓腔大，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故為臨床上 首選的穿刺部位骨髓取材滿意的指標(biāo)： 抽取骨髓時(shí)患者有特殊的痛感； 抽出的骨髓液 中有較多的骨髓小粒和脂肪滴； 顯微鏡下涂片有骨髓特有的細(xì)胞如：巨核細(xì) 胞、漿細(xì)胞、造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維細(xì) 胞等； 骨髓中中性桿狀核與分葉核粒細(xì)胞之比值大于血片中的比值4、骨髓涂片檢查（ 1）普通光鏡低倍鏡檢查：判斷骨髓涂片的質(zhì)量；判斷骨髓增生程度；估 計(jì)巨核細(xì)胞體系增生情況；觀察涂

9、片邊緣、尾部、骨髓小粒周圍，有無體積較 大或成堆分布的異常細(xì)胞（ 2）油鏡：選擇滿意的片膜段，觀察 200-500 個(gè)細(xì) 胞，按細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別計(jì)算，并計(jì)算它們各自的百分率；仔細(xì)觀察 個(gè)系統(tǒng)的增生程度和各階段細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。5、骨髓象檢查的注意事項(xiàng)條件全面分析判斷；原始細(xì)胞難鑒別時(shí)采用大數(shù) 歸類法；介于倆個(gè)階段之間的細(xì)胞同意按成熟方向的下一階段計(jì)算；特殊情況 下倆個(gè)系統(tǒng)難以鑒別歸于紅細(xì)胞等6、骨髓象的分析與報(bào)告：包括有核細(xì)胞增生程度、粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞比 例、粒系統(tǒng)細(xì)胞改變、紅系統(tǒng)細(xì)胞改變、巨核系統(tǒng)細(xì)胞改變、淋巴系統(tǒng)細(xì)胞改 變、單核系統(tǒng)細(xì)胞改變和其他血細(xì)胞改變?cè)\斷意見總類分為：肯

10、定性診斷；支持性診斷；可疑性診斷；排除性診 斷；形態(tài)學(xué)描寫二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)三、血細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用1、常用血細(xì)胞化學(xué)染色的原理及意義（ 1）過氧化酶染色原理：血細(xì)胞內(nèi)的過氧化酶分解 H2O2，釋出初生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化 成藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者進(jìn)一步變成棕黑色化合物，沉著于胞質(zhì)內(nèi)。結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒。（ +）顆粒成團(tuán)塊狀， 充滿胞質(zhì)，并覆蓋胞核；（ +）顆粒粗大，成團(tuán)塊，幾乎布滿胞質(zhì)；（ +）顆 粒粗大、密集、分布較廣、占胞質(zhì)的；（ +）顆粒較粗，局灶分布；（ ±）顆粒 細(xì)小、彌散分布；（ -）無顆粒。正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)：粒細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細(xì)胞為陰

11、性，分化好的原始粒細(xì)胞至中性成 熟粒細(xì)胞均為陽性。隨細(xì)胞的的成熟，陽性反映的程度逐漸增強(qiáng)。中性分葉核 粒細(xì)胞為強(qiáng)陽性反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞陽性反應(yīng)程度最強(qiáng)，期陽性顆粒比中性粒 細(xì)胞粗大，有折光性，嗜堿性粒細(xì)胞成陰性反應(yīng)。單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈弱陽 性反應(yīng)，陽性顆粒少二細(xì)小，彌散分布，有的也是陰性反應(yīng)其他細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞 均呈陰性反應(yīng)。有的吞噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)臨床意義：1）幫助鑒別急性白血病的類型：急性粒細(xì)胞白血?。喊籽⌒栽剂＜?xì)胞可呈陽性反應(yīng)，陽性顆粒一般 較多、較粗大，常呈局限性分布；急性淋巴細(xì)胞白血?。涸剂馨?/p>

12、細(xì)胞和有淋巴細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)急性單核細(xì)胞白血病：白血病性單核細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，有時(shí)雖少數(shù)可呈弱 陽性反應(yīng)，但陽性顆粒少而細(xì)小，常彌散分布小型原始粒細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞不易區(qū)別，如果小型原始細(xì)胞呈過氧化 物酶陽性反應(yīng)，可確定為小型原始細(xì)胞急性早幼粒細(xì)胞白血病有時(shí)須與急性單核細(xì)胞白血病鑒別：如果白血病 細(xì)胞呈過氧化物酶強(qiáng)陽性反應(yīng)，應(yīng)確定為急性早幼粒細(xì)胞白血病 急性單核細(xì)胞白血病有時(shí)須與組織細(xì)胞白血病或惡性組織細(xì)胞病鑒別， 異常組織細(xì)胞的過氧化物酶呈陰性反應(yīng)，而白血病性幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈 弱陽性反應(yīng)2）成熟中性粒細(xì)胞過氧化物酶活性的變化：活性增高：見于再生障礙性貧血、感染（特別是化膿性感染）、急性淋

13、巴細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血 病 活性減低：檢驗(yàn)急性粒細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白 血病、骨髓增生異常綜合征、放射病及退化性中性粒細(xì)胞2、過碘酸 -雪夫反應(yīng)（ 1）原理：過碘酸是氧化劑，使含有乙二醇基的多糖類物質(zhì)氧化，形成雙 醛基。醛基與雪夫試劑中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，附著在含有多 糖類的胞質(zhì)中。紅色的深淺與細(xì)胞內(nèi)能反應(yīng)的乙二醇基到量呈正比。（ 2）結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色。（ +）胞質(zhì)呈紫紅色有粗大紅色塊狀；（ +）胞質(zhì)呈暗紅色或有粗大紅色顆粒，可出現(xiàn)紅色塊狀；（ +）胞質(zhì)紅色或有 10 個(gè)以上的紅色顆粒；（+）胞質(zhì)淡紅色或有少

14、量紅色顆粒，通常 <10 個(gè)顆粒；-）胞質(zhì)無色無顆粒3）正常血細(xì)胞的染色原理1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原始粒細(xì)胞陰性，分化好的原始粒細(xì)胞至中性分 葉核粒細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)。并隨細(xì)胞的成熟，陽性反映的程度逐漸增強(qiáng)；嗜酸 性粒細(xì)胞的顆粒本身不著色，而顆粒之間的胞漿呈紅色；嗜堿性粒細(xì)胞為陽性 反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為大小不一的紫紅色顆粒。臨床意義： 急性淋巴細(xì)胞白 血病時(shí)白血病性原始淋巴細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底 色不紅； 急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病性原始粒細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈均勻 分布的紅色細(xì)顆粒狀或呈均勻紅色； 急性單核細(xì)胞白血病時(shí)，白血病性原始 單核細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈紅色細(xì)

15、顆粒狀，彌散分布，有時(shí)在胞漿的邊緣處顆 粒較粗大。2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。臨床意義：紅血病或紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)； 缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血以 及骨髓增生異常綜合癥時(shí)幼紅細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)； 巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性 貧血、再生障礙性貧血和白血病等疾病時(shí)，幼紅細(xì)胞為陰性反應(yīng)，有時(shí)僅個(gè)別 幼紅細(xì)胞呈陽性反應(yīng)。3）單核細(xì)胞系統(tǒng)：分化差的原始單核細(xì)胞呈陰性，其他單核呈陽性。絕大 多數(shù)陽性，成細(xì)顆粒狀。有時(shí)在胞質(zhì)的邊緣處陽性反應(yīng)顆粒較粗大4）淋巴細(xì)胞：大多數(shù)淋巴細(xì)胞為陰性反應(yīng)，少數(shù)淋巴細(xì)胞可呈（ +）反應(yīng)5）巨核細(xì)胞和血小板：巨核細(xì)胞為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色顆

16、粒 狀，有時(shí)為紅色塊狀。血小板為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為細(xì)顆粒狀，有時(shí)為 紅色小塊狀6）其他細(xì)胞：漿細(xì)胞一般為陰性反應(yīng)，少數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為 紅色細(xì)顆粒狀。巨噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀（ 4）臨床意義1）鑒別不典型巨核細(xì)胞和霍奇金細(xì)胞或 Reed-Sternberg細(xì)胞，前者呈強(qiáng)陽 性反應(yīng)，后者呈弱陽性或陰性反應(yīng)；2）幫助鑒別戈謝細(xì)胞和尼曼 -匹克細(xì)胞，前者呈強(qiáng)陽性，后者呈弱陽性且 空泡中心為陰性反應(yīng)3）幫助鑒別白血病細(xì)胞核癌腺骨髓轉(zhuǎn)移的癌腺細(xì)胞，后者呈強(qiáng)陽性反應(yīng)， 陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀或粗顆粒狀，有時(shí)呈紅色塊狀3、堿性磷酸酶染色（ 1）原理（偶氮偶聯(lián)法）：

17、血細(xì)胞內(nèi)的堿性磷酸酶在 PH9.4-9.6的條件下 將基質(zhì)液中的 -磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生 -萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性灰黑色 沉淀，定位于酶活性所在之處。（2）結(jié)果判斷：陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)灰褐色至深黑色顆粒狀或片狀沉 淀：（ +）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高甚至遮蓋胞核，為4分；（ +）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，但密度較低，為3 分；（+）胞質(zhì)深黑色沉淀，為 2 分；（ +）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為 1 分；（ -）灰褐色沉淀， 0 分（ 2）正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)1）堿性磷酸酶主要存在于成熟中性粒細(xì)胞，除巨噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)外， 其他細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)2）成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（ NAP）積分值的計(jì)算：在油鏡下計(jì)數(shù) 100 個(gè)成熟中性粒細(xì)胞（