梁昌富146070-急性廣泛前壁心肌梗死

1、攀 枝 花 市 中 心 醫(yī) 院心內(nèi)科藥歷建立日期： 2015 年3月20 日 建立人：祝秀珍 姓名梁昌富性別男年齡71歲住院號146070住院時(shí)間： 2015 年3月 19 日出院時(shí)間： 2015 年4月 4 日籍貫：重慶市民族：漢工作單位：退休聯(lián)系方身高(cm)平車體重(kg)83kg體重指數(shù)血壓mmHg 112/68mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴） 吸煙30+年，20支/天，已戒4+年；偶飲酒，現(xiàn)已戒。既往病史：有高血壓病史6+年，血壓最高達(dá)180/？mmHg，監(jiān)測血壓控制可。既往用藥史： 硝苯地平緩釋片降壓（具體不詳） 家族史： 無家族病遺傳史過敏史： 無食

2、物、藥物過敏史藥物不良反應(yīng)及處置史： 無 入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死 2.高血壓病 3級（極高危組） 3.糖尿病?出院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 三支病變（累及前降支、回旋支及右冠脈），ST段抬高型急性廣泛前壁心肌梗死；2.左心室壁瘤；3.急性左心衰竭 （killp1級）；4.高血壓病 3級（極高危組）；5.2型糖尿病，2型糖尿病性周圍血管病變；6.肺部感染臨床診斷要點(diǎn)：患者因“胸痛20+小時(shí)?！比朐?.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 老年男性，起病緩，病程長；因“胸痛20+小時(shí)” 入院。胸痛呈持續(xù)性胸骨中下段悶脹痛，持續(xù)時(shí)間長，無緩解。輔查：

3、心電圖示：“竇性心律，急性廣泛前壁心梗，房室傳導(dǎo)延長” ，肌鈣蛋白50（0-0.04ng/ml）。故考慮診斷。2.高血壓病 3級（極高危組）。既往診斷明確，血壓最高180/？mmHg。3. 糖尿病? 患者入院隨機(jī)血糖:17.1mmol/L，有待進(jìn)一步完善糖化血紅蛋白、空腹血糖等檢查明確。治療原則： 1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病三支病變（累及前降支、回旋支及右冠脈），ST段抬高型急性廣泛前壁心肌梗死：入院后根據(jù)患者的癥狀采取積極治療，囑患者臥床休息，并進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)，飲食以流質(zhì)為主，避免用力排便，如排便不暢，應(yīng)給予緩瀉劑通便，避免排便用力引起心臟破裂，患者疼痛持續(xù)伴大汗，煩躁不安， 應(yīng)給予

4、嗎啡鎮(zhèn)痛，地西泮鎮(zhèn)靜，減輕患者疼痛引起交感興奮導(dǎo)致的心肌耗氧和能量增加。 應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行心肌的灌注治療，溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，就能挽救更多的心肌。一般原則是到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療，與患者溝通，患者愿意采取藥物治療，用尿激酶溶栓、肝素或低分子肝素抗凝、阿司匹林腸溶片、抗血小板聚集。 進(jìn)行冠心病的二級預(yù)防，用單硝酸異山梨酯、ACEI、受體阻滯劑改善冠脈血供，減慢心率，降低心肌耗氧，積極控制血壓，進(jìn)行調(diào)脂等。營養(yǎng)心肌治療，以期改善患者生活質(zhì)量，延長壽命，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、 泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。2. 2型糖尿病

5、：控制血糖主要治療藥物：藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的阿司匹林腸溶片100mg po qd3.19-3.25抗血小板凝集硫酸氫氯吡格雷75mg po qd3.19-3.25抗血小板凝集單硝酸異山梨酯緩釋片（欣康）40mg po qd3.19-3.25擴(kuò)管酒石酸美托洛爾（倍他樂克）12.5mg po bid3.19-3.25降低心肌氧耗坎地沙坦酯片8mg po qd3.19-3.25防止心肌重構(gòu)鹽酸曲美他嗪20mg po tid3.19-3.25營養(yǎng)心肌雷貝拉唑腸溶片20mg po qd3.19-3.25胃粘膜保護(hù)阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg po qn3.19-3.25調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊依諾

6、肝素鈉注射液60mg 皮下注射 q12h3.19-3.25抗凝環(huán)磷腺苷葡胺180mg ivgtt qd 3.19-3.25改善心肌代謝血栓通500mg ivgtt qd 3.19-3.25活血化瘀藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：日期監(jiān)護(hù)點(diǎn)/期望結(jié)果措 施結(jié) 果第一日（3.19） 用藥史準(zhǔn)確地了解患者用藥史檢查既往用藥單與患者討論查看醫(yī)生記錄硝苯地平緩釋片 具體用法不詳積極處理急性心肌梗死使患者得到適當(dāng)?shù)姆e極治療核對治療方案阿司匹林 硫酸氫氯吡格雷依諾肝素鈉沒有禁忌癥所有藥物按規(guī)定給予冠心病的二級預(yù)防 給予是適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防 核對治療方案阿司匹林ARB受體拮抗劑受體阻滯劑他汀類調(diào)酯藥阿司匹林 100mg qd阿托伐

7、他汀鈣片 20mg po qn患者目前血壓 156/92mmHg心率 97次/分 使用ARB受體拮抗劑和受體阻滯劑抑制凝血酶 （抗凝）給予適當(dāng)?shù)闹委熀藢χ委煼桨敢乐Z肝素鈉低分子肝素60mg iH bid3.20患者反復(fù)查血象偏高，超C反應(yīng)蛋白，體溫37.8抗感染治療頭孢唑林 2.5g ivgtt q12h3.21患者心率快停用倍他樂克，改為比索洛爾比索洛爾是高度心臟選擇性的的1-受體阻滯劑，使其對支氣管阻力、糖、脂代謝等不良作用的影響小。該患者有糖尿病、高脂血癥。3.25觀察ARB的不良反應(yīng)避免血壓過低 監(jiān)測腎功檢查血壓測血肌酐、血尿素氮 血壓117/71mmHgUrea和Crea穩(wěn)定 阿托伐

8、他汀的不良反應(yīng)避免肝損害和肌病監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)生化指標(biāo)正常，患者未出現(xiàn)肌痛，觸痛或乏力12.4出院用藥教育確保患者出院后正確使用藥物，積極進(jìn)行冠心病的二級預(yù)防與患者溝通患者能夠較好的理解藥 物 治 療 日 志2015年3月20日 患者入院首日 記錄人 祝秀珍患者老年男性，因“胸痛20+小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：入院前20+小時(shí)，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性胸骨中下段悶脹痛，持續(xù)不緩解，與活動、飲食等無明顯相關(guān)，無肩背部放射痛，伴胸悶、心慌、平路活動后即心累、雙下肢水腫，無咳嗽、咯痰、頭暈、頭痛、暈厥、黑朦，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯血、腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱

9、等，患者今日于我院急診科就診，行心電圖示：“竇性心律，急性廣泛前壁心梗，房室傳導(dǎo)延長”，急診遂以“急性心肌梗死”收入我科。體格檢查：T .37.0 P. 97次/分 R. 20次/分 B.P. 156/92mmHg。發(fā)育中等,營養(yǎng)肥胖，神志清醒，自主體位，無特殊面容，查體合作。全身皮膚粘膜：左下肢大面積皮膚暗紅，無滲血，余皮膚色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝掌，無蜘蛛痣。肺部叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕羅音，胸膜摩擦音無。心前區(qū)無隆起，心尖搏動 正常，心臟無震顫，叩診心界正常，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音 無，各瓣膜聽診未聞及雜音。入院檢查：急診心電圖示：“竇性心律

10、，急性廣泛前壁心梗，房室傳導(dǎo)延長” ；入院隨機(jī)血糖：17.1mmol/L。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死 2.高血壓病 3級（極高危組） 3.糖尿病?藥物治療方案：1.硝酸酯類藥物： 單硝酸異山梨酯緩釋片：40mg po qd2.抗血小板凝集： 阿司匹林腸溶片：100mg qd 硫酸氫氯吡格雷 75mg po qd3.抗凝藥物 依諾肝素鈉 60mg 皮下注射 q12h3.營養(yǎng)心?。蝴}酸曲美他嗪： 20mg tid 環(huán)磷腺苷葡胺 180mg ivgtt qd 4.預(yù)防潰瘍：雷貝拉唑腸溶片 40mg po qd5.降低心肌氧耗：受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾）

11、 12.5mg bid6.活血化瘀： 血栓通針 500mg ivgtt qd 臨時(shí)醫(yī)囑：鹽酸嗎啡注射液 3mg 靜脈推注阿司匹林腸溶片 300mg po 嚼服硫酸氫氯吡格雷片 300mg po 用藥分析：對于急性心肌梗死的患者入院后應(yīng)積極地與患者及家屬溝通，盡快給予患者抗栓治療或?qū)嵤┙槿胫委?，本患者選擇了藥物治療，本次的治療方案如下：（一）抗栓治療1、 抗血小板聚集冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。 立即給予阿司匹

12、林腸溶片300mg 嚼服后以100mg qd維持，合并使用硫酸氯吡格雷（波立維）75mg qd 抗血小板治療。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3天后小劑量50-150mg/d維持。如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少AD

13、P介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。來源：ST段抬高心梗治療指南。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究評價(jià)了藥物溶栓治療的患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林證實(shí)，優(yōu)于單用阿司匹林。溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險(xiǎn)，可以聯(lián)合氯吡格雷（75mg/天）治療。來源：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識 2、溶栓治療尿激酶70萬U +10ml5%GS 靜推 后以尿激酶80萬U半小時(shí)內(nèi) 滴完溶栓，本藥為酶類溶血栓藥，其本身不與纖維蛋白結(jié)合，而是直接作用于

14、血塊表面的纖溶酶原，使纖溶酶原分子中的精氨酸560-纈氨酸561鍵斷裂，產(chǎn)生纖溶酶，從而使纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原以及前凝血因子和降解，并分解與凝血有關(guān)的纖維蛋白堆積物。此外，內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面存在尿激酶受體，可增加尿激酶的催化活性。本藥對新鮮血栓效果較好。靜脈注射本藥后，纖溶酶的活性迅速上升，15分鐘達(dá)高峰，6小時(shí)后仍繼續(xù)升高；纖維蛋白原降至約1000mg/L，24小時(shí)后方緩慢回升至正常。本藥在肝臟代謝，體內(nèi)半衰期約為20分鐘，肝功能不全患者的半衰期有所延長。少量藥物隨膽汁和尿液排出體外。用藥時(shí)，必須在短時(shí)間(15-30分鐘)內(nèi)給予足夠的尿激酶初始量以中和體內(nèi)尿激酶抗體，但初量過大可影響

15、溶栓效果。本藥的最常見的不良反應(yīng)為出血，這是因?yàn)楸舅幦芩ǖ耐瑫r(shí)，亦溶解已有的止血栓或機(jī)化的斑塊，使陳舊性創(chuàng)傷也能產(chǎn)生隱性出血。溶栓后，由于最初觸發(fā)血栓的內(nèi)皮暴露，未完全溶解的血栓殘核可再致血栓形成，溶栓藥促發(fā)血小板活化、溶栓酶促進(jìn)凝血因子Fa活化以及導(dǎo)管促使血管痙攣、血管受損加重等因素，可使溶栓已成功的部位再發(fā)生血栓。該患者胸痛20小時(shí)>12小時(shí)，超過溶栓及急診PCI時(shí)間窗，故未予以行溶栓及急診PCI治療。3、 抗凝治療依諾肝素鈉（低分子肝素鈉） 60mg 皮下注射 q12h低分子肝素鈉注射液為低分子量（3500-5500道爾頓）的抗凝血藥。依諾肝素是一種低分子肝素，他將標(biāo)準(zhǔn)肝素的抗血栓

16、和抗凝活性分開。主要特點(diǎn)是相對于抗凝血因子IIa即抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高。對于依諾肝素，這兩種活性比值是3：6。 低分子肝素采取皮下注射，藥物通過脂肪組織吸收進(jìn)入血液。4、硝酸酯類藥物 單硝酸異山梨酯緩釋片（欣康） 40mg qd， 硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴(kuò)張的作用 ,該藥對靜脈的擴(kuò)張作用明顯強(qiáng)于對動脈的擴(kuò)張作用。周圍靜脈的擴(kuò)張可降低心臟前負(fù)荷 ,動脈的擴(kuò)張可減輕心臟后負(fù)荷 ,從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物還可直接擴(kuò)張冠狀動脈 ,增加心肌血流 ,預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣 ,對于已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動脈 ,硝酸酯類藥物可通過擴(kuò)張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流 ,改

17、善心內(nèi)膜下心肌缺血 ,并可能預(yù)防左心室重塑。硝酸酯類藥物的副反應(yīng)有頭痛、反射性心動過速和低血壓等。該藥的禁忌證為合并低血壓 (收縮壓 9 0)或心動過速 (心率 >100次 /) ,下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。在使用此類藥物應(yīng)密切關(guān)注患者血壓、心率及不良反應(yīng)。5、 受體阻滯劑受體阻滯劑通過減慢心率 ,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量 ,對改善缺血區(qū)的氧供需失衡 ,縮小心肌梗死面積 ,降低急性期病死率有肯定的療效。在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。用藥需嚴(yán)密觀察 ,使用劑量必須個(gè)體化。在較急的情況下 ,如前壁伴劇烈胸痛或高血壓者,受體阻滯劑亦可靜脈使用 ,美托洛

18、爾靜脈注射劑量為 5/次 ,間隔 5后可再給予 12次 ,繼口服劑量維持。本患者心率慢 60次/分，血壓108/60mmHg，暫不考慮使用。受體阻滯劑治療的禁忌證為 :心率 <60次 /min;動脈收縮壓 <100 ;中重度左心衰竭(Killip III級 ) ;二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或間期>0.24;嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 ;末梢循環(huán)灌注不良。在使用此類藥物前應(yīng)詳細(xì)咨詢患者有無哮喘史，有無上述禁忌癥后再使用藥物。6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 () 主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。幾個(gè)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究已確定早期使用

19、能降低死亡率 ,尤其是前 6周的死亡率降低最顯著 ,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下 ,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用，一般來說 ,早期應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量 。對于 4 6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的患者 ,可停服制劑 ;若特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全 ,治療期應(yīng)延長。本患者入院血壓156/92mmHg，沒有使用ACEI，使用坎地沙坦酯片，可能是考慮到ACEI引起干咳的原因，表示理解。 6、調(diào)血脂治療阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg po qn ，目前已有較多的證據(jù)(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，

20、可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。從TC4.68mmol/L(180mg/dl)開始,最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.60 mmol/L(100mg/dl)，對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這

21、一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C2.60 mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊?。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。7、通便治療： 便通膠囊 1.05g bid AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭?；颊叽蟊憧?，暫時(shí)沒有使用，關(guān)注患者大便情況。2015-03-20 09:00 錢昌明副主任醫(yī)師首次查房 今晨錢昌明副主任副主任醫(yī)師查房，仔細(xì)詢問

22、病史并查體后，對病史無補(bǔ)充。輔助檢查：生化全套(血清)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:76.0U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:256.5U/L;甘油三酯:2.08mmol/L;低密度脂蛋白:3.82mmol/L;葡萄糖:15.42mmol/L;鈣:2.19mmol/L;磷:0.66mmol/L;鐵:6.53umol/L。糖化血紅蛋白測定(免疫學(xué))(全血)：:10.3。輸血前十項(xiàng)(術(shù)前十項(xiàng))(血清)：乙肝表面抗體定量:194.623mIU/mL。B型利鈉肽:337.06pg/mL。尿液常規(guī)(定量)(尿)：葡萄糖（干化學(xué)）:4+mmol/L。肌鈣蛋白I:> 50.000ng/mL。血常規(guī)(全血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):16.39&

23、#215;109/L;中性細(xì)胞比率:83.81%;淋巴細(xì)胞比率:8.92%，超C反應(yīng)蛋白。甲功正常。診斷 : 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死；2.高血壓病3級（極高危組）；3.2型糖尿??；4.高脂血癥。治療變更：患者反復(fù)查血象偏高，超C反應(yīng)蛋白，體溫37.8。治療上，加用頭孢唑林抗炎。頭孢唑林 2.5g ivgtt q12h2015-03-21 09:00 錢昌明副主任醫(yī)師查房 今晨錢昌明副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者訴胸痛較前明顯緩解，訴口干，無胸悶、心慌，無咳嗽、咯痰、頭暈、頭痛、暈厥、黑朦，食納可，睡眠差，大小便正常。查體：T 37.5，P 105次/分

24、，B.P. 118/75mmHg。神志清醒。輔助檢查：輸血前十項(xiàng)(術(shù)前十項(xiàng))(血清)：乙肝表面抗體定量:194.623mIU/mL?，F(xiàn)患者診斷明確。查體：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界正常，心率97次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。輔查：心電圖示：“竇性心律，急性廣泛前壁心梗，房室傳導(dǎo)延長” 。入院隨機(jī)血糖:17.1mmol/L，空腹血糖15.42mmol/L，糖化血紅蛋白10.3，故診斷明確。甘油三酯:2.08mmol/L;低密度脂蛋白:3.82mmol/L，診斷高脂血癥。診療計(jì)劃 : 1.囑臥床休息，保持大小便通暢。2、診斷方面：繼續(xù)完善心臟彩超、腹部彩超等

25、檢查明確診斷，復(fù)查心電圖；3、治療方面：患者心率較快，今日將倍他樂克更換為比索洛爾控制心室率，繼續(xù)頭孢唑林抗炎。比索洛爾 2.5mg po qd 分析：比索洛爾是高度心臟選擇性的的1-受體阻滯劑，使其對支氣管阻力、糖、脂代謝等不良作用的影響幅度明顯小于1-受體阻滯劑（心血管藥物治療學(xué) 主編李小鷹 P159），該患者有糖尿病和高脂血癥選用該藥更好。2015-03-22 09:00今晨查房，患者未訴胸痛、胸悶等不適，無心慌，無咳嗽、咯痰、頭暈、頭痛、暈厥、黑朦，食納、睡眠可，大小便正常。查體：血壓：93/64mmHg，呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查：電解質(zhì)五項(xiàng)(干化學(xué))(血清)：鈉:132.1

26、mmol/L;鈣:1.96mmol/L;血常規(guī)(全血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):16.67×109/L;中性細(xì)胞比率:76.94%;中性細(xì)胞數(shù):12.82×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白(篩):190mg/L;心電圖示：竇性心律，S-T段抬高。患者目前診斷明確，復(fù)查血象高，考慮感染可能，繼續(xù)予頭孢唑林抗炎，余治療不變。 2015-03-23 09:00今日查房，患者無胸悶、胸痛等癥狀，一般情況可，食納、睡眠可，大小便正常。查體：BP：110/70mmHg，心肺腹查體陰性，雙下肢無水腫?；颊吣壳拔丛V特殊不適。治療同前，明日復(fù)查肌鈣蛋白、電解質(zhì)，注意監(jiān)測血糖。 2015-03-24 09:00

27、今日查房，患者無胸悶、胸痛等癥狀，一般情況可，食納、睡眠可，大小便正常。查體：BP：110/68mmHg，心肺腹查體陰性，雙下肢無水腫?；颊吣壳拔丛V特殊不適。輔助檢查：電解質(zhì)五項(xiàng)(血清)：直接膽紅素:10.0umol/L;總蛋白:54.0g/L;白蛋白:26.2g/L;白/球蛋白:0.94;前白蛋白:44mg/L;鉀:3.40mmol/L;鈉:132.8mmol/L;鈣:1.94mmol/L;B型利鈉肽（BNP）測定(血漿)：B型利鈉肽:404.21pg/mL;血清肌鈣蛋白I測定（CTN-I）(血清)：肌鈣蛋白I:24.207ng/mL。治療同前，注意繼續(xù)監(jiān)測血糖。 2015-03-25 09

28、:00今日查房，患者一般情況可，無胸悶、胸痛、心累、咳嗽、咯痰、惡心、腹痛、腹瀉等癥狀。食納、睡眠可，大小便正常。查體：BP：117/71mmHg，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界正常，心律齊，心音正常，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級舒張期雜音，余瓣膜聽診未聞及雜音。腹部查體（-）。雙下肢不腫。輔查：肝功十一項(xiàng)+心肌酶譜(血清)：谷草轉(zhuǎn)氨酶:54.8U/L;-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:92U/L;直接膽紅素:10.0umol/L;總蛋白:54.0g/L;白蛋白:26.2g/L;白/球蛋白:0.94;前白蛋白:44mg/L;鉀:3.40mmol/L;鈉:132.8mmol/L;鈣:1.94mmol/L;羥丁酸脫氫

29、酶:554U/L;乳酸脫氫酶:581U/L;肌酸激酶同工酶MB:34.0U/L;B型利鈉:404.21pg/mL;肌鈣蛋白I:24.207ng/mL?；颊咻o查鉀低，予氯化鉀對癥處理，明日復(fù)查肝功、電解質(zhì)、血常規(guī)。繼續(xù)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降糖、降壓及對癥治療。待病情平穩(wěn)后完善心臟彩超、胸片等檢查。擇期行冠脈造影，PTCA及支架植入術(shù)。2015-03-26 09:00 徐大文主任醫(yī)師查房記錄今晨徐大文主任醫(yī)師查房，患者訴心累、氣促，輕微咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫痰，食納可，睡眠稍差，大小便正常。輔查：胸片：1.胸部照片提示雙肺間質(zhì)性肺水腫可能，感染待排，請結(jié)合臨床；2.心影明顯增大，心衰可能

30、，請結(jié)合臨床及其它檢查；3.雙側(cè)胸腔少量積液及胸膜增厚、粘連可能。腹部彩超：輕度脂肪肝。下肢血管彩超：雙脛前動脈、脛后動脈、足背動脈粥樣硬化斑塊形成；左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全伴大腿段部分內(nèi)徑增寬；雙側(cè)小腿肌間靜脈增寬。心臟彩超：左室心肌節(jié)段性變薄、運(yùn)動減弱；左室心尖部室壁瘤形成；左房大；余左室心肌肥厚；左室收縮、舒張功能降低；二尖瓣、三尖瓣輕度返流；肺動脈高壓（中度）；主動脈瓣退行性變。補(bǔ)充診斷：急性左心衰竭（泵衰竭，killp1級）；2.左室室壁瘤。徐大文主任查房后指示：囑吸氧，硝酸甘油擴(kuò)管，托拉塞米利尿抗心衰。余治療不變。再次向家屬及患者強(qiáng)調(diào)：避免勞累，保持大小便通暢?；颊吣壳霸\斷明確，心

31、肌梗死范圍大，心功能不全，預(yù)后不佳，有猝死、急性心力衰竭、心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解并支持。2015-03-27 09:00今日查房，患者訴心累、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，輕微咳嗽、無咳痰，無胸悶、胸痛，無畏寒、發(fā)熱，無咯血，無頭暈、頭痛、黑朦、暈厥，無腹痛、腹脹、反酸、噯氣等，食納可，睡眠稍差，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音增粗，右下肺可聞及少許濕啰音。心界擴(kuò)大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢不腫。復(fù)查：電解質(zhì)五項(xiàng)(干化學(xué))(血清)：鈣:1.91mmol/L。肌鈣蛋白I:8.591ng/mL。患者急性心功能不全（泵衰竭），予以暫停比索洛爾，繼續(xù)硝酸甘油擴(kuò)管、托拉

32、塞米利尿抗心衰，余不變。 2015-03-28 09:00今日查房，患者訴心累、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無咳痰，無胸悶、胸痛，食納可，睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音增粗，右下肺可聞及少許濕啰音，無哮鳴音。心界擴(kuò)大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢不腫。治療上，繼續(xù)抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓、降糖及對癥支持治療。 2015-03-30 09:00 主刀醫(yī)師術(shù)前查看病人記錄患者訴活動后心累、氣促癥狀明顯緩解，無咳嗽、咳痰，無高枕臥位、雙下肢浮腫，無腹痛、腹脹、反酸、噯氣等，大小便無異常。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及確切干濕啰音。

33、心界擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾不大，腸鳴音正常。雙下肢不腫。輔助檢查：電解質(zhì)五項(xiàng)(干化學(xué))(血清)：鈣:2.10mmol/L。血清肌鈣蛋白I測定（CTN-I）(血清)：肌鈣蛋白I:2.543ng/mL。B型利鈉肽:631.28pg/mL。主刀醫(yī)師查看病人后指出：患者診斷明確，目前一般情況可，無手術(shù)禁忌癥，生命體征平穩(wěn)，患者及家屬有明確診斷意愿，擬明日行冠脈造影術(shù)。 2015-04-02 09:00 徐大文主任醫(yī)師查房記錄今晨徐大文主任醫(yī)師查房，患者訴精神差，無活動后心累、氣促，無胸痛、心悸，無咳嗽、咳痰，無高枕臥位、雙下肢浮腫，無腹痛、腹脹、反酸、噯

34、氣等，大小便無異常。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及確切干濕啰音。心界擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾不大，腸鳴音正常。雙下肢不腫。傷口輔料整潔、干燥。輔助檢查：胸片：1.胸部照片提示左下肺少許感染可能，請結(jié)合臨床；2.心影增大；3.雙側(cè)少量胸腔積液或少許胸膜增厚、粘連可能。繼續(xù)強(qiáng)心、利尿抗心衰，抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠及對癥支持治療。2015-04-04 09:00 出院前記錄患者無胸悶、胸痛、心悸、心累、氣促，食納可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)。心界擴(kuò)大，心律齊，心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部及腹部未聞及雜音。雙下肢不腫。現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院診斷 : 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 三支病變（累及前降支、回旋支及右冠脈），ST段抬高型急性廣泛前壁心肌梗死；2.左心室壁瘤；3.急性左心衰竭 （killp1級）；4.高血壓病 3級（極高危組）；5.2型糖