自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)

1、 自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)/ /氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn) 自主呼吸試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn) (spontaneous breathing trial, SBT) 自主呼吸試驗(yàn)應(yīng)用時(shí)機(jī)試驗(yàn)前評(píng)估試驗(yàn)方式 lT管試驗(yàn)l低水平（5cmH2O）CPAPl低水平（5-8cmH2O）PSVT管試驗(yàn)低水平CPAP低水平PSV帶機(jī)方式VST管l低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式l帶機(jī)方式操作簡便l無需斷開呼吸機(jī)，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可l帶機(jī)方式安全性較T管高l帶機(jī)方式能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式l帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時(shí)試驗(yàn)時(shí)間選擇l一般選擇上午進(jìn)行l(wèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異 l目前普遍采

2、用30min作為常規(guī)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間-機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（20062006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 監(jiān)測與評(píng)價(jià)l持續(xù)監(jiān)測通氣功能、氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)l規(guī)定時(shí)間內(nèi)無異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功l某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時(shí)間（30S-2min)試驗(yàn)失敗HR、RR、BP、SpO2 VT、血?dú)夥治鲋饔^感受 試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理l試驗(yàn)成功l立即撤機(jī)l是否可以立即拔管？撤機(jī)拔管拔管成功的影響因素l自主呼吸能力l氣道開放程度l氣囊漏氣試驗(yàn)l氣道保護(hù)能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰評(píng)價(jià)l痰量 吸痰次數(shù) 1次/2時(shí) 估計(jì)量 30ml

3、/天l主動(dòng)咳嗽能力 3SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理l試驗(yàn)失敗l充分的呼吸支持l積極尋找失敗原因l糾正失敗原因后每24h行一次SBT（1）Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。 （2）SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時(shí)間才能完全恢復(fù)。另一方面，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負(fù)荷的危險(xiǎn)。（3）Esteban的研究證明：每天2次SBT，與每天1次SBT比較，沒有提供更多的好處而每天2次SBT浪費(fèi)醫(yī)療資源。Esteban A, et al, et alSBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理l部

4、分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對(duì)穩(wěn)定，無NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。NPPV在呼吸支持中的地位拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用l研究對(duì)象研究對(duì)象l拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 l研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)lSBTSBT成功后隨機(jī)分為成功后隨機(jī)分為 lNPPVNPPV組組l常規(guī)治療組常規(guī)治療組 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care

5、Med,2006,173:164170研究結(jié)果Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170NPPV在撤機(jī)過程中的作用l過渡性應(yīng)用過渡性應(yīng)用lSBTSBT失敗的失敗的COPDCOPD患者患者l低呼吸支持水平時(shí)，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)?shù)秃粑С炙綍r(shí)，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)l預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用lSBTSBT成功后成功后lCOPDCOPDl心衰心衰lALI/ARDSALI/ARDSl胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素l術(shù)后低氧術(shù)后

6、低氧l拔管后呼衰拔管后呼衰ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056SBT試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及應(yīng)用 有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過是否超過24h?24h?是否通過試驗(yàn)是否通過試驗(yàn)前評(píng)估前評(píng)估是否行是否行SBT?SBT?選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBTSBT試驗(yàn)過程中有無試驗(yàn)過程中有無評(píng)估指標(biāo)異常評(píng)估指標(biāo)異常? ?SBTSBT成功，結(jié)合臨床指成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī)導(dǎo)判撤機(jī)是是是是無無是是是是第二天第二天SBTSBT失敗，終止試驗(yàn)，失敗，終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查充分通氣支持，積極查找失敗原因找失敗原因有有否S

7、BTSBT操作流程操作流程 氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn) （cuff leak test, CLT）上氣道梗阻上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO) l定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥 l臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 l體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 拔管后喉部水腫的發(fā)生率：拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.236.8 %拔管后哮鳴音的發(fā)生率：拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.530.2 %如何判斷如何判斷/ /預(yù)測拔管后預(yù)測拔管后UAOl直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）l喉部水腫

8、，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸l間接判斷l(xiāng)伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴lVolume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊排空前氣囊排空后拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空前氣囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測UAOl氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leak test) 是十分

9、簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。氣囊漏氣試驗(yàn)原理氣囊漏氣試驗(yàn)原理氣囊漏氣試驗(yàn)的操作氣囊漏氣試驗(yàn)的操作l充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物l選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）l監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20mll將監(jiān)測波形更換為容量-時(shí)間曲線氣囊漏氣試驗(yàn)的操作氣囊漏氣試驗(yàn)的操作l完全排空氣囊l呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小l取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值l將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓l 恢復(fù)原來參數(shù)及模式試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)試驗(yàn)

10、結(jié)果評(píng)價(jià)l定性評(píng)估：有或無l定量評(píng)估：漏氣量的大小l絕對(duì)漏氣量= VTI-VTEl相對(duì)漏氣量=(VTIVTE)/VTI氣囊排空后呼出潮氣量的選擇氣囊排空后呼出潮氣量的選擇Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.氣囊漏氣量的計(jì)算氣囊漏氣量的計(jì)算l絕對(duì)漏氣量 650-210=440mll相對(duì)漏氣量 (650-210)/650=67.7%Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)l絕對(duì)潮氣量110mll相對(duì)潮氣量1

11、5%影響影響cuff leak test的因素的因素l氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì) l松開氣囊后患者嗆咳反射明顯l氣囊周圍的痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 cuff leak test 病人選擇病人選擇l不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床l假陽性：肥胖，主氣管病變l實(shí)施cuff leak test l拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群危險(xiǎn)因素的評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)估Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):16321638.拔管后易發(fā)生拔管后易發(fā)生UAO的高危因素的高危因素l兒童l女性患者l氣管插管時(shí)間:超過36小時(shí)l反復(fù)插管患者l氣管插管的管徑l近期氣道的損傷Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.結(jié)論：cuff leak testl陽性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高敏感性l陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性 因此陽性結(jié)果的意義較大 Cuff leak test