自主呼吸試及氣囊漏氣試驗

1、 自主呼吸試驗自主呼吸試驗/ /氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗 自主呼吸試驗自主呼吸試驗 (spontaneous breathing trial, SBT) 自主呼吸試驗應用時機試驗前評估試驗方式 lT管試驗l低水平（5cmH2O）CPAPl低水平（5-8cmH2O）PSVT管試驗低水平CPAP低水平PSV帶機方式VST管l低水平PSV與CPAP屬于帶機試驗方式l帶機方式操作簡便l無需斷開呼吸機，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可l帶機方式安全性較T管高l帶機方式能以較快的速度返回試驗前模式l帶機方式判斷準確、及時試驗時間選擇l一般選擇上午進行l(wèi)文獻報導觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異 l目前普遍采

2、用30min作為常規(guī)試驗持續(xù)時間-機械通氣臨床應用指南（機械通氣臨床應用指南（20062006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 監(jiān)測與評價l持續(xù)監(jiān)測通氣功能、氧合功能、血流動力學和主觀感受等臨床指標l規(guī)定時間內(nèi)無異常指標出現(xiàn)試驗成功l某項指標出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時間（30S-2min)試驗失敗HR、RR、BP、SpO2 VT、血氣分析主觀感受 試驗終止標準SBT試驗結(jié)果的把握與處理l試驗成功l立即撤機l是否可以立即拔管？撤機拔管拔管成功的影響因素l自主呼吸能力l氣道開放程度l氣囊漏氣試驗l氣道保護能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰評價l痰量 吸痰次數(shù) 1次/2時 估計量 30ml

3、/天l主動咳嗽能力 3SBT試驗結(jié)果的把握與處理l試驗失敗l充分的呼吸支持l積極尋找失敗原因l糾正失敗原因后每24h行一次SBT（1）Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機械力學的異常，而這些異常不太可能迅速恢復。 （2）SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復。另一方面，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負荷的危險。（3）Esteban的研究證明：每天2次SBT，與每天1次SBT比較，沒有提供更多的好處而每天2次SBT浪費醫(yī)療資源。Esteban A, et al, et alSBT試驗結(jié)果的把握與處理l部

4、分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對穩(wěn)定，無NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。NPPV在呼吸支持中的地位拔管后即刻進行預防性應用l研究對象研究對象l拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 l研究設(shè)計研究設(shè)計lSBTSBT成功后隨機分為成功后隨機分為 lNPPVNPPV組組l常規(guī)治療組常規(guī)治療組 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care

5、Med,2006,173:164170研究結(jié)果Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170NPPV在撤機過程中的作用l過渡性應用過渡性應用lSBTSBT失敗的失敗的COPDCOPD患者患者l低呼吸支持水平時，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當?shù)秃粑С炙綍r，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當l預防性應用預防性應用lSBTSBT成功后成功后lCOPDCOPDl心衰心衰lALI/ARDSALI/ARDSl胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素l術(shù)后低氧術(shù)后

6、低氧l拔管后呼衰拔管后呼衰ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056SBT試驗結(jié)果的評價及應用 有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣是否超過是否超過24h?24h?是否通過試驗是否通過試驗前評估前評估是否行是否行SBT?SBT?選擇試驗方式、試驗選擇試驗方式、試驗持續(xù)時間進行持續(xù)時間進行SBTSBT試驗過程中有無試驗過程中有無評估指標異常評估指標異常? ?SBTSBT成功，結(jié)合臨床指成功，結(jié)合臨床指導判撤機導判撤機是是是是無無是是是是第二天第二天SBTSBT失敗，終止試驗，失敗，終止試驗，充分通氣支持，積極查充分通氣支持，積極查找失敗原因找失敗原因有有否S

7、BTSBT操作流程操作流程 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗 （cuff leak test, CLT）上氣道梗阻上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO) l定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥 l臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 l體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導致呼吸衰竭 拔管后喉部水腫的發(fā)生率：拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.236.8 %拔管后哮鳴音的發(fā)生率：拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.530.2 %如何判斷如何判斷/ /預測拔管后預測拔管后UAOl直視:氣管鏡（金標準）l喉部水腫

8、，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸l間接判斷l(xiāng)伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴lVolume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊排空前氣囊排空后拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空前氣囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊漏氣試驗預測氣囊漏氣試驗預測UAOl氣囊漏氣試驗(cuff-leak test) 是十分

9、簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進而降低重新插管的傷害。氣囊漏氣試驗原理氣囊漏氣試驗原理氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作l充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物l選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）l監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20mll將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作l完全排空氣囊l呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小l取其中最小三個數(shù)的平均值l將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓l 恢復原來參數(shù)及模式試驗結(jié)果評價試驗

10、結(jié)果評價l定性評估：有或無l定量評估：漏氣量的大小l絕對漏氣量= VTI-VTEl相對漏氣量=(VTIVTE)/VTI氣囊排空后呼出潮氣量的選擇氣囊排空后呼出潮氣量的選擇Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.氣囊漏氣量的計算氣囊漏氣量的計算l絕對漏氣量 650-210=440mll相對漏氣量 (650-210)/650=67.7%Cuff leak test 陽性判斷標準陽性判斷標準Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.Cuff leak test 陽性判斷標準陽性判斷標準l絕對潮氣量110mll相對潮氣量1

11、5%影響影響cuff leak test的因素的因素l氣管導管管徑的粗細 l松開氣囊后患者嗆咳反射明顯l氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 cuff leak test 病人選擇病人選擇l不應常規(guī)應用于臨床l假陽性：肥胖，主氣管病變l實施cuff leak test l拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群危險因素的評估危險因素的評估Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):16321638.拔管后易發(fā)生拔管后易發(fā)生UAO的高危因素的高危因素l兒童l女性患者l氣管插管時間:超過36小時l反復插管患者l氣管插管的管徑l近期氣道的損傷Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.結(jié)論：cuff leak testl陽性結(jié)果預計UAO或再插管具有較高敏感性l陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性 因此陽性結(jié)果的意義較大 Cuff leak test