骨筋膜室綜合征劉凱

1、12一、定義 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。3二、病因 由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增4 骨筋膜室容積驟減敷料包扎過(guò)緊嚴(yán)重的局部壓迫5 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運(yùn)動(dòng)出血6三、病理缺血水腫缺血的惡性循環(huán)8筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過(guò)緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克 抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少 小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及

2、神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒 高鉀血癥心律不齊9 根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽10瀕臨缺血性肌攣縮 嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死。可不影響肢體功能。11缺血性肌攣縮 較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足12壞疽 廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，常需 截肢 。13 當(dāng)組織壓力達(dá)到一定程度前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)

3、閉。 14 缺血30分鐘，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血1224小時(shí)，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失； 肌肉缺血24小時(shí)，即可出現(xiàn)功能改變，812小時(shí)后發(fā)生不可逆性損害。15 如果有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致 休克 心律不齊 急性腎功能衰竭16四、臨床表現(xiàn) 早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。17疼痛 為本征最早期的癥狀 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。 至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛18指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。19患室表面皮

4、膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。20遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。 肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在 并不是安全的指標(biāo)21 隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性 肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn) 5 P 征Painless 疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛Pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia 感覺(jué)異常Paralysis 肌肉癱瘓Pulselessness 無(wú)脈22五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）23Whitesides測(cè)定組織壓力的測(cè)定組織壓力的方法方法24應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測(cè)間室壓力的方應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測(cè)間室壓力的方法法25ICP ICP 測(cè)量的評(píng)估測(cè)量的評(píng)估 絕對(duì)ICP

5、：明確筋膜室流通的關(guān) 鍵壓力非常重要。 壓力差：造成肌肉組織缺血性損 傷的ICP水平與灌注壓 相關(guān)。 時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高 于筋膜切開(kāi)界限并不能完 全診斷骨筋膜室綜合征。26六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。27筋膜切開(kāi)減壓指征筋膜切開(kāi)減壓指征 血 壓 正 常 ， 有 明 確 臨 床表 現(xiàn) ， 筋膜 間室 壓 力 超過(guò) 30mmHg ， 組 織 受 壓 迫 時(shí) 間 不 清楚 或 推測(cè) 超 過(guò)8 小 時(shí) 的 病 人 ； 筋 膜間 室 內(nèi) 壓 力 超 過(guò)30mmHg 的 不 合 作 或 昏 迷 病 人 ； 筋膜 間

6、室 內(nèi) 壓 力高 于 20mmHg 的 低 血 壓 病 人 。 總 的 原 則 是 ， 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開(kāi) 放 筋膜間室 。 如 果 事 后 證 明 筋膜 切開(kāi)術(shù) 是 不 必 要 的 ， 添 一 條 傷 疤 是 其 唯 一 后 果 ， 但 如 果應(yīng) 該 行 筋膜 切 開(kāi) 術(shù) 而 未 施 行 時(shí) ， 將 可 能 發(fā) 生 肌 肉 功能 喪 失 或 更 壞 的 后 果 。28筋膜腔切開(kāi)常用部位29 應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。

7、 應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。30 應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問(wèn)題:早期使用，最多不超過(guò)10 h;明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;密切觀察病情變化。無(wú)效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;與654-2合用有協(xié)同作用;對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。31 低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周?chē)h(huán)阻力、改善微循環(huán)。32 罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。33骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)觀察疼痛特點(diǎn)觀察肢體感覺(jué)功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測(cè)肢

8、體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力34醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防 首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收。35 對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過(guò)1. 5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5- 10分鐘。36 對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次

9、，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。37 對(duì)于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過(guò)緊，使筋膜間室容量縮?。婚_(kāi)放性損傷關(guān)閉傷口時(shí)，皮膚及筋膜缺損時(shí)強(qiáng)行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引起間室內(nèi)壓力急劇上升。 所以，對(duì)這類(lèi)病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過(guò)緊，必要時(shí)可閉合一部分，其它部分敞開(kāi)。38 在動(dòng)脈和靜脈中輸液、輸血時(shí)因操作不慎，護(hù)理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)特別注意避免在同一

10、部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)及時(shí)處理、更換部位。39 在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。 所以我們必須及時(shí)切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識(shí)不足延誤時(shí)機(jī)而發(fā)生本綜合征。40謝謝！謝謝！41一、定義 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。42筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過(guò)緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克 抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少 小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿