中醫(yī)常見病多發(fā)病服務(wù)流程

1、腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療規(guī)范定  義: 因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病，中醫(yī)稱為偏痹、腰腿痛。常見于L45及L5S1間隙?！静?#160; 因】一、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：氣血、經(jīng)絡(luò)與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有密切的關(guān)系，引發(fā)本病的原因，l是外傷；2是勞損；3是腎氣不足、精氣衰微、筋脈失養(yǎng)；4為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)困阻，氣滯血瘀，不通則痛。 靈樞·百病始生：“是故虛邪之中人也留而不去則傳舍于輸，在輸之時(shí)，六經(jīng)不通，四肢則肢節(jié)痛腰脊乃強(qiáng)?！敝T病源候論·腰腳疼痛候：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，

2、勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛。”二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：    內(nèi)因：、間盤先天發(fā)育異常。、間盤退變髓核含水量減少，彈性和抗負(fù)荷能力減退。外因：、一次較重的外傷。、反復(fù)多次輕度外傷，積累性損傷。、寒冷刺激。    【病理變化】l、突出前期：髓核瘢痕樣結(jié)締組織，變性纖維環(huán)反復(fù)損傷、變薄、產(chǎn)生裂隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。2、突出期：神經(jīng)根發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，充血、水腫、變粗和極度敏感。3、突出晚期：、突出物纖維化、鈣化。、椎間盤整個(gè)變性，纖維環(huán)皺縮，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生，形成骨贅。、神經(jīng)根發(fā)生

3、粘連、變性、萎縮，其支配區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺喪失。、黃韌帶肥厚為繼發(fā)病變。、椎間關(guān)節(jié)退變與增生，因間盤突出后，椎間隙變窄，椎間關(guān)節(jié)代償性負(fù)荷增加。、繼發(fā)性椎管狹窄。   【分  類】根據(jù)突出的方向和部位分類1、旁側(cè)型突出：突出物位于間盤的后外側(cè)，壓迫神經(jīng)根，引起放射性腿痛。、根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前方（肩部），將神經(jīng)根向后側(cè)擠壓，脊柱多向健側(cè)彎，向患側(cè)突。、根腑型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方（腋部），將神經(jīng)根向后外側(cè)擠壓脊柱多向患側(cè)彎，向健側(cè)突。、根前型：突出物位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側(cè)擠壓，脊柱生理前突消失，前后活動(dòng)均受限，多無側(cè)彎畸形。2、中央型突出、偏中央

4、型：偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)較輕，一側(cè)較重。、正中央型：位于正中央，壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺障礙。    【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀與體征1、腰痛與放射性腿痛特點(diǎn)：、根性放射痛。、疼痛與腹壓有關(guān)。、疼痛與活動(dòng)、體位有明顯關(guān)系。2、跛行：患肢不能正常邁步及負(fù)重，常需扶拐行走。3、腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限。4、棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛。5、神經(jīng)功能損害。、運(yùn)動(dòng)；受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。、感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。、反射：   L4一5脛后肌  

5、; L5一S1跟腱  L3一4膝。二、常用檢查方法及體征1、直腿抬高試驗(yàn)（lasegue 征）2、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)3、屈頸試驗(yàn)三、輔助檢查1、X線檢查：腰椎正側(cè)位片、腰椎外形改變：側(cè)彎畸形、生理前凸減少或消失、嚴(yán)重可后凸。、椎間隙寬度改變：椎間隙可變窄、間盤退變。、椎體前后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣突出。、小關(guān)節(jié)突增生肥大硬化；為間盤退變或突出的繼發(fā)變化。2、CT    可清楚地顯示間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大，椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。3、MRI    可更

6、細(xì)致地顯示間盤、神經(jīng)很及其神經(jīng)周圍的硬膜囊外脂肪等組織。   【診  斷】  （一）、需解決的問題1、肯定腰腿痛確系由間盤突出癥引起、確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié)核、腫瘤、脊椎滑脫、脊椎裂等疾患。2、確定突出的平面，明確定位。3、確定突出的類型。4、有無合并疾病的存在、椎管狹窄、滑脫。(二)、診斷要點(diǎn)1、有腰部外傷、勞損或感受風(fēng)寒史，多數(shù)有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹壓增加疼痛加重。3、棘突間有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)向下肢放射。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。4、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射改變。病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌萎縮。5、X線片排除腰椎其他病

7、變。CT顯示間盤突出的部位及程度。    【鑒別診斷】1、骶髂關(guān)節(jié)勞損：無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)，不在棘突旁。2、梨狀肌綜合征：  臀部壓痛、臀肌萎縮、無棘突壓痛、梨狀肌緊張。3、腰椎結(jié)核：  結(jié)核癥狀：低熱、盜汗、消瘦、血沉加快，X線片骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄。4、椎管腫瘤：  椎管內(nèi)腫瘤、椎管外腫瘤。漸進(jìn)加重，與腰部活動(dòng)無關(guān)，休息也不能緩解MRI可鑒別。5、腰椎管狹窄：  間歇性跛行、彎腰痛緩、癥狀多、體征少?！局?#160; 療】一、保守治療1、適應(yīng)癥：、初次發(fā)作，或病程短者。、病程較長(zhǎng)，但癥

8、狀體征較輕者。、經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。、不能施行或不同意手術(shù)者。2、方法：（l）、理筋手法：牽引按壓法、顫腰法、斜扳法。（2）、固定方法：絕對(duì)臥硬板床休息，大小便均不應(yīng)坐立：23周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)（3）、骨盆牽引：用于初次發(fā)作及反復(fù)發(fā)作的急性期。（4）、三維正脊異治療：用于初次發(fā)作或癥狀較輕或經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。（5）、硬脊膜外腔連續(xù)滴注治療：%2利多卡因5-8ml+地塞米松5-10mg+水溶性維生素1支+三磷酸腺苷40mg+輔酶A100U+肌酐0.4+維生素B1 0.1mg+654-210mg，每日滴注1次，連續(xù)7天。（4）、練功活動(dòng)：飛燕點(diǎn)水、仰臥搭橋、三點(diǎn)或五點(diǎn)支撐法等。（5

9、）、藥物治療：、辯證施治a、肝腎虧虛型  腰腿酸痛，膝軟無力，勞累后更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色無 華，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，舌淡，脈沉細(xì)，治宜溫補(bǔ)腎陽，方用右歸丸或補(bǔ)腎壯筋湯加減。偏陰虛者面色潮紅，咽干喉噪，倦怠無力，心煩失眠，多夢(mèng)，舌紅少苦，脈細(xì)數(shù)，治宜滋補(bǔ)腎陰，方用四物湯合左歸丸。b、外邪侵襲型 偏寒濕者腰部冷痛、重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒加重，肢體發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉緊，治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)方用羌活勝濕湯或獨(dú)活寄生湯加減。偏濕熱者腰腿灼痛，腿軟無力，遇熱 或雨天加重，惡熱，口渴不欲飲，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)，治 宜清熱除濕，方用二妙散加減。c、氣滯血瘀型  腰腿刺痛，痛有定處，拒按，日輕夜重，腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌質(zhì)暗，脈弦緊。治宜行氣活血，化瘀通絡(luò)，方用血府逐瘀湯 加減。、中成藥  可給內(nèi)服腰痛寧，靜點(diǎn)紅花注射液成舒血寧注射液等活血化瘀類藥物。、外用藥  局部中藥熱敷，外用奇正用痛貼膏等。、西 藥  癥狀輕者可用芬必得、魯南貝特等；癥狀嚴(yán)重者，可采用脫水療法（20%） 甘露醇250毫升日一次靜點(diǎn)，連用三天后停藥）。（6）、