骨筋膜室綜合征劉凱

1、12一、定義 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。3二、病因 由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增4 骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴(yán)重的局部壓迫5 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運動出血6三、病理缺血水腫缺血的惡性循環(huán)8筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細血管壓上升滲出增加水腫動脈痙攣休克 抬高患肢小動脈壓下降小動脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少 小動脈關(guān)閉（早期大動脈搏動仍可存在）毛細血管通透性增加肌肉及

2、神經(jīng)組織進行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒 高鉀血癥心律不齊9 根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽10瀕臨缺血性肌攣縮 嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。11缺血性肌攣縮 較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足12壞疽 廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復(fù)，常需 截肢 。13 當(dāng)組織壓力達到一定程度前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)，可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)

3、閉。 14 缺血30分鐘，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血1224小時，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失； 肌肉缺血24小時，即可出現(xiàn)功能改變，812小時后發(fā)生不可逆性損害。15 如果有大量毒素進入血液循環(huán)，可導(dǎo)致 休克 心律不齊 急性腎功能衰竭16四、臨床表現(xiàn) 早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。17疼痛 為本征最早期的癥狀 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。 至晚期缺血嚴(yán)重可無疼痛18指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。19患室表面皮

4、膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。20遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。 肢體遠側(cè)動脈搏動存在 并不是安全的指標(biāo)21 隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性 肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn) 5 P 征Painless 疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia 感覺異常Paralysis 肌肉癱瘓Pulselessness 無脈22五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)壓（ICP）23Whitesides測定組織壓力的測定組織壓力的方法方法24應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測間室壓力的方應(yīng)用燈芯導(dǎo)管監(jiān)測間室壓力的方法法25ICP ICP 測量的評估測量的評估 絕對ICP

5、：明確筋膜室流通的關(guān) 鍵壓力非常重要。 壓力差：造成肌肉組織缺血性損 傷的ICP水平與灌注壓 相關(guān)。 時間因素：孤立測量壓力是否高 于筋膜切開界限并不能完 全診斷骨筋膜室綜合征。26六、治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。27筋膜切開減壓指征筋膜切開減壓指征 血 壓 正 常 ， 有 明 確 臨 床表 現(xiàn) ， 筋膜 間室 壓 力 超過 30mmHg ， 組 織 受 壓 迫 時 間 不 清楚 或 推測 超 過8 小 時 的 病 人 ； 筋 膜間 室 內(nèi) 壓 力 超 過30mmHg 的 不 合 作 或 昏 迷 病 人 ； 筋膜 間

6、室 內(nèi) 壓 力高 于 20mmHg 的 低 血 壓 病 人 。 總 的 原 則 是 ， 如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。 如 果 事 后 證 明 筋膜 切開術(shù) 是 不 必 要 的 ， 添 一 條 傷 疤 是 其 唯 一 后 果 ， 但 如 果應(yīng) 該 行 筋膜 切 開 術(shù) 而 未 施 行 時 ， 將 可 能 發(fā) 生 肌 肉 功能 喪 失 或 更 壞 的 后 果 。28筋膜腔切開常用部位29 應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。

7、 應(yīng)用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。30 應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題:早期使用，最多不超過10 h;明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;與654-2合用有協(xié)同作用;對筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。31 低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。32 罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。33骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢

8、體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力34醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防 首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認識，在骨折復(fù)位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。35 對施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運的情況，應(yīng)向其交待注意事項，24小時內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時最長時限不應(yīng)超過1. 5小時，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5- 10分鐘。36 對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次

9、，避免長時間的壓迫而引起本征。37 對于某些手術(shù)，如前臂和小腿擇期手術(shù)，在手術(shù)后縫合間室筋膜過緊，使筋膜間室容量縮?。婚_放性損傷關(guān)閉傷口時，皮膚及筋膜缺損時強行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引起間室內(nèi)壓力急劇上升。 所以，對這類病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過緊，必要時可閉合一部分，其它部分敞開。38 在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。 所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一

10、部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。39 在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。 所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。40謝謝！謝謝！41一、定義 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。42筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細血管壓上升滲出增加水腫動脈痙攣休克 抬高患肢小動脈壓下降小動脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少 小動脈關(guān)閉（早期大動脈搏動仍可存在）毛細血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進行性壞死肌球蛋白尿