骨粗隆間骨折的臨床分型及治療策略

1、 前言前言 股骨粗隆間的范圍: : 股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。 頸干角: : 120o -135o，但隨著年齡增加，角度會(huì)減少，75歲以上者角 度多為略小于125度。 前傾角: : 10o-15o 肌 肉: : 髂 腰 肌-小粗隆 外展肌群-大粗隆 股四頭肌-股骨干 內(nèi)收肌群-股骨干 血 供: : 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)解剖特點(diǎn)：骨折分型(classifications(classifications）Evans(1949)粗隆間骨折常采用Tronzo-Evans分

2、類：型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，無(wú)移位。型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折。型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。型：反轉(zhuǎn)子間骨折。粗隆間骨折常采用Evans分類：粗隆間骨折的分類：粗隆間骨折的分類： 1手術(shù)方法(Richards)動(dòng)力髖鏍釘 2動(dòng)力髁鏍釘(DCS) 3股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN) 4Gammar釘(r釘) 5人工關(guān)節(jié)置換 6 7單臂外固定架解剖鋼板及LISS解剖鋼板 1.動(dòng)力髖鏍釘(DHS)股骨粗隆間骨折DHS加防旋空心釘動(dòng)力髖鏍釘(DHS)-優(yōu)點(diǎn)：DHS 動(dòng)力髖螺釘主要優(yōu)點(diǎn)： 1.螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。 2.套筒內(nèi)滑

3、行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。3. 動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。4.有加壓和滑動(dòng)的雙重功能,具有動(dòng)靜加壓作用。DHS 動(dòng)力髖螺釘?shù)娜秉c(diǎn)： 1. 抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定； 2. 術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報(bào)道認(rèn)為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運(yùn)循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導(dǎo)致骨折發(fā)生。3.固定時(shí)需要在粗隆下開(kāi)槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開(kāi)道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。4.其頸干角固定為130度或135度，無(wú)法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調(diào)整。動(dòng)力髖鏍釘

4、(DHS)-缺點(diǎn)：2.動(dòng)力髁鏍釘(DCS)股骨粗隆下骨折DCS固定動(dòng)力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點(diǎn)：DCS 動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)： 1.它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。2.動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。3.DCS 螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 3.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)股骨粗隆間骨折 PFN固定股骨粗隆下骨折 PFN固定PFN固定-優(yōu)點(diǎn)： 1. 釘體直徑較?。ㄒ话銥?9mm) ，可以不擴(kuò)髓打入 . （優(yōu)于 Gamma 釘

5、粗大的尾端 -17mm ） ；2.PFN 的近端有一個(gè)大概是 6 度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收；3. 上端可置入 2 枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；4. 遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長(zhǎng)）距離較長(zhǎng)，可減少股骨干應(yīng)力集中；5. 相對(duì)創(chuàng)傷小。PFN固定-缺點(diǎn)：1、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實(shí)施調(diào)整的過(guò)程中，最初復(fù)位的正確性有可能丟失。同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮

6、。而且兩根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險(xiǎn)。2、由于PFN是弧度大、長(zhǎng)度較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過(guò)度前弓的患者，因?yàn)檫@樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭?huì)壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯(cuò)位，這無(wú)疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。3、輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。 4.Gammar釘(r釘)股骨粗隆下骨折 r釘固定r釘固定-優(yōu)點(diǎn)： 1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma2. Gamma釘通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定

7、可靠。 r釘固定-缺點(diǎn)： 1 1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。2、Gamma釘外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3、股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。4、骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。5.人工關(guān)節(jié)置換股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換 1、年齡在80歲以上；2、粗隆間骨折粉碎、不穩(wěn)定；3、骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定難以有效固定；4、傷前髖、膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限。5、全身情況能耐受手術(shù)治療。6、不能長(zhǎng)期臥床治療的患者。 7、優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后早期下地。避免臥床并發(fā)

8、癥。 延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征：6.單臂外固定架單臂外固定架單臂外固定架-粗隆下骨折粗隆下骨折單臂外固定架單臂外固定架-粗隆下骨折粗隆下骨折單臂外固定架固定主要優(yōu)點(diǎn)： 1.手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。2.尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。單臂外固定架固定-優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)伪弁夤潭芄潭?缺點(diǎn)：1. 缺點(diǎn)是術(shù)后護(hù)理工作量大，一般要求出院前指導(dǎo)患者家屬或護(hù)理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成。2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。3.釘?shù)雷o(hù)理很重要，軟組織較

9、厚，釘皮間易滑動(dòng)，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?.支架固定不同程度限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡。.解剖鋼板及LISS解剖鋼板股骨粗隆間骨折解剖鋼板固定股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定股骨近端解剖鋼板-優(yōu)點(diǎn)：股骨近端解剖鋼板主要優(yōu)點(diǎn)： 1. 鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。2. 近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固 定于股骨頸，符合生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強(qiáng)。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對(duì)股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)位可靠，穩(wěn)定，及合鋼 板遠(yuǎn)端螺釘固定后可有

10、較強(qiáng)的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率 。3. 可以通過(guò)調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來(lái)更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。4. 操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小,術(shù)中及術(shù)后出血少,一般患者均能耐受手術(shù),并且住院費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊工具，特別適合 于無(wú)C型臂的基層醫(yī)院。 1、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種 系統(tǒng)，是一種術(shù)式。于使用體外螺釘孔瞄準(zhǔn)器，使手術(shù)對(duì)軟組織的損傷降低到最低程度。2、具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。3、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）適合于粉碎性骨折的固定，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松患者和假體周圍骨折的固定更有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 4、LISS 是“生物力學(xué)固定技術(shù)(BO)”的典

11、型代表。5、LISS的優(yōu)點(diǎn)：一是特有的鎖定性固定有利于骨折復(fù)位后的更好固定與維持；二是LISS肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率。LISS鋼板固定-優(yōu)點(diǎn)：病例介紹女性女性 77 歲歲病例病例1 1、這是比較廉價(jià)的治療( (不排除患者有“經(jīng)濟(jì)原因”考慮以及全身情況差不能耐受較大的手術(shù)治療),),這是有限內(nèi)固定！但不是堅(jiān)強(qiáng)的固定, ,需要外固定支持! !加上適當(dāng)?shù)耐夤潭☉?yīng)該也是一種方法當(dāng)然不能算最好。2 2伴有內(nèi)側(cè)小粗隆骨折，則內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)喪失，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)將面臨著強(qiáng)大的壓應(yīng)力，單純兩枚螺釘不能維持，因此發(fā)生內(nèi)翻。需加外固定支持，必要時(shí)股骨頸的螺釘可選擇羥基磷灰石釘?？?結(jié) 女女 30歲歲病例病

12、例1 1、此病人在選擇內(nèi)固定時(shí)，方法欠妥當(dāng)。DHS在治療股骨干上端骨折時(shí)不具有什么優(yōu)勢(shì)。內(nèi)固定的選擇不當(dāng)是內(nèi)固定失敗的主要原因。2、另外骨折斷端的復(fù)位欠佳，骨折處明顯分離，應(yīng)力主要在遠(yuǎn)端的螺釘上，這是斷釘?shù)闹饕?。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)斷端復(fù)位欠佳，一期松質(zhì)骨植骨也許可以彌補(bǔ)不愈合。 總總 結(jié)結(jié)女女 68歲歲 病例病例男男 60歲歲 病例病例1 1、股骨粗隆間粉碎骨折，術(shù)后不到1個(gè)月的時(shí)間，畸形再次出現(xiàn)?；颊咭恢睕](méi)有下床活動(dòng)！更不會(huì)出現(xiàn)再次受傷。2、術(shù)后2周拍片就發(fā)現(xiàn)上端的螺釘脫出股骨頸了。我們一致的看法是鎖釘沒(méi)有進(jìn)入股骨頸內(nèi)（至少是沒(méi)有完全進(jìn)入），而是位于頸后側(cè)！3、PFN手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高

13、，C臂下進(jìn)行正、軸確定?？偪?結(jié)結(jié)女性女性 61歲歲 病例病例 一例釘切割現(xiàn)象！其實(shí)這也間接證實(shí)了DHS不適合粗隆下骨折。1、此處骨折，進(jìn)釘點(diǎn)往往處于骨折線，根據(jù)鵝頭釘?shù)奶攸c(diǎn)，只有前方螺紋與進(jìn)釘處皮質(zhì)吃著力，這樣著力點(diǎn)變成了一處，當(dāng)然容易松動(dòng)了。2、伴有內(nèi)側(cè)小粗隆骨折，則內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)喪失，雖然外側(cè)對(duì)位良好，但內(nèi)側(cè)卻面臨著強(qiáng)大的壓應(yīng)力，如今全部轉(zhuǎn)移到DHS上來(lái)了，要么斷釘，要么釘切割。3、置釘?shù)奈恢貌涣?，偏上或前后位置偏離，都會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)破損，這樣極易出現(xiàn)釘切割滑出。要保證定位克氏針的準(zhǔn)確，需要C臂機(jī)和床邊機(jī)的配合，如沒(méi)有，則最好顯露部分股骨頸，這樣可以直視下操作。前傾角也可以自前方插入一枚克氏針

14、確定。 總總 結(jié)結(jié)男男 歲歲 病例病例女女 73歲歲 病例病例DHS的缺陷：1、由于沒(méi)有前傾角，造成鋼板與骨不夠帖服或是股骨頸內(nèi)部的交叉，不能夠固定到股骨頭的最中央位置，如果不注意的話，可能進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，或是打到股骨頸外。如果手術(shù)當(dāng)中，主釘在頭頸內(nèi)的位置標(biāo)準(zhǔn)，股骨干上的鋼板帖服，那么骨折的骨折的前方肯定造成分離，那樣的話好像AO或是BO原則都不符合了。2、 只有一枚主拉力螺釘，不能夠很好的防止旋轉(zhuǎn)。一般應(yīng)該在主釘上方再加用一枚防旋螺釘。但是DHS沒(méi)有相應(yīng)配套，一般用空心釘或拉力釘代替，由于材料不同，或是材料的成分比例不同，有一定的電離風(fēng)險(xiǎn)。3、 髓外固定創(chuàng)傷較大，如大粗隆遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)少的話，容

15、易打劈。4、 由于本身的缺陷，無(wú)法治療大粗隆冠狀面有骨折的病例。5 、切口長(zhǎng)，鋼板厚，釘子多，早期負(fù)重差。 總總 結(jié)結(jié)男男 60歲歲 病例病例男男 55歲歲 病例病例病例病例9PFN釘治療釘治療8月后月后gammar釘治療釘治療6月后月后病例病例粗隆間骨折術(shù)后出現(xiàn)骨折和斷釘，原因是多方面的： 1、安裝問(wèn)題，如角度不良，與股骨干敷貼不佳，螺釘選擇不佳等； 2、過(guò)早負(fù)重； 3、鋼板螺釘質(zhì)量問(wèn)題； 4、骨折不愈合或延遲愈合，造成持續(xù)剪應(yīng)力，使鋼板螺釘折斷。總總 結(jié)結(jié)感謝感謝 申小青主任醫(yī)師申小青主任醫(yī)師,吳明宇吳明宇,米米高松副主任醫(yī)師蒞臨指導(dǎo)高松副主任醫(yī)師蒞臨指導(dǎo)!股骨粗隆間骨折DHS加防旋空心釘

16、動(dòng)力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點(diǎn)：DCS 動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)： 1.它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。2.動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。3.DCS 螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換病例介紹1 1、股骨粗隆間粉碎骨折，術(shù)后不到1個(gè)月的時(shí)間，畸形再次出現(xiàn)。患者一直沒(méi)有下床活動(dòng)！更不會(huì)出現(xiàn)再次受傷。2、術(shù)后2周拍片就發(fā)現(xiàn)上端的螺釘脫出股骨頸了。我們一致的看法是鎖釘沒(méi)有進(jìn)入股骨頸內(nèi)（至少是沒(méi)有完全進(jìn)入），而是位于頸后側(cè)！3、PFN手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高，C臂下進(jìn)行正、軸確定?？偪?結(jié)結(jié)女性女性 61歲歲 病例病例 一例釘切割現(xiàn)象！其實(shí)這也間接證實(shí)了DHS不