中國腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016年度版)

1、中國腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南 (2016 版 )近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì) / 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官 移植醫(yī)師分會(huì)發(fā)布中國腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南 (2016 版)一文，文章發(fā)表于器官移植 。現(xiàn)整理如下， 供大家參考學(xué)習(xí)。尿毒癥是影響人類健康的重大疾病，最有 效的治療手段是腎移植 ? 自從美國 Murry1954 年成功地 進(jìn)行了第 1 例臨床腎移植以來， 已有 60 余年的發(fā)展歷程， 全球有近百萬尿毒癥患者接受腎移植手術(shù)而獲得第 2 次生 命?隨著腎移植的外科技術(shù)日臻成熟，組織配型技術(shù)的普遍 開展 ?圍手術(shù)期抗體誘導(dǎo)治療和新型強(qiáng)效免疫抑制劑的廣泛 應(yīng)用，急性排斥反應(yīng)( acutereje

2、ction ，AR )逐漸減少 ? 盡 管如此，排斥反應(yīng)仍然是影響移植腎長期存活的首要獨(dú)立危 險(xiǎn)因素，是亟待解決的瓶頸問題 ?解決排斥反應(yīng)的關(guān)鍵是正 確的診斷與合理的治療，而正確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)就是病理 學(xué)，即移植病理學(xué) ? 1991 年，世界范圍內(nèi)多個(gè)移植中心的 移植外科 ? 移植病理和移植免疫學(xué)專家在加拿大 Banff 國 家公園( BanffNationalPark )召開了第一屆關(guān)于移植腎病 理學(xué)診斷會(huì)議，即 Banff 移植病理學(xué)會(huì)議 ( BanffConferenceonAllograftPathology)，旨在建立一個(gè)國際統(tǒng)一的移植腎活組織檢查(活檢)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 其后會(huì)議形

3、成了常態(tài)化，每兩年舉行 1 次，制定和修改的標(biāo)準(zhǔn)稱為 Banff 標(biāo)準(zhǔn) ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)和中 國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)組織國內(nèi)專家，總結(jié)各移植中 心的腎移植臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù) Banff2013 標(biāo)準(zhǔn)，編寫了本部 指南 ?腎移植排斥反應(yīng)的分類臨床上根據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí) 間分為 4 種類型：超急性排斥反應(yīng) ( hyperacute rejection ， HAR )? 加速性排斥反應(yīng) ( acceleratedrejection ，AAR )?AR 和慢性排斥反應(yīng)( chronicrejection ， CR)?近年來，隨著 排斥反應(yīng)機(jī)制研究的日益深入，也可依據(jù)其發(fā)病機(jī)制分為細(xì) 胞介導(dǎo)的

4、(細(xì)胞性)排斥反應(yīng)( cell mediatedrejection ， CMR 或 cellularrejection )以及抗體介導(dǎo)的(體液性)排 斥反應(yīng)( antibody mediatedrejection， AMR 或humoralrejection )兩種類型 ? 腎移植術(shù)后早期最常見的排 斥反應(yīng)是急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)，而影響移植腎近期和遠(yuǎn)期存 活的主要是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng) ?超急性排斥反應(yīng) HAR 是 最劇烈且后果最嚴(yán)重的一類排斥反應(yīng)，由于當(dāng)前組織配型技 術(shù)的提高以及高效免疫抑制劑的日益普及，此類排斥反應(yīng)已 非常少見 ? HAR 多為體內(nèi)預(yù)存的供體特異性抗體所致， 未經(jīng) 特殊處理接受

5、 ABO 血型不相容的供腎也是 HAR 發(fā)生的 重要原因 ?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠 ? 反復(fù)輸血 ? 長期血液透析 ? 再次移植 ? 某次細(xì)菌或病毒感染致敏等 ? 個(gè) 別患者因血循環(huán)中存在紅細(xì)胞冷凝集素，當(dāng)移植腎循環(huán)恢復(fù) 時(shí)，受者血液流入低溫的腎小血管， 可引起紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象， 并很快阻塞腎微血管，出現(xiàn)類似 HAR 的病理改變 ?1. 診斷 臨床表現(xiàn)： HAR 多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，一般 發(fā)生在 24 h 內(nèi)，也有個(gè)別延遲至 48 h? 當(dāng)供腎重新恢復(fù) 血供時(shí)，移植腎飽滿，呈深紅色，數(shù)分鐘后，移植腎變?yōu)榛?斑色，體積增大，腎由色澤鮮紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈暗紅，乃 至呈紫褐色并失去

6、光澤，移植腎由飽脹變?nèi)彳洠w積縮??； 腎動(dòng)脈搏動(dòng)有力，而腎靜脈塌陷，腎臟搏動(dòng)消失，泌尿停止 少數(shù)可出現(xiàn)寒戰(zhàn) ? 高熱? 高血壓 ? 無尿? 精神差等危重癥的 表現(xiàn) ?病理表現(xiàn)： HAR 的靶細(xì)胞是內(nèi)皮細(xì)胞 ? 供者特異性抗 體與受者腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面抗原結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，破壞移 植腎血管壁，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集，纖維素沉著 和微血栓形成，使動(dòng)脈 ? 小動(dòng)脈和腎小球發(fā)生纖維素樣壞死 發(fā)生于手術(shù)臺(tái)上的 HAR 根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)診斷較易， 在除外吻合口狹窄 ? 血栓形成 ? 血管扭曲等外科因素后，有 時(shí)需要與腎動(dòng)脈痙攣造成的腎缺血和色澤改變相鑒別，后者 經(jīng)熱敷 ? 普魯卡因(奴夫卡因)封閉

7、等處理后多能好轉(zhuǎn)，實(shí) 在難以確診時(shí)可行移植腎活檢 ?對于延遲發(fā)生的 HAR 應(yīng)需 與其他原因造成的術(shù)后早期無尿的情況相鑒別，例如腎動(dòng)脈 腎靜脈血栓形成等血管性并發(fā)癥 ? 輸尿管急性梗阻 ? 移植 腎功能延遲恢復(fù)( delayed graftfunction ，DGF )等? 輔助 檢查首選彩色多普勒超聲，可提示移植腎有無血栓和供血情 況，以及有無尿路梗阻 ? DGF 最常見的原因是急性腎小管壞死，在多普勒超聲上雖有時(shí)可見血流阻力指數(shù)升高，但腎臟可見血流灌注，且臨床上無 HAR 的全身和局部表現(xiàn) ?2. 預(yù) 防 HAR 關(guān)鍵在于預(yù)防 ? 移植前常規(guī)進(jìn)行交叉配型 ? 補(bǔ)體依 賴淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)（

8、complement dependentcytotoxicity，CDC ）和群體反應(yīng)抗體（panelreactiveantibody，PRA ）檢測可有效地降低 HAR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖不能完全杜絕，但對指導(dǎo)抗排斥反應(yīng)治療及 長遠(yuǎn)的抗體清除非常必要 ?推薦 1 ：供受者 ABO 血型符合 輸血原則 ?ABO 血型不符者需經(jīng)特殊處理（參見 ABO 血 型不相容腎移植臨床診療指南 （2016 版）（1A ）?推薦 2： 交叉配型陰性有助于減少 HAR 的發(fā)生（1A ）?推薦 3：CDC 可檢測出受者體內(nèi)預(yù)存的供體特異性抗體（ donor specificantibodies ，DSA ），不使用 C

9、DC>10% 的供者， 可使絕大多數(shù)受者避免發(fā)生 HAR （ 1B ）?推薦 4：PRA 測 定有助于發(fā)現(xiàn)高致敏的受者，以利于采取相應(yīng)的干預(yù)措施， 減少或預(yù)防 HAR 的發(fā)生， 需要向患者說明的是 PRA 陰性 并不能排除 HAR 的可能性， 甚至在親屬器官移植受者中也 不例外（ 1B ）?推薦 5：對于二次以上移植的高致敏受者， 建議在移植前行血漿置換或免疫吸附以清除抗人類白細(xì)胞 抗原（ humanleukocyteantigen， HLA ）抗體，大劑量免疫球蛋白有助于降低抗體水平 （1B ）?推薦 6：清除 B 細(xì)胞 的方案，目前臨床上大多使用利妥昔單抗或包括利妥昔單抗的方

10、案（ 1C ）?3. 治療迄今為止 HAR 尚無有效治療方法， 確診后應(yīng)盡早切除移植腎，防止其危及患者生命?加速性排斥反應(yīng) AAR 多發(fā)生在移植術(shù)后 25d ，是介于 HAR 和 AR 之間的一種排斥反應(yīng) ? 排斥反應(yīng)程度劇烈， 病程進(jìn)展快， 嚴(yán)重時(shí)可致移植腎破裂出血，移植腎功能常迅速喪失 ? 病因 與 HAR 類似，多由體內(nèi)預(yù)存或新產(chǎn)生的抗體所致 ?1. 診斷 臨床表現(xiàn)：主要為術(shù)后移植腎功能恢復(fù)過程中突然出現(xiàn)少尿 或無尿，體溫上升，血壓升高，移植腎腫脹?疼痛，并出現(xiàn)明顯的血尿，原已下降的血清肌酐（ Scr ）水平又迅速升高， 病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速 ?病理表現(xiàn)：組織病理學(xué)主要呈血管性 排斥反應(yīng)，

11、以小血管炎癥和纖維素樣壞死為特征 ? 表現(xiàn)為血 管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)有纖維蛋白和血小板沉積，管 腔內(nèi)不同程度的血栓形成，小動(dòng)脈中層纖維蛋白樣壞死，腎 實(shí)質(zhì)不均勻梗死 ? 出血 ? 間質(zhì)可有水腫以及不同數(shù)量的淋 巴細(xì)胞浸潤 ? 免疫熒光檢查動(dòng)脈壁和毛細(xì)血管壁有 IgM? IgG 及 C3 和纖維黏連蛋白沉積，因?yàn)橛畜w液性因素的參 與，腎小管周毛細(xì)血管基底膜 C4d 沉積，且多提示預(yù)后不 良?輔助檢查：彩色多普勒超聲是首選的輔助檢查手段，可 提示移植腎血流灌注明顯不足， 阻力指數(shù)（ resistanceindex ， RI）升高（一般 >0.8 ），并可排除血管栓塞和急性腎后

12、性梗阻等外科因素 ?但由于超聲檢查對機(jī)器的分辨率和操作 者的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)依賴性較強(qiáng)， 很難做到標(biāo)準(zhǔn)化； 并且 RI本身也相對缺乏特異性，如急性腎小管壞死 ? 加速性排斥反 應(yīng)和腎后性梗阻都可造成 RI 值的升高，故彩超檢查并不建 議作為確診依據(jù)，最終確診需行移植腎穿刺活檢?同位素腎圖( emissioncomputedtomography， ECT)檢查：可見移植腎血供差， K/A 比值明顯降低，排泄緩慢 ?2. 預(yù)防與 HAR 的預(yù)防相同 ?3. 治療 AAR 治療困難， 因其發(fā)生在術(shù)后 常規(guī)預(yù)防性激素沖擊過程中或沖擊后的，表明其對激素不敏 感，以往曾被稱為難治性或耐激素性排斥反應(yīng) ，一旦

13、明 確診斷應(yīng)盡早應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白( antithymocyteglobulin，ATG)或抗 T 細(xì)胞 CD3 鼠單抗(mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antig en ，OKT3 )治療，可聯(lián)合應(yīng)用 X 線照射移植腎或應(yīng)用血漿 置換和免疫吸附治療 ?應(yīng)用抗體治療期間，需密切觀察相關(guān) 的不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征 ?過敏反應(yīng) ?嚴(yán)重骨髓抑 制等，可在首次應(yīng)用前給予小劑量激素和抗組胺類藥物，以 減少不良反應(yīng)發(fā)生 ?同時(shí)應(yīng)警惕沖擊治療后發(fā)生嚴(yán)重感染， 如巨細(xì)胞病毒( cytomegalovirus ， CMV )和真菌感染 ?盡 管經(jīng)過抗體沖擊治

14、療，仍有部分病例不能逆轉(zhuǎn)或挽救，需要 綜合評估繼續(xù)沖擊需要承擔(dān)的致命感染風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否停 用免疫抑制劑，或切除移植腎 ?即使排斥反應(yīng)得到控制，遠(yuǎn) 期預(yù)后仍然不佳 ?推薦 7 ：對于在術(shù)后早期正在進(jìn)行激素沖擊過程中發(fā)生的 AAR ，已表明對激素抵抗或不敏感，可不 必進(jìn)行甲潑尼龍( methylprednisolone，MP )沖擊治療，可直接進(jìn)行抗體如 ATG? 抗人 T 細(xì)胞免疫球蛋白 (anti-human T lymphocyteimmunoglobulin，ALG )沖擊治療 ? 抗體治療可以使部分耐糖皮質(zhì)激素的 AAR 逆轉(zhuǎn)， 根據(jù)排斥反應(yīng)的程度，使用療程為57d (1C)?推薦 8

15、：DSA 陽性者應(yīng)盡早檢測 PRA? 應(yīng)盡早使用血漿置換，以清 除循環(huán)中的抗體 ? 免疫復(fù)合物，或行持續(xù)性腎臟替代治療 (continuousrenalreplacementtherapy， CRRT)清除炎性因子，減輕對移植腎的損害( 2A )?急性排斥反應(yīng) AR 是 最常見的排斥反應(yīng)類型，由于各種新型免疫抑制劑的不斷推 出， AR 的發(fā)生率進(jìn)一步下降 ? 合理的個(gè)體化免疫抑制方案 可預(yù)防 AR 的發(fā)生，及時(shí)診斷和恰當(dāng)治療仍然是現(xiàn)階段的重 要課題 ?AR 多數(shù)發(fā)生在移植后的前 3 個(gè)月內(nèi) ? 各種原因?qū)?致的免疫抑制劑劑量不足是 AR 的常見原因， 如免疫抑制劑 突然減量或撤除，頻繁嘔吐 ?

16、腹瀉，短期內(nèi)體重明顯增加等， 早期發(fā)生的 AR 多數(shù)與鈣神經(jīng)蛋白抑制劑 (calcineurininhibitor ， CNI )類等免疫抑制劑未達(dá)到目標(biāo) 濃度有關(guān)； 此外，CMV 感染等也會(huì)誘發(fā) AR? 典型的 AR 在 臨床上為局部表現(xiàn)加上全身反應(yīng) ? 局部表現(xiàn)為移植腎的腫 脹? 疼痛，或伴發(fā)血尿，全身反應(yīng)為無特殊原因的尿量減少 和體質(zhì)量增加，突發(fā)的不可解釋的血壓升高，發(fā)熱(低熱為 主）? 乏力 ? 關(guān)節(jié)疼痛等 ? 查體可發(fā)現(xiàn)移植腎腫大 ? 質(zhì)地變 硬，可有壓痛 ? 移植后遠(yuǎn)期（如 5 年? 10 年以上）受者也 會(huì)發(fā)生 AR ，癥狀多不典型，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可導(dǎo)致 移植腎嚴(yán)重?fù)p害甚或

17、失功 ?針對腎移植術(shù)后早期發(fā)生的 AR ， 如何鑒別 CMR 和 AMR 對于指導(dǎo)治療方案具有非常重要 的意義，移植腎穿刺活檢是目前確診 AR 的金標(biāo)準(zhǔn) ? 移植腎 穿刺病理診斷分類標(biāo)準(zhǔn)采用的是國際統(tǒng)一的 Banff 標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)將急性排斥反應(yīng)分為 CMR 和 AMR 兩大類 （參見 中國腎移植病理學(xué)診斷指南 ）?1. 急性細(xì)胞性排斥 反應(yīng) CMR 的本質(zhì)就是在異抗原刺激下 T 細(xì)胞的活化 ? 白 細(xì)胞介素 -2 （interleukin ， IL-2 ）的產(chǎn)生和致敏 T 細(xì)胞大 量的克隆增殖 ? T 細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（ TCMR ）是早期移 植腎失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 可增加 AMR

18、 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 并影響 受者預(yù)后 ?（ 1）診斷 細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)可分為間質(zhì) 性和血管性兩種，一般應(yīng)用光鏡和免疫熒光染色（ C4d 等） 加以診斷和鑒別 ?Banff 病理學(xué)分級(jí)中將細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反 應(yīng)按輕重程度分為 3 級(jí)（具體參見中國腎移植病理學(xué)診 斷指南）。（ 2 ）治療 如果出現(xiàn)明顯的重度急性排斥反應(yīng)并 伴有腎實(shí)質(zhì)梗死以及動(dòng)脈或小動(dòng)脈的血栓栓塞，受累的多數(shù) 移植腎將在 1 年內(nèi)喪失功能 ?在大多數(shù)臨床中心，糖皮質(zhì)激 素沖擊療法仍是 CMR 的一線治療方案；對激素難治性 CMR ，應(yīng)盡早給予 ATG 治療 ?推薦 9：糖皮質(zhì)激素沖擊療 法作為一線治療方案 ?輕中度 CMR（ Banf

19、f 分級(jí)為臨界性變 化 ?IA 或 IB 級(jí)）如對激素沖擊療法有效，靜脈滴注后，可 口服激素維持（ 2B）?推薦 10 ：激素難治性 CMR 應(yīng)盡早 給予 ATG 治療（ 2C）?推薦 11：重度 CMR （Banff 分級(jí) A 級(jí)）常需要 ATG 治療（ 2C ） ?推薦 12 ：ATG 治療 后給予抗生素，以預(yù)防感染發(fā)生（ 2C）?推薦 13 ：根據(jù)血藥 濃度優(yōu)化口服免疫抑制劑治療方案（ 2B ）?2. 抗體介導(dǎo)的排 斥反應(yīng)隨著對 T 細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的有效控制，以及對 AMR 發(fā)病機(jī)制及移植腎病理學(xué)特征研究的深入， AMR 已 成為排斥反應(yīng)預(yù)防和診治的核心內(nèi)容 ? AMR 是導(dǎo)致移植腎

20、 急性或慢性失功的重要原因，顯著降低移植腎的近期和長期 存活率 ?相對于 CMR ，腎移植術(shù)后 AMR 一般是由于受體 體內(nèi)抗供體 HLA 和（或）非 HLA 抗體而導(dǎo)致的 ? AMR 的 臨床表現(xiàn)與 CMR 類似，且常常對糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果 差，因而診治困難，導(dǎo)致移植腎失功率增加，嚴(yán)重威脅受者 及其移植腎的遠(yuǎn)期存活率 ? 因此，應(yīng)高度重視腎移植術(shù)后 AMR 的診治 ?（ 1）診斷 AMR 的診斷可基于 DSA 陽性與 活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果，其重要標(biāo)志是腎小管周圍毛細(xì)血 管（ peritubularcapillary ， PTC）補(bǔ)體成分 C4d 的廣泛沉 積;C4d 被覆在腎小管周圍毛

21、細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的膠 原上，是體液性排斥反應(yīng)有關(guān)的補(bǔ)體激活的標(biāo)志之一 ? 因 此，移植術(shù)后早期反應(yīng)性抗體及 DSA 監(jiān)測，聯(lián)合活檢組織C4d 沉積，有助于及時(shí)確診急性體液排斥 ? 然而，僅憑 C4d 染色的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診部分 AMR?C4d 陰性的受者如 果有較多的 PTC 浸潤， 可結(jié)合其他提示 AMR 的分子生物 學(xué)指標(biāo)（ C1q? C3d ）診斷排斥反應(yīng) ? 此外，系統(tǒng)生物學(xué) （轉(zhuǎn) 錄組學(xué) ?蛋白組學(xué) ?代謝組學(xué)）?血尿細(xì)胞因子檢測和影像學(xué)技 術(shù)在 AMR 的診斷已顯示出了非常寬廣的應(yīng)用前景?現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)作為一項(xiàng)無創(chuàng)性的檢查手段能夠評估腎移植術(shù)后 AR 發(fā)生時(shí)腎內(nèi)的氧合情況，

22、目前血氧水平依賴功能磁共振 成像（ blood oxygen level dependent-MRI，BOLD-MRI ）已成為功能磁共振成像中的主流方法，而超聲造影技術(shù)的診 斷價(jià)值也在臨床研究中為臨床醫(yī)師提供了新的診斷思路和 方法 ?研究表明，分子分型有助于識(shí)別移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)高的 受者，可納入 AMR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；此外，微小核糖核酸 （microribonucleicacid， miRNA ）亦對 AMR 診斷有一定價(jià)值 ?推薦 14 ：抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?C4d 陽性 AMR 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1A ）：移植腎功能減退；血清學(xué)發(fā)現(xiàn) DSA 抗體陽性； 腎小管周圍毛細(xì)血管可見 C4d

23、沉積；明顯 的組織損傷形態(tài)學(xué)特征，如腎小管周圍毛細(xì)血管炎 ? 腎小球 腎炎 ? 動(dòng)脈纖維素樣壞死 ?C4d 陰性 AMR 診斷標(biāo)準(zhǔn) （Banff2011 專家建議）（1A ）：移植腎功能減退 ; 血清學(xué)發(fā) 現(xiàn) DSA 抗體陽性；腎小管周圍毛細(xì)血管未見 C4d 沉積； 內(nèi)皮細(xì)胞活化（ W/F? PECAM? SELEmRNA 水平增高）和或）可見腎小管和 （或）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 CD31+Ki67+明顯的組織損傷形態(tài)學(xué)特征，如腎小管周圍毛細(xì)血管炎 ? 腎 小球腎炎 ? 動(dòng)脈纖維素樣壞死 ?（ 2）預(yù)防 已知 AMR 反應(yīng) 主要由針對供者抗原的特異性抗體所介導(dǎo)，因此有效預(yù)防和 抑制供者特異性抗體的

24、產(chǎn)生是減少 AMR 的關(guān)鍵。術(shù)前重視 供受者 HLA 配型：按交叉反應(yīng)或氨基酸殘基配型策略選擇 可接受性錯(cuò)配抗原和（或）錯(cuò)配抗原較少的供體，可有效預(yù) 防供者特異性 HLA 抗體的產(chǎn)生 ?脫敏預(yù)防：腎移植受者常 處于高免疫狀態(tài)，血清中 DSA 陽性，對其中補(bǔ)體依賴微量 淋巴細(xì)胞毒交叉配型（ complement-dependent cytotoxiccrossmatch ，XM-CDC ）陽性受者進(jìn)行脫敏治療 ? 靜脈滴注人源性 CD20 單克隆抗體， 抑制體內(nèi) B 淋巴細(xì)胞 的活性 ; 靜脈注射免疫球蛋白 （intravenousimmunoglobulin， IVIG ）或進(jìn)行免疫吸附與血漿

25、置換治療，清除體內(nèi)產(chǎn)生的供者特異性抗體，減輕抗 體排斥反應(yīng)對移植物的損害 ?靜脈輸注免疫球蛋白的作用 有：（1）中和 DSA ；（2）抗獨(dú)特型抗體活性； （3）通過結(jié) 合 C3b 表達(dá)，促進(jìn) B 細(xì)胞凋亡 ?推薦 15 ：避免對不經(jīng)處 理的高致敏受者進(jìn)行腎移植（ 1B ） ?推薦 16 ： 移植術(shù)前盡 量避免或減少輸血 （1B）?推薦 17 ：對高致敏受者進(jìn)行腎移 植時(shí)，應(yīng)盡量避免 PRA 陽性的錯(cuò)配位點(diǎn)（ 1B ）?推薦 18 ： 清除 DSA 抗體（血漿置換 ?免疫吸附）（1B ）?推薦 19 ：直 接或間接抑制 DSA 生成，如應(yīng)用抗 B 細(xì)胞抗體（如利妥 昔單抗） ?抗?jié){細(xì)胞活性制劑（

26、蛋白酶抑制劑，如硼替佐米） （2B ） ?推薦 20 ：靜脈輸注免疫球蛋白（ 2B ）?（ 3）治療 腎移植 AMR 受者對單純激素沖擊療法或單純抗胸腺細(xì)胞 免疫球蛋白治療療效不佳， 這與 AMR 臨床表現(xiàn)的非特異性 和受者的個(gè)體差異有關(guān) ?雖然目前并無統(tǒng)一的治療方案，但 基于不同 AMR 受者的臨床病理特點(diǎn)， 采取相應(yīng)的個(gè)體化免 疫治療方案， 減輕或延緩其對移植腎功能的損害， 對提高 AR 救治成功率有重要的現(xiàn)實(shí)意義 ?推薦 21 ：清除受者體內(nèi)已有 的抗體，包括血漿置換和免疫吸附等（ 1B ）?推薦 22 ：阻斷 或延遲抗體介導(dǎo)的初級(jí)和次級(jí)組織損傷作用，包括 IVIG 等 （2B）?推薦

27、23 ：抑制或清除體內(nèi)抗體的繼續(xù)產(chǎn)生， 如應(yīng)用 抗 B 細(xì)胞藥物（ CD20 單克隆抗體，如利妥昔單抗） ; 抗 漿細(xì)胞活性制劑（蛋白酶抑制劑，如硼替佐米） （ 2B）?推薦 24 ：調(diào)整或優(yōu)化免疫抑制劑治療方案（ 2B ） ?慢性排斥反應(yīng) 隨著新型免疫抑制劑的不斷問世，移植腎近期存活率得到穩(wěn) 步提高，但其遠(yuǎn)期存活率卻不盡人意，近半數(shù)的移植腎功能 在 10 年內(nèi)逐漸喪失 ? 盡管原因是多方面的， 但影響移植腎 長期存活的主要障礙為 CR，如何維持長期良好的移植腎功 能和受者生活質(zhì)量是目前器官移植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn) ?CR 是 移植器官或組織功能逐漸而緩慢惡化的一種排斥反應(yīng)，至少 發(fā)生于移植術(shù)后 3

28、 個(gè)月之后，持續(xù) 6 個(gè)月以上，并且有特征性組織學(xué)和影像學(xué)變化 ? 大多數(shù) CR 的病因都是多重性 的，同時(shí)包括了免疫性和非免疫性的腎臟損傷機(jī)制?免疫性危險(xiǎn)因素包括： 急性排斥反應(yīng)； 組織相容性差； 既往致敏史； 免疫抑制劑劑量不足 ? 非免疫性危險(xiǎn)因素：缺血損傷和移植 物功能延遲恢復(fù) ? 老年和擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的尸體供者 ? 供者和受 者腎臟大小不匹配 ? CNI 腎毒性 ? 高血壓 ? 高脂血癥 ? 吸 煙及 CMV 感染等 ?1. 診斷目前對移植腎 CR 臨床及病理 特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，且有相當(dāng)數(shù)量的腎移植受者盡管存在與 CR 相似的病理學(xué)變化，但其腎功能檢查結(jié)果正常?因此，必須確定嚴(yán)格的 CR 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ?推薦 25 ：移植腎 CR 的診 斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下 4 個(gè)方面（ 1A ）：（1）移植腎的