骨粗隆間骨折的臨床分型及治療策略

1、 前言前言 股骨粗隆間的范圍: : 股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。 頸干角: : 120o -135o，但隨著年齡增加，角度會減少，75歲以上者角 度多為略小于125度。 前傾角: : 10o-15o 肌 肉: : 髂 腰 肌-小粗隆 外展肌群-大粗隆 股四頭肌-股骨干 內(nèi)收肌群-股骨干 血 供: : 旋股內(nèi)、外側(cè)動脈網(wǎng)解剖特點：骨折分型(classifications(classifications）Evans(1949)粗隆間骨折常采用Tronzo-Evans分

2、類：型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位。型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折。型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。型：反轉(zhuǎn)子間骨折。粗隆間骨折常采用Evans分類：粗隆間骨折的分類：粗隆間骨折的分類： 1手術(shù)方法(Richards)動力髖鏍釘 2動力髁鏍釘(DCS) 3股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN) 4Gammar釘(r釘) 5人工關(guān)節(jié)置換 6 7單臂外固定架解剖鋼板及LISS解剖鋼板 1.動力髖鏍釘(DHS)股骨粗隆間骨折DHS加防旋空心釘動力髖鏍釘(DHS)-優(yōu)點：DHS 動力髖螺釘主要優(yōu)點： 1.螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。 2.套筒內(nèi)滑

3、行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重力直接傳導(dǎo)至骨。3. 動力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。4.有加壓和滑動的雙重功能,具有動靜加壓作用。DHS 動力髖螺釘?shù)娜秉c： 1. 抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋或高分子托外固定； 2. 術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供，有報道認為頭頸部骨質(zhì)因固定螺釘較粗致骨缺損較大，影響頭頸部血運循環(huán)，拆除內(nèi)固定后易導(dǎo)致骨折發(fā)生。3.固定時需要在粗隆下開槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故不能多次開道，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。4.其頸干角固定為130度或135度，無法根據(jù)患者自身的實際頸干角進行調(diào)整。動力髖鏍釘

4、(DHS)-缺點：2.動力髁鏍釘(DCS)股骨粗隆下骨折DCS固定動力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點：DCS 動力髁螺釘主要優(yōu)點： 1.它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。2.動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。3.DCS 螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 3.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)股骨粗隆間骨折 PFN固定股骨粗隆下骨折 PFN固定PFN固定-優(yōu)點： 1. 釘體直徑較?。ㄒ话銥?9mm) ，可以不擴髓打入 . （優(yōu)于 Gamma 釘

5、粗大的尾端 -17mm ） ；2.PFN 的近端有一個大概是 6 度的外傾角，外翻角度減小，牽引時不必強內(nèi)收；3. 上端可置入 2 枚螺釘進入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；4. 遠端鎖孔與主釘遠端（錐形延長）距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中；5. 相對創(chuàng)傷小。PFN固定-缺點：1、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置，在實施調(diào)整的過程中，最初復(fù)位的正確性有可能丟失。同時骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮

6、。而且兩根動力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險。2、由于PFN是弧度大、長度較長的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因為這樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭浩?、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯位，這無疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。3、輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。 4.Gammar釘(r釘)股骨粗隆下骨折 r釘固定r釘固定-優(yōu)點： 1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma2. Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定

7、可靠。 r釘固定-缺點： 1 1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。2、Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3、股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。4、骨質(zhì)疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5、Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大。5.人工關(guān)節(jié)置換股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換 1、年齡在80歲以上；2、粗隆間骨折粉碎、不穩(wěn)定；3、骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定難以有效固定；4、傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限。5、全身情況能耐受手術(shù)治療。6、不能長期臥床治療的患者。 7、優(yōu)點：術(shù)后早期下地。避免臥床并發(fā)

8、癥。 延長生存時間，改善生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征：6.單臂外固定架單臂外固定架單臂外固定架-粗隆下骨折粗隆下骨折單臂外固定架單臂外固定架-粗隆下骨折粗隆下骨折單臂外固定架固定主要優(yōu)點： 1.手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。2.尤其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。單臂外固定架固定-優(yōu)點：單臂外固定架固定-缺點：1. 缺點是術(shù)后護理工作量大，一般要求出院前指導(dǎo)患者家屬或護理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成。2.支架固定不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。3.釘?shù)雷o理很重要，軟組織較

9、厚，釘皮間易滑動，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?.支架固定不同程度限制髖關(guān)節(jié)活動。5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡。.解剖鋼板及LISS解剖鋼板股骨粗隆間骨折解剖鋼板固定股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定股骨粗隆間骨折 LISS鋼板固定股骨近端解剖鋼板-優(yōu)點：股骨近端解剖鋼板主要優(yōu)點： 1. 鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。2. 近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固 定于股骨頸，符合生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)位可靠，穩(wěn)定，及合鋼 板遠端螺釘固定后可有

10、較強的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率 。3. 可以通過調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。4. 操作簡單，手術(shù)時間短，損傷小,術(shù)中及術(shù)后出血少,一般患者均能耐受手術(shù),并且住院費用低，操作簡單，無需特殊工具，特別適合 于無C型臂的基層醫(yī)院。 1、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種 系統(tǒng)，是一種術(shù)式。于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術(shù)對軟組織的損傷降低到最低程度。2、具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。3、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）適合于粉碎性骨折的固定，尤其對骨質(zhì)疏松患者和假體周圍骨折的固定更有其獨特的優(yōu)勢。 4、LISS 是“生物力學(xué)固定技術(shù)(BO)”的典

11、型代表。5、LISS的優(yōu)點：一是特有的鎖定性固定有利于骨折復(fù)位后的更好固定與維持；二是LISS肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率。LISS鋼板固定-優(yōu)點：病例介紹女性女性 77 歲歲病例病例1 1、這是比較廉價的治療( (不排除患者有“經(jīng)濟原因”考慮以及全身情況差不能耐受較大的手術(shù)治療),),這是有限內(nèi)固定！但不是堅強的固定, ,需要外固定支持! !加上適當?shù)耐夤潭☉?yīng)該也是一種方法當然不能算最好。2 2伴有內(nèi)側(cè)小粗隆骨折，則內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)喪失，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)將面臨著強大的壓應(yīng)力，單純兩枚螺釘不能維持，因此發(fā)生內(nèi)翻。需加外固定支持，必要時股骨頸的螺釘可選擇羥基磷灰石釘?？?結(jié) 女女 30歲歲病例病

12、例1 1、此病人在選擇內(nèi)固定時，方法欠妥當。DHS在治療股骨干上端骨折時不具有什么優(yōu)勢。內(nèi)固定的選擇不當是內(nèi)固定失敗的主要原因。2、另外骨折斷端的復(fù)位欠佳，骨折處明顯分離，應(yīng)力主要在遠端的螺釘上，這是斷釘?shù)闹饕?。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)斷端復(fù)位欠佳，一期松質(zhì)骨植骨也許可以彌補不愈合。 總總 結(jié)結(jié)女女 68歲歲 病例病例男男 60歲歲 病例病例1 1、股骨粗隆間粉碎骨折，術(shù)后不到1個月的時間，畸形再次出現(xiàn)?；颊咭恢睕]有下床活動！更不會出現(xiàn)再次受傷。2、術(shù)后2周拍片就發(fā)現(xiàn)上端的螺釘脫出股骨頸了。我們一致的看法是鎖釘沒有進入股骨頸內(nèi)（至少是沒有完全進入），而是位于頸后側(cè)！3、PFN手術(shù)對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高

13、，C臂下進行正、軸確定。總總 結(jié)結(jié)女性女性 61歲歲 病例病例 一例釘切割現(xiàn)象！其實這也間接證實了DHS不適合粗隆下骨折。1、此處骨折，進釘點往往處于骨折線，根據(jù)鵝頭釘?shù)奶攸c，只有前方螺紋與進釘處皮質(zhì)吃著力，這樣著力點變成了一處，當然容易松動了。2、伴有內(nèi)側(cè)小粗隆骨折，則內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)喪失，雖然外側(cè)對位良好，但內(nèi)側(cè)卻面臨著強大的壓應(yīng)力，如今全部轉(zhuǎn)移到DHS上來了，要么斷釘，要么釘切割。3、置釘?shù)奈恢貌涣?，偏上或前后位置偏離，都會導(dǎo)致皮質(zhì)破損，這樣極易出現(xiàn)釘切割滑出。要保證定位克氏針的準確，需要C臂機和床邊機的配合，如沒有，則最好顯露部分股骨頸，這樣可以直視下操作。前傾角也可以自前方插入一枚克氏針

14、確定。 總總 結(jié)結(jié)男男 歲歲 病例病例女女 73歲歲 病例病例DHS的缺陷：1、由于沒有前傾角，造成鋼板與骨不夠帖服或是股骨頸內(nèi)部的交叉，不能夠固定到股骨頭的最中央位置，如果不注意的話，可能進入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，或是打到股骨頸外。如果手術(shù)當中，主釘在頭頸內(nèi)的位置標準，股骨干上的鋼板帖服，那么骨折的骨折的前方肯定造成分離，那樣的話好像AO或是BO原則都不符合了。2、 只有一枚主拉力螺釘，不能夠很好的防止旋轉(zhuǎn)。一般應(yīng)該在主釘上方再加用一枚防旋螺釘。但是DHS沒有相應(yīng)配套，一般用空心釘或拉力釘代替，由于材料不同，或是材料的成分比例不同，有一定的電離風(fēng)險。3、 髓外固定創(chuàng)傷較大，如大粗隆遠端部分骨質(zhì)少的話，容

15、易打劈。4、 由于本身的缺陷，無法治療大粗隆冠狀面有骨折的病例。5 、切口長，鋼板厚，釘子多，早期負重差。 總總 結(jié)結(jié)男男 60歲歲 病例病例男男 55歲歲 病例病例病例病例9PFN釘治療釘治療8月后月后gammar釘治療釘治療6月后月后病例病例粗隆間骨折術(shù)后出現(xiàn)骨折和斷釘，原因是多方面的： 1、安裝問題，如角度不良，與股骨干敷貼不佳，螺釘選擇不佳等； 2、過早負重； 3、鋼板螺釘質(zhì)量問題； 4、骨折不愈合或延遲愈合，造成持續(xù)剪應(yīng)力，使鋼板螺釘折斷?？偪?結(jié)結(jié)感謝感謝 申小青主任醫(yī)師申小青主任醫(yī)師,吳明宇吳明宇,米米高松副主任醫(yī)師蒞臨指導(dǎo)高松副主任醫(yī)師蒞臨指導(dǎo)!股骨粗隆間骨折DHS加防旋空心釘

16、動力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點：DCS 動力髁螺釘主要優(yōu)點： 1.它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。2.動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。3.DCS 螺釘骨折處數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換病例介紹1 1、股骨粗隆間粉碎骨折，術(shù)后不到1個月的時間，畸形再次出現(xiàn)。患者一直沒有下床活動！更不會出現(xiàn)再次受傷。2、術(shù)后2周拍片就發(fā)現(xiàn)上端的螺釘脫出股骨頸了。我們一致的看法是鎖釘沒有進入股骨頸內(nèi)（至少是沒有完全進入），而是位于頸后側(cè)！3、PFN手術(shù)對外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高，C臂下進行正、軸確定?？偪?結(jié)結(jié)女性女性 61歲歲 病例病例 一例釘切割現(xiàn)象！其實這也間接證實了DHS不