穿刺粒子植入步驟

1、標(biāo)準(zhǔn)大學(xué)淮河醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請(qǐng)及可行性論證報(bào)告申請(qǐng)科室：呼吸科主持人：磊擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)名稱(chēng)：肺癌放射性粒子植入術(shù)申請(qǐng)時(shí)間：2014年3月引進(jìn)來(lái)源(包括目前此項(xiàng)目國(guó)外開(kāi)展現(xiàn)狀)及技術(shù)水平：粒子植入全稱(chēng)為“肺癌放射性粒子植入術(shù)”是一種將放射源植入 腫瘤部，讓其持續(xù)釋放出射線(xiàn)以摧毀腫瘤的治療手段。放射性粒子植 入治療技術(shù)主要依靠立體定向系統(tǒng)將放射性粒子準(zhǔn)確植入瘤體，通過(guò)微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線(xiàn)，使腫瘤組織遭受最大限度殺 傷，而正常組織不損傷或只有微小損傷。上世紀(jì)70年代，美國(guó)醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)恥骨后組織間碘粒子種植治 療前列腺癌的先河，形成了今天前列腺癌近距離治療的基礎(chǔ)。 放射性 粒子

2、植入治療早期前列腺癌在美國(guó)等國(guó)家已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段，在國(guó)其治療理念也漸漸得到認(rèn)可。近20年由于密封、低能、安全、易防護(hù)的新型放射性核素125I粒子的研制成功，超聲、CT和核磁等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及計(jì)算機(jī)三 維治療計(jì)劃系統(tǒng)(Treatment Planing System TPS )的出現(xiàn)，使放 射性粒子近距離治療腫瘤以其獨(dú)特的放射物理學(xué)劑量分布、放射生物學(xué)特點(diǎn)、良好的臨床療效和極少損傷正常組織等優(yōu)勢(shì)而顯示出極強(qiáng)的 生命力，成為治療腫瘤的熱門(mén)技術(shù)。從八十年代中期開(kāi)始，放射性125I粒子組織間放射治療身體各部位實(shí) 體惡性腫瘤的方法在歐洲、美國(guó)、澳大利亞、日本等被應(yīng)用于臨床。文案標(biāo)準(zhǔn)放射性粒子植入技術(shù)

3、應(yīng)用于治療非小細(xì)胞肺癌， 近幾年，針對(duì)有較嚴(yán) 重疾病或心肺功能不全，無(wú)法接受常規(guī)手術(shù)治療的患者，應(yīng)用三維立 體CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺種植放射性I125粒子近距離治療晚期非小細(xì)胞 肺癌效果滿(mǎn)意，并發(fā)癥少，易于防護(hù)，有良好的臨床應(yīng)用前景。 主要技術(shù)關(guān)鍵、技術(shù)指標(biāo)、創(chuàng)新點(diǎn)：肺癌多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。粒子 植入治療腫瘤對(duì)患者損傷小，沒(méi)有手術(shù)的局限性，對(duì)于外科手術(shù)不能 承受的患者可以適用，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)和術(shù)后又復(fù)發(fā)的患者也可以 適用。粒子植入目前已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療手段， 其治療理念也漸漸得 到認(rèn)可，早在2001年就已經(jīng)在我國(guó)實(shí)施了首例粒子植入治療。粒子 植入是腫瘤治療的新選擇

4、，療效確切，屬于近距離放射治療的一種， 通過(guò)植入到腫瘤或腫瘤浸潤(rùn)組織中的1251粒子持續(xù)發(fā)出的低能量(2735keV) 丫射線(xiàn)，毀滅殺傷腫瘤，而不損傷正常組織。根據(jù)TPS 制定的治療計(jì)劃，在CT引導(dǎo)下將125I粒子植入到人體腫瘤靶區(qū)， 是一種新的腫瘤技術(shù)，具有高度適形，靶區(qū)高劑量，顯著提高靶區(qū)局 部與正常組織劑量分配比的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮穿刺植入125 I放射性粒子治療肺癌具有以下特點(diǎn)：能較 好的控制局部病灶，文獻(xiàn)報(bào)道有效率可達(dá)90% 100%?？梢杂行?緩解患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。125I放射性粒子有效作 用直徑為1.7cm，植入后對(duì)正常組織損傷極輕微。屬微創(chuàng)介入治療， 并發(fā)癥少。文案標(biāo)準(zhǔn)

5、肺癌的放射性粒子植入的關(guān)鍵：1 .精確度 肋骨遮擋及呼吸因素使進(jìn)針角度、方向發(fā)生變化，缺乏準(zhǔn) 確的肺部解剖學(xué)定位等都會(huì)影響經(jīng)皮穿刺植入的精確度。2 .穿刺損傷 在植入過(guò)程中需要反復(fù)穿刺，會(huì)對(duì)肺組織有不同程度的 損傷如：氣胸、肺出血等，尤其中心型肺癌患者損傷的程度更大，出 現(xiàn)氣胸后會(huì)使腫瘤明顯移位。肺穿刺及纖維支氣管鏡直視下種植可出 現(xiàn)出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是周?chē)笱馨@的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移灶、主支氣管腫瘤侵出氣管外，與其相鄰的血管融合形成肺門(mén)腫塊 時(shí)，會(huì)加大穿刺損傷的機(jī)會(huì)。這就要求醫(yī)生具有嫻熟的胸外科手術(shù)技 能。3 .放射物理學(xué)的要求 放射性粒子植入需要嚴(yán)格的劑量學(xué)保證，要使 近放射源處

6、劑量最高，即腫瘤局部受到的放射劑量最高， 而周?chē)?組織劑量很低，才既能發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞的作用， 又可避免外放療通 常引起的并發(fā)癥。如果在無(wú)嚴(yán)格的劑量學(xué)保證下隨意或盲目的植入會(huì) 造成腫瘤周?chē)７谓M織、心臟、脊髓的放射性損傷，將無(wú)法取得滿(mǎn) 意的治療效果。創(chuàng)新點(diǎn)：該項(xiàng)操作雖然省已有多家醫(yī)院開(kāi)展。 但在豫東地區(qū)還沒(méi)有開(kāi) 展?？梢詾橥砥谀[瘤患者創(chuàng)造更好地治療。 我院已經(jīng)具備該項(xiàng)操作的 各種設(shè)施和技術(shù)。操作規(guī)程及流程：一、植入前準(zhǔn)備血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，了解有無(wú)基礎(chǔ)疾病及相關(guān)檢查結(jié)果，體質(zhì)評(píng)文案標(biāo)準(zhǔn)價(jià)（KPS評(píng)分），手術(shù)知情同意書(shū)及必要的搶救器材、藥物；根據(jù) CT 資料評(píng)價(jià)腫瘤的大小、形狀、部位、血供情

7、況，初步擬定患者的體位 及設(shè)計(jì)進(jìn)針路線(xiàn)。腫瘤血供豐富者，術(shù)前一天應(yīng)用止血藥物。二、處方劑量與TPS的應(yīng)用利用TPS,輸入肺部CT圖像，在系統(tǒng)中 勾畫(huà)出腫瘤輪廓，然后根據(jù)處方劑量和腫瘤大小計(jì)算出所需粒子數(shù)量，并模擬出粒子的空間分布，指導(dǎo)粒子種植。植入碘125粒子的數(shù)量和劑量，遵循能有效殺滅腫瘤細(xì)胞，最大限度降低正常組織的輻 射損傷。中心型肺癌在制定計(jì)劃時(shí)，注意重要臟器如心臟、氣管等的 保護(hù)，用劑量一體積直方圖和等劑量曲線(xiàn)觀(guān)測(cè)重要臟器所接受的劑 量。三、粒子植入首先核對(duì)碘125放射性粒子數(shù)量、表面活性；檢查穿刺針、導(dǎo) 針是否通暢；根據(jù)預(yù)先制定的治療計(jì)劃確定穿刺點(diǎn)， 讓病人選擇合適 的體位進(jìn)行掃描，

8、常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻直達(dá)臟胸膜； 在監(jiān)視器上測(cè)量進(jìn)針角度及深度，植入針采用分步進(jìn)針?lè)ǖ竭_(dá)預(yù)定位 置，腫瘤較大時(shí)也可多針穿刺。選擇穿刺點(diǎn)原則：最短距離、垂直胸膜、避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)。粒子分布按照 TPS的要求， 盡量分布均勻，粒子間等距，間距通常在 1.0-1.5cm 之間，可根據(jù) 活度大小、組織學(xué)類(lèi)型及腫瘤部結(jié)構(gòu)適當(dāng)調(diào)整。如果病灶部有液化壞 死區(qū)，可抽出液化物并根據(jù)壞死區(qū)的大小適當(dāng)減少碘125文案標(biāo)準(zhǔn)粒子。植入過(guò)程中，一般將植入針預(yù)置到腫瘤最深處的邊緣，然后邊退針邊釋放粒子，退至最外側(cè)的腫瘤邊緣后，再調(diào)整進(jìn) 針角度，CT掃描確定針位合適后再行粒子植入。重復(fù)上述步驟，完 成全部粒子植入。對(duì)

9、于中心型肺癌，注意距心臟、大血管及主支氣管 保持1cm以上的距離，不但可有效避免誤傷這些重要結(jié)構(gòu)，而且可 最大限度地保護(hù)這些重要結(jié)構(gòu)少受輻射的影響。 粒子植入完成后，囑 病人屏氣后拔針，壓迫穿刺點(diǎn)止血，敷創(chuàng)可貼或無(wú)菌紗布包扎。4.4粒子植入的并發(fā)癥可產(chǎn)生的并發(fā)癥，如血?dú)庑?、肺出血、肺部感染、粒子遷移、肺栓塞 等。當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血并伴心率加快、發(fā) 絹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到月而塞的可能。術(shù)后l周常規(guī)攝X線(xiàn)片，了解 粒子的分布情況及有無(wú)遷移，以便及時(shí)補(bǔ)救。大多數(shù)的粒子遷移都在 4周以，4周以后粒子遷移很少見(jiàn)。肺放射性損傷：很少見(jiàn)，包括急 性放射性肺炎和放射性肺纖維化。對(duì)粒子植入術(shù)后仍需外放療照射 者，更應(yīng)注意射線(xiàn)的累加效應(yīng)。4.5粒子植入后處理觀(guān)察有無(wú)粒子脫落移位、 氣胸、液氣胸或肺出血等并 發(fā)癥并做相應(yīng)處理，植入后密切監(jiān)測(cè)生命體征，植入中出血較多者， 常規(guī)肌注立止血等；做好粒子使用記錄。4.6 粒子植入后劑量評(píng)定入后劑量評(píng)定粒子植入完成后，完整地掃描 腫瘤部位，將CT圖像輸入TPS計(jì)劃系統(tǒng)，驗(yàn)證粒子植入與治療計(jì)劃 符合程度，檢查植入粒子后的劑量分布情況， 是否出現(xiàn)劑量稀疏的區(qū)文案標(biāo)準(zhǔn)域，確定是否需要二次植入粒子或補(bǔ)充外照射?？剖胰藛T、設(shè)施、設(shè)備條件（包括開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情 況及與應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有關(guān)人員的職稱(chēng)、職務(wù)、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效