下肢深靜脈血栓的治療及護(hù)理

1、護(hù)理教案授課名稱專科學(xué)習(xí)授課教師授課教師職稱授課對象心內(nèi)科全體人員授課方式學(xué) 時(shí)授課題目下肢深靜脈血栓的治療及護(hù)理 基本教材或主要參考書 心血管疾病護(hù)理技術(shù)教學(xué)目標(biāo)1、掌握下肢靜脈血栓的定義2、掌握下肢靜脈血栓的護(hù)理要點(diǎn)3、掌握下肢靜脈血栓的健康教育教學(xué)大綱1、下肢靜脈血栓的定義、臨床表現(xiàn)2、形成因素、形成過程3、護(hù)理要點(diǎn)、健康教育教學(xué)內(nèi)容一、定義深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。二、高危人群§ 高危人群如果沒有預(yù)

2、防措施,患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40%80% § 髖部骨折及術(shù)后§ 下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的§ 原發(fā)下肢血管疾病§ 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖§ 心功能不全和以往有DVT形成史§ 長期臥床患者三、深靜脈血栓形成的主要因素§ 靜脈血流滯緩：常見于肢體制動(dòng)或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。§ 靜脈壁的損傷：(1)化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液

3、、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 (2)機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 （3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。§ 血液高凝狀態(tài)：常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥 等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。§

4、 其它因素四、血栓的形成過程§ 血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。§ 血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附§ 血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞§ 血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固五、類型§ 周圍型：小腿§ 中央型：髂骨§ 混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展六、常見部位以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。七、臨床表現(xiàn)（一）疼痛 是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張

5、，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。(二)腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。（三）淺靜脈曲張1、是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。2、后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能減退，導(dǎo)致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。八、預(yù)防§ 戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓§

6、 偏癱患者避免患側(cè)輸液§ 盡量避免下肢輸液§ 盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物§ 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 § 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 § 盡量減少扎止血帶的時(shí)間§ 推廣普及留置套管針 § 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療§ 盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥§ 加強(qiáng)評估，做好高危人群宣教 § 抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流 對大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢20°30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對高危因素

7、或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。§ 機(jī)械預(yù)防 可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用分級彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。下列禁用機(jī)械預(yù)防措施：§ 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫§ 下肢深靜脈

8、血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞§ 下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等九、護(hù)理要點(diǎn)§ 密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。§ 抬高患肢，早期活動(dòng)§ 戒煙酒§ 積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等原發(fā)病§ 保持大便通暢 ，避免屏氣用力。§ 避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防碰撞傷。§ 預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂

9、石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。§ 飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。§ 患肢的護(hù)理：室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 1、患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng) 2、 正確使用彈力繃帶 3、每日定時(shí)對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況 4、測量雙下肢同一平面的周長并記錄 5、 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑 6、 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20°30°，以利靜脈回流，減輕水腫。§

10、注意出血傾向1、監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗(yàn)2、皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血3、女性病人有無陰道出血4、觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血5、靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血或出血§ 特殊護(hù)理1、 下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。除嚴(yán)密觀察病人病情變化外，還應(yīng)及時(shí)將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術(shù)后、產(chǎn)后及長期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護(hù)理中要注意患者大便不可過干，病情嚴(yán)重的患者不要過早下床活動(dòng)，嚴(yán)格禁止局部推

11、拿、按摩。2、 在血栓行成12周及溶栓治療過程中應(yīng)臥床休息，采取床頭床尾抬高1525°的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用 。3、 放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個(gè)很好的方法 。§ 抗凝的護(hù)理1、半流飲食、軟飯、無骨無刺。2、可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷30秒。 3、適當(dāng)活動(dòng)患肢（抗凝24h）后，先床上再床下（用彈力繃帶綁腿）并做好安全工作。 4、吃華法令時(shí)少吃含VitK的食物。§ 疼痛的護(hù)理1.急性期囑病人絕對臥床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進(jìn)靜脈回流。3.疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢。4.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。注意出血傾向 十、健康宣教§ 行為指導(dǎo) ：告誡病人絕對戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流 ，避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。避免長時(shí)間久站久坐，當(dāng)患肢感覺不適時(shí)，抬高患肢高于心臟20-30cm。§ 飲食指導(dǎo) ：進(jìn)食低脂，高纖維素的食物，保持大便通暢，多飲水，促進(jìn)循環(huán)，增進(jìn)廢物排泄，降低